Historia Clínica – Técnicas de Elaboración

La Anamnesis: Componentes
1- Datos de Filiación o Identificación.
2- Motivo de Consulta.
3- Enfermedad Actual.
4- Antecedentes Personales.
5- Anamnesis Sistémica o Exámen Funcional

1- Datos de Filiación o Identificación

- N. de Historia Clínica.
- Nombre y Apellido.
- Fecha de Nacimiento.
- Lugar de Nacimiento – Lugar de Procedencia.
- Nacionalidad.
- Documento de Identificación (Cédula de Identidad o Pasaporte).
- Grupo Étnico.
- Edad.
- Sexo.
- Edo. Civil.
- Lugar de Residencia Actual (Ancianato, Cuartel, Cárcel).
- Ocupación.
- Informante – Familiar Responsable.
- Fecha y Hora de Ingreso.

Nombre y Apellido:
- Nombre completo: Todos los nombres propios y apellidos.
o Colocar primero los apellidos seguidos de coma (,) , todos los
nombres propios.
o Mujer casada: Nombre propio después del apellido de ella y el de
su esposo.
- Estrictamente meticuloso en escribirlos correctamente.
 SIEMPRE GUIARSE CON LO QUE DIGA LA HP CÉDULA
COLOCAR EL SEXO QUE ESTÉ EN LA CÉDULA
N. Historia Clínica:
- De gran ayuda en sujetos de nombres iguales.
- Siempre verificarlo antes de aplicar tratamientos.

Ej.: Ramírez Duque, Pedro José.

Cirugía de Reasignación (Va en
#Hist: 385976 C.I: V- 13.708.872 Antecedentes, el sujeto es libre de decir o
no si fue sometido a reasignación).
González, Rosa María López de

Gonzales, Rosa María López de (esposa de José Antonio Gonzales).

Sexo:
- El evidente.
- El que haya elegido el/la paciente. (Norma depende de cada país)

Importancia:

Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo

- Lupus Eritematoso Sistémico en mujeres.

- Gota en hombres.

Enfermedades dependientes del sexo

- Cáncer de próstata en hombres.

Etnia:
Existe incidencia racial en algunas enfermedades.

- Hemocromatosis: Prácticamente ausente en indios y chinos, la padece el

7,5% de los suecos.
- Intolerancia a la lactosa: Común en los europeos del norte.
- Hipertensión Arterial: Mayor incidencia entre negros.
- Anemia Falciforme: En negros.
- Eritroblastosis Fetal: En blancos.

Edad:
- Debemos consignar la edad real y la aparente.
- Siempre comparativa con la fecha de nacimiento.

Importancia: Existencia de patologías prevalentes en diferentes edades:

 - Cardiopatías Congénitas en niños.
- Hipertensión Arterial en adultos y Jóvenes
- Enfermedades de Transmisión Sexual en jóvenes y adultos jóvenes.

Estado Civil:
Soltero, casado, viudo, divorciado y unión libre.

- Interesa saber si es casado y tiene hijos.

- En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de
preocupaciones propias del matrimonio.
- La viudez puede estar asociada a síndromes depresivos (Estos se
encuentran asociados a Ca de mama).
- La soltería en mujeres propende trastornos neurológicos.

Lugar de Residencia:
Actual (anteriores) exacto.

Interesa por algunas razones o patologías ligadas a ciertas zonas.

Profesión u Ocupación:
Muestra: Estado social, esfuerzos físicos, traumatismos psicológicos, exposición a
sustancias o agentes nocivos.

- Enfermedades Profesionales: Algunas zoonosis en veterinarios.

- Patología Respiratoria (Silicosis): En obreros de construcción.
- El monóxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe
combustión incompleta.
- Profesiones de Riesgo: Policía.
- Desollinadores (Ollín-Siglo XVII) Ca. De Testículo
- Por otra parte, existen ambientes que exacerban o agravan una
enfermedad preexistente: Bibliotecas (Polvillo-Hongos) a los pacientes con
alergia respiratoria.

2- Motivo de Consulta
Razón que lleva al paciente a solicitar atención médica. Es el principal motivo que
induce a que el paciente vaya a la institución

- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no explicativa.

 - Anotar lo que refiere el paciente, entre menos palabras mejor.
- Máximo 3 motivos de consulta.

Se debe interrogar al paciente sobre la causa que o motivo por el cual acude, se
debe preguntar:

- Qué le ocurre?.
- Por qué viene?.
- Cuál es su molestia?.

Es el principal motivo que induce a que el paciente vaya a la institución.

Puede anotarse con las palabras del paciente o con términos médicos.

La respuesta debe ser registrada de la manera más escueta posible

1. Se anotan los datos recogidos tal como lo dijo el paciente, con sus palabras
usando comillas (“”) [Sería la Técnica Ideal]
2. Se anotan los datos con lenguaje técnico [Médico]
 AMBOS SON CORRECTOS

Preguntas Claves:
- En que puedo ayudarlo?
- Dígame cual es su problema.
- Que lo hizo venir al médico?
- Cuénteme su problema.
- Que le pasa?
- Que lo trajo al hospital?.

Principales Motivos de Consulta:

- Fiebre.
- Vomito y diarrea.
- Dolor de pecho.
- Dolor de garganta.
- Dolor en las articulaciones.
- Dolor de oído
- Mareo.
- Me puse amarillo.
- Deposiciones negras.

Otras Causas de Motivo de Consulta:

- Control general.
 - Control por enfermedad crónica.
- Examen positivo.
- Un síntoma de aparición reciente.

3- Enfermedad Actual
- Es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección donde
se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de
consultar.
- Señala los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha
presentado.
- Orden cronológico
- Precisar cualidades:
- Intensidad.
- Duración.
ALICIA DR.
- Factores atenuantes.
- Factores agravantes.
- Desencadenantes.
- Curso: Progresivo o episódico.
- Cómo ha evolucionado.

Enfermedad Actual Motivo de Consulta Descripción  Síntomas Secuencia

Relacionada Orden Cronológico Ocurrencia

Preguntas
- Tipo QDC
- Idealmente preguntas abiertas.
- Facilitadores mínimos.
- Si, aja, asentir.

Preguntas QDC

- Que (siente)
- Cuando (desde cuándo)
- Donde (en que parte)
- Como (como se modifica, horarios)
- Porque (por qué cree, que se lo provoca)
- Quién.

Anotarse fecha precisa

Motivo de consulta Percibe 1ra vez Evolución en el tiempo

Motivo de consulta Prácticamente Orientarse Relación Dx y estudio

Motivo de consulta: Nomenclaturas ALICIA DR

Dolor:

- Ubicación.
- Irradiación.
- Tipo.
- Intensidad.
- Evolución o Temporalidad.
- Aliviantes o Agravantes.
- Manifestaciones Asociadas.

Tos:

- Temporalidad.
- Tipo e Intensidad.
- Con o Sin Expectoración.
- Tipo de Expectoración.
- Manifestaciones asociadas.

Disnea:

- Respiratoria v/s Cardiaca.

- Temporalidad.
- Aguda o Crónica.
- Circunstancias en las que aparecen.
- Manifestaciones Asociadas.
- Ortopnea.
- Disnea Paroxística Nocturna.
- Trepopnea.
- Sibilancias.

4- Examen Funcional (últimos 6 meses)

Sinónimos:

- Otra Sintomatología.
- Exploración Funcional.

Es la recolección de los datos: síntomas que refiere presentar el paciente es los

diferentes sistemas.

- Forma cefalocaudal.
- Por sistemas.

Objetivo:

- Completar la enfermedad actual.

- Describe síntomas que no se describen en enfermedad actual.

Relaciona Motivo de Consulta Descubren Patologías Asociadas

Función Descubrir Problema Médico

Por otro lado Interrogando Ordenado Lista Problemas Manifestaciones

Paciente Enfermedad No conocida

Síntomas Generales:
- Pérdida de peso.
- Obesidad.
- Fiebre.
- Escalofríos.
- Astenia.
- Adinamia.
- Insomnio.
- Anorexia.
- Lasitud (Cansancio, debilidad, fatiga): Sensación de falta de energía física
localizada. Sistema motor.
- Aumento de peso: Acumulación de líquidos (edema), tejido adiposo
(obesidad).
- Sudoración nocturna.
5- Antecedentes
1- Personales: Indagación de la vida personal (anterior) del paciente y su
posible vinculación con el estado de salud presente.
2- Familiares: Indagación de todo lo que puedan presentar los ascendientes,
descendientes, colaterales y conyugue, en relación a la salud del paciente.

Tipos de Preguntas
- Empezar con preguntas abiertas de tipo general
- Facilitadores mínimos – preguntas abiertas.
- Continuar con preguntas tipo:
- QDC (Qué, donde, cuando)
- De opción múltiple o de menú.
- Preguntas directas.
- Tipo Si – No
- Evitar preguntas que guían
- Múltiples o complejas.

Síntomas y Tipos de Preguntas:

Queja Preg. Cuantitativa Preg. Cualitativa
Dolor de pecho Desde cuándo? Como siente el dolor?
Con que frecuencia? Donde se localiza?
Dolor de costado Desde cuándo? Muéstreme donde
Diarrea Cuantas veces al día ha Que quiere decir con?
evacuado? Como se veía?
Vómitos Cuantos? Como se veía?

- Deben revelar al sujeto como un todo, su personalidad, su constitución

mental.
- No basta anotar los trastornos físicos sin las diversas…???

Cómo Interrogarlos:
- Padece de alguna enfermedad no mencionada?
- Como ha sido su salud en el pasado?
- Cuénteme sobre las enfermedades serias que ha sufrido desde que era
niño
- Ahora quisiera preguntarle sobre todas las enfermedades y problemas
médicos que ha tenido en el pasado
- Como ha sido su salud?

Tratar de Conservar el Enfoque Sobre:

 1- Episodios distintos a la enfermedad actual.
2- Causas de incapacidad manifiesta o al menos cambios en el patrón de
salud habitual.
3- El nombre que el médico o el paciente le dieron a la enfermedad.
4- Tenga en cuenta:
- Transferir los datos importantes para el padecimiento actual a ese
apartado de la historia.
- Usar comillas todas las veces que sea necesario para indicar datos
que le han dado pero no confirmado.

Antecedentes Personales:
1- Enfermedades graves desde la infancia hasta la fecha.
2- Hospitalizaciones por estos problemas.
3- Intervenciones quirúrgicas.
4- Accidentes o heridas.
5- Embarazos, partos y complicaciones.
6- Inmunizaciones.
7- Alergias.
8- Medicamentos que toma actualmente.

Otra Forma de Clasificar los Antecedentes Personales:

1- Fisiológicos.
2- Caracteres embarazo o parto.
3- Alimentación en etapas de la vida.
4- Epidemiológicos.
5- Contactos con aguas Bilharzianas.
6- Contactos con TBC, Lepra.
7- Zonas del país donde ha vivido, tipo de vivienda, antecedentes de
picaduras.
8- Uso de calzado.
9- Profesión.

2da Forma de Clasificar los Antecedentes Personales:

1- Infectocontagiosas de la infancia.
2- Enfermedades venéreas.
3- Otras enfermedades frecuentes.
 4- Vacunaciones.
5- Traumatismos.
6- Quirúrgicos.
7- Maritales y ginecológicos.
8- Hábitos:
1- Alcohólicos, tabáquicos, cafeicos, drogas.

Antecedentes Familiares:
Es la parte de la historia clínica en la que se busca la presencia o ausencia de
enfermedades familiares que tengan importancia para el diagnostico de la
enfermedad actual o de algún otro tipo de padecimiento concomitante, o que
influya sobre la salud del paciente, o le pongan en riesgo de sufrir enfermedades
en el futuro.

- Padres, hermanos, hijos.

- Abuelos, primos, tíos, tías.

Cuáles son las Enfermedades o Condiciones Importantes:

1- Enfermedades francamente hereditarias.
2- Enfermedades familiares.
3- Rasgos familiares.
4- Enfermedades familiares que afectan al pasado y la vida presente.
5- Enfermedades presentes en el momento que sugieren exposición de los
miembros de la familia a agentes infecciosos o tóxicos.

Establecer para padre, madre, hermanos y colaterales la edad y edo. de salud. Si

alguno ha fallecido precisar edad y causa.

Como Evitar la Iatrogenia al Investigarlos: OJO FALTAN LOS DOS

PRIMEROS

- No pida más información que la estrictamente necesaria.

- Si el paciente muestra ansiedad dirija la atención hacia su ansiedad.

Perfil del Paciente

Parte de la entrevista en la cual intentamos conocer más al paciente como
persona.

Nos permite:
 - Enriquecer nuestra experiencia global como médico y nuestro
entendimiento del paciente.
- Es esencial para acercarse al paciente considerándolo como una unidad
biopsicosocial.
- Considerar la decisión terapéutica adecuada.

Es básico saber:

- Como contribuye el estilo de vida del paciente en su enfermedad.

- Cómo influirá en su recuperación.
- Cómo repercutirá la enfermedad en el estilo de vida

Preguntar;
- Me puede decir un poco de ud, su trabajo, su familia?
- Fuera de esto como le ha estado yendo? Casa, trabajo, matrimonio.

Qué Buscar:
1- Aspectos demográficos.
2- Ocupación.
3- Familia.
4- Estilo de vida.
5- Dieta.
6- Sist. de apoyo.
7- Impacto de la enfermedad.
8- Relaciones maritales y/o significativas.
9- Consumo de tóxicos: alcohol, tabaco, drogas ilícitas.

Hábitos Tóxicos:
Alcohol:

- Intoxicación, gastritis, polineuritis, trastornos mentales, enfermedad en la

descendencia.
- Inicio de consumo, tipo, frecuencia, cantidad y duración.

Café:

- Palpitaciones, taquicardia, disminución de la memoria (hoy en día

desmentido), gastritis.
- Inicio, tipo, tazas al día.

Tabaco:
 - Faringitis, bronquitis, EPOC, espasmo vascular, riesgo de cáncer.
- Fecha de inicio, tipo, número de cigarrillos o tabacos, carga tabáquica.

Drogas:

- Insistir en medicamentos potencialmente adictivos prescritos o no.

- Drogas no autorizadas: marihuana, crack, entre otras.
- Drogas de control: trihexilfenidilo, anfetaminas, metinidato.
- Antecedentes, tipo de consumo, precisar la razón de consumo y efectos de
la droga.

Historia Patobiográfica
Es el resultado de la multiplicidad de hechos y vivencias ocurridas en la vida del
paciente, desde la vida intrauterina, continuando con el nacimiento, infancia, niñez,
adolescencia, adultez, educación, trabajo.

Debe ser integrada a la enfermedad actual y dirigida a comprender al paciente en

todas sus facetas:

- Como enfermo.
- Como persona.
- Como individualidad.
- Es su proyección social.