Entrevista médico paciente

• Historia clínica
• Es una narración ordenada y
detallada de los
acontecimientos psicofísicos y
sociales pasados o presentes,
referidos por una persona.
• HCL es el resultado; anamnesis,
examen físico y de la elaboración
médica.
• R_ Diagnóstico.
HISTORIA CLÍNICA

Existe un punto de vista

médico, referido, hallazgos
Documento médico, semiológicos,
complementarios,
científico, legal, tratamiento.
económico y humano.  Ordenado
 Buena letra
 Comprensible
HISTORIA CLÍNICA

Legal: todos los datos

consignados son testimonio
Documento médico, de la enfermedad y
científico, legal, justificación de las medidas
diagnosticas y terapéuticas.
económico y humano. Buena practica clínica.
HISTORIA CLÍNICA

Económico; redito.
Humano: es el reflejo de la
Documento médico, relación m-p con el objetivo
de curar o aliviar.
científico, legal, Saludo, apretón de manos
económico y humano. que es el sello del contrato
consensual.
 Estructura
Anamnesis

Examen físico

Resumen semiológico

Consideraciones
diagnósticas

Evolución diaria Epicrisis

Anamnesis

Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características

de la enfermedad y de los antecedentes del paciente.
Realizada por el médico, actitud de atención.
Orden (olvidos, omisiones)
“recuerda algo – escuche con atención”
Tranquilo (interrupciones)
Interrogatorio indirecto (añosos) reinterrogar.
Se puede confeccionar un borrador y luego una historia definitiva. LO
QUE SE ESCRIBA EN LA HISTORIA DEBE TENER UNA FINALIDAD, es
decir ser útil para la comprensión de la enfermedad.
 Anamnesis

Redacción debe constar lenguaje médico, técnico. Es de buena práctica clínica no

emplear el lenguaje del paciente. EL LENGUAJE MÉDICO NO DEBE TRASLADARSE
AL DIÁLOGO CON EL PACIENTE.
Úlcera gástrica, EPOC, Insuficiencia cardiaca. (desconocer el término)

No se debe aceptar la causalidad de los fenómenos descritos por el enfermo. “yo

tengo mala digestión poque tuve hepatitis de niño” “ tengo los triglicéridos altos
porque tengo mareo” “sufro de la presión baja porque me da desmayos”
Anamnesis

IMPORTANTE DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Diagnóstico en mas 50% de los casos
• Sin la anamnesis ningún diagnóstico es posible
• Medicina moderna ha determinado que los interrogatorios sean breves e
incompletos.
• Carga las expectativas sobre la tecnología (exámenes
complementarios)
• Relación medico paciente mala
• Mas costos
• “MAS MEDICINA NO ES MEJOR MEDICINA”
 Anamnesis

• 1.1 Datos personales

• 1.2 Motivo de consulta o internación
• 1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4 Antecedentes personales
• 1.4.1 Fisiológicos
• 1.4.2 Patológicos
• 1.4.3 De medio
• 1.4.4 Hábitos
• 1.5 Antecedentes hereditarios y familiares
Anamnesis
• Datos de filiación del enfermo
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Revisión de sistemas
• Historia pasada
• Historia Familiar
• Historia social
Semiología de Guarderas

No existe un acuerdo general sobre la forma de dividir

la HCL, ni el orden.
Depende; escuelas, institución, individuales.
Recomendación Utilizar el orden más usado
Anamnesis
• Datos personales/ Datos de filiación
Identifican al enfermo: Conocimiento del enfermo desde
Nombre el punto de vista civil.
Edad Nombre y nacionalidad: origen
Estado civil
Nacionalidad étnico
Etnia/Raza Sexo y edad: patologías
Ocupación dependientes de estos factores.
Domicilio Domicilio: patología geográfica.
Persona responsable / referencia Ocupación: vinculadas con el
trabajo.
Anamnesis
• Datos personales / Datos de filiación
• Recoge información que puede tener un valor diagnóstico.

EDAD

Orientar la atención a enfermedades propias de la niñez,

joven, adulto, adulto mayor.
Varicela, parotiditis, hepatitis A, Ef. Mano pie boca
Lupus eritematoso sistémico, Anorexia, bulimia
Adultos artritis reumatoide, infarto
Demencia, tumores
Anamnesis
• Datos personales / Datos de filiación
• Recoge información que puede tener un valor diagnóstico.

SEXO

Masculino: Hiperplasia prostática, Diabetes mellitus tipo 2, infarto agudo de

miocardio, cirrosis hepática
Femenino: Hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes (LES, AR), infección de
vías urinarias
Anamnesis
• Datos personales / Datos de filiación
• Recoge información que puede tener un valor diagnóstico.

PROFESIÓN / OCUPACIÓN

Químicos: Arsenismo, saturnismo (trabajos industriales, madera, mineras)

Física: Insolación, hipoacusia, dolor articular, síndrome del túnel carpiano
Anamnesis
• Datos personales / Datos de filiación
• Recoge información que puede tener un valor diagnóstico.

LUGAR DE NACIMIENTO
RESIDENCIA
COSTA Y ORIENTE: Paludismo, Dengue, Chikungunya, mordedura de serpiente
ALTURAS propensos a enfermedades cardipulmonares, bocio.
Anamnesis
• Datos personales / Datos de filiación
• Recoge información que puede tener un valor diagnóstico.

ESTADO CIVIL

Soltero enfermedades de transmisión sexual, drogas, trastornos

psicosomáticos.
ANAMNESIS
QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR
Nombre Cómo se llama usted?
Cuál es su nombre?
Edad Cuántos años tiene?
Sexo “Identidad”
Cómo usted se identifica?
Raza
Estado civil Es usted casado, soltero, viudo, divorciado, unión libre?
Profesión / ocupación En qué se ocupa, en qué trabaja?
Lugar de nacimiento Dónde nació?
Residencias ocasionales En qué lugares ha vivido antes?
Residencia habitual En donde vive habitualmente?
Dirección Cuál es su dirección
Teléfono Cuál es su teléfono
Instrucción Hasta qué grado o hasta qué curso estudio?
Persona responsable/
referencia
Anamnesis

• 1.1 Datos personales

• 1.2 Motivo de consulta o internación
• 1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4 Antecedentes personales
• 1.4.1 Fisiológicos
• 1.4.2 Patológicos
• 1.4.3 De medio
• 1.4.4 Hábitos
• 1.5 Antecedentes hereditarios y familiares
Motivo de consulta
Es portada de la historia clínica, dar en pocas palabras una
orientación al aparato afectado y la evolución del padecimiento.

Es el momento en el que el paciente explica la razón que tuvo para

acudir al médico.
Dejar que se exprese libremente
no interrumpirle
El médico observa, atiende, toma nota.
Motivo de consulta o internación
No se debe escribir diagnósticos, SINTOMAS Y SIGNOS y cronología
“ Tos, fiebre, expectoración” (Proceso respiratorio agudo)
“Dolor y deformidad de articulaciones“ (enfermedad articular)
No esta bien “referido Dr. Para evaluación” (carece de valor médico)
CASOS ESPECIALES: Procedimiento diagnóstico (toma de biopsia,
cateterismo) o terapéutico (quimioterapia)
Lo que refiere el paciente no siempre coincide con el motivo de
internación (anorexia, astenia, urea 250 mg/dl, EF: hepatomegalia)
Motivo de consulta

Cuáles son sus molestias?

Qué molestia
tiene? Por qué vino al
hospital?
Motivo de consulta
• Generalmente se refieren a dolor.
• Vengo porque me duele la cabeza.
• Vengo porque me duele la boca del estómago y tengo vómito.
• Vengo porque me duele el pecho y se me pasa a la espalda, pero
también estoy encendido en calentura, sudo mucho y tengo tos.
• Vengo porque anoche tuve un terrible cólico, se me iba hasta la paleta
y el hombro, me dio escalofrío y vomité verde varias veces.
• Hoy en la mañana me doy cuenta que he amanecido con los ojos
amarillos y esto orinando como agua de canela.
Enfermedad actual y sus antecedentes
• Recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad
hasta este instante, criterio técnico y con la intervención directa del
médico.
• MC: dejamos que el paciente hablara todo lo que quisiera, ahora EA el
médico es el que dirige el interrogatorio.
• El conocimiento de la fisiopatología y semiología de todos los
síntomas y signos del motivo de consulta.
• Iniciar? Por el mas importante (médico, paciente)
Enfermedad actual y sus antecedentes
• Instituciones que no entregan los exámenes realizados, se puede
contactar con el objetivo de obtener la copia de la documentación
clínica del paciente.

• Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados

con la enfermedad actual, deben describirse al inicio de este
apartado. “Paciente con antecedentes de hipertensión arterial,
diabetes y dislipidemia, refiere que en el día de la fecha presentó
dolor retroesternal”
Enfermedad actual y sus antecedentes
 ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER
SÍNTOMA
Qué preguntar Cómo preguntar
Fecha aparente de comienzo Cuándo empezó? (dolor, vomito de sangre)
Fecha real de comienzo Nunca antes tuvo esta molestia?
Forma de comienzo Cómo empezó?
Causa aparente Cuál cree que fue la causa para que apareciera esta
molestia?
Síntomas acompañantes Y junto con ésta, qué otras molestias se presentaron?
Evolución Y en las horas (días) que siguieron, cambió la forma de ser
de la molestia?
Relación con los medicamentos Qué medicamentos ha tomado para aliviarse?
Estado actual En este momento, cómo se siente?
Anamnesis

• 1.1 Datos personales

• 1.2 Motivo de consulta o internación
• 1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4 Antecedentes personales
• 1.4.1 Fisiológicos
• 1.4.2 Patológicos
• 1.4.3 De medio
• 1.4.4 Hábitos
• 1.5 Antecedentes hereditarios y familiares
Antecedentes personales
• Fisiológicos • MUJERES
• ASPECTOS DE NACIMIENTO • Menarca
• Parto normal o patológico • Ritmo menstrual
• Peso al nacer • Fecha de ultima menstruación
• Inicio vida sexual
• CRECIMIENTO Y MADURACION • Embarazos
• Tipo de lactancia
• Partos
• Lenguaje
• Lactancia
• Marcha y dentición
Antecedentes personales
• Patológicos • Anamnesis cuidadosa y repetida.
• Preguntar consultas medicas,
• Enfermedades de la infancia internación.
• Enfermedades médicas • Establecer un orden
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes quirúrgicos y
traumáticos.

“Todo tiempo pasado fue mejor”

Antecedentes personales patológicos
De la infancia
• Sarampión
• Bronquiectasias
• Parotiditis Inmunizaciones
• Pancreatitis
• Problemas de fertilidad
• Rubeola
• Malformaciones graves en el feto
• Bronquitis espasmódicas, asma se presentan en la
infancia.
Enfermedades médicas
Consultas medicas a lo largo de la vida, diagnósticos, tratamiento.
EVITAR OMISIONES; SÍNTOMAS O DIAGNÓSTICOS

• Respiratorio: Tos, expectoración,

hemoptisis, asma, neumonía,
pleuresía, bronquitis, tuberculosis.

• Cardiovascular: Hipertensión
arterial, dolor precordial, infarto
de miocardio, palpitaciones,
disnea, edema, arritmias, soplos,
claudicación intermitente, enf. De
Chagas, fiebre reumática.
Enfermedades médicas

• Gastrointestinal: náuseas,
vómitos, dolor epigástrico,
diarrea, constipación, anorexia,
ictericia, cólico vesicular,
enterorragia, melena, úlcera
gastroduodenal, hepatitis.

• Nefrourológico: cólico renal,

disuria, hematuria, dolor lumbar,
infección urinaria, enfermedades
de transmisión sexual.
Enfermedades médicas
• Endocrino – metabólico:
obesidad, diabetes,
hiperuricemia, gota, afecciones
tiroideas, hormonoterapia,
corticoterapia.

• Inmunohematológico: anemia,
problemas de la coagulación,
mononucleosis, SIDA.
Enfermedades médicas
• Nervioso: cefalea, vértigo,
mareo, convulsiones,
alteraciones motoras, depresión,
meningitis.

• Ginecológicos: alteraciones del

ciclo, amenorrea, menopausia,
partos, abortos, anticonceptivos.
Antecedentes alérgicos

• Alergias, intolerancias a
fármacos.
• Resaltar en la carátula de la HCL

• Alergias alimentarias, cutánea.

• Tratamientos de
desensibilización.
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Tiene alguna cirugía? Le han operado de algo? Ha

tenido alguna fractura, accidente ?

• Preguntar las fechas.

• Tipo de cirugía, institución, tratante
• Motivo de cirugía
• Traumatismos, fracturas y pérdidas
de conciencia.
Antecedentes personales
De medio o sociales

Antecedentes vinculados con el

medio ambiente, familiar, laboral,
social y cultural.
Orientar a patologías geográficas y
relacionadas con el trabajo, nivel
educación, entorno familiar,
habitacional y medios de vida
De medio / Sociales

Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia

• Parasitosis en regiones con infraestructura pobre, sin servicios sanitarios.

Casa - habitación

• Tipo hábitat del enfermo, servicios sanitarios, calidad de agua. Relacionar con enf.
O interferir en terapéuticas. Contacto con animales y la exposición a tóxicos.

Escolaridad

• Explicar la enfermedad, instrucciones para el tratamiento.

De medio / Sociales
Ocupación

• Lugar, el horario.
• Enfermedades vinculadas con el trabajo
• Saturnismo ( fabrican baterías eléctricas)
• Neumoconiosis (mineros, picapedreros)
• Brucelosis (matarifes)
• Dolores (bordadoras, uso de computador, ect)

Núcleo familiar

• Edad de casamiento, el nacimiento de los hijos, número y edad.

• Características psicológicas, relación con la familia, origen de la enfermedad.
• Es diferente un enfermo que vive solo a el rodeado por su familia y sus afectos. Cónyuge enfermo
sin hijos o parientes.
Antecedentes personales
Hábitos

• Las costumbres de un individuo proporcionan información valiosa

acerca de su personalidad, riesgo de enfermar.
Hábitos
• Alimentación
• Intolerancias alimentarias
• Apetito
• Catarsis intestinal
• Diuresis
• Sueño
• Bebidas alcohólicas
• Infusiones
• Tabaco
• Drogas
• Medicamentos
• Hábitos sexuales
• Actividad física
 Hábitos
• Alimentación
• Tipo, calidad, cantidad y horario.
• Determinar carencias o excesos capaces de producir
enfermedad o coadyuvar.
• Alimentación es variada; mixta.
• Intolerancias alimentarias.
• Orienta a enfermedades sobre todo del aparato digestivo.
• Úlcera péptica, alimentos azucarados, condimentados no son
bien tolerados.
• Gastritis, café, alcohol. Dispepsia, pirosis, epigastralgia.
• Patología vesicular. Huevo, crema, chocolate, grasas.
• Inflamación intestinal no toleran alimentos con fibra, azúcares
simples.
 Hábitos
• Apetito
• Neoplasias, infecciones, enf. Febriles evolucionan con
disminución del apetito. (INAPETENCIA, HIPOREXIA) o
ANOREXIA franca que puede acompañarse de
adelgazamiento.
• Hiperorexia es típico de la Diabetes mellitus y del
hipertiroidismo. No se correlaciona con aumento
correlativo de peso.

• APETITO: Deseo de ingerir alimentos con una connotación

placentera.
• HAMBRE: Sensación desagradable, necesidad imperiosa
de comer, acompañar con dolor epigástrico.
Hábitos
• Catarsis intestinal
• Deposición:
• 1 a 2 veces día
• 2 veces semana
• Estreñimiento, diarrea.
• Preguntar, modificaciones en el ritmo o en los horarios
de las deposiciones. (carcinoma de colon)
• Cambios en el color.
• Sangre roja ENTERORRAGIA, moco, parásitos.
• Ausencia de color (ACOLIA)
• Negra como petróleo MELENA.
 Hábitos
• Diuresis
• 1,5 litros día
• Mayor de 3000 ml POLIURIA (DM,D insípida)
• Menor de 500 ml OLIGURIA (Deshidratación, febril, IR, IC)
• Ausencia de emisión de orina ANURIA (IR aguda o crónica)
• POLAQUIURIA: Aumento de la frecuencia de la micciones. Resulta de irritación o infección de vías
urinarias.
• NICTURIA: Aumento de las micciones durante la noche.
• DISURIA: dolor durante la emisión de orina. Infección urinaria baja.
• HEMATURIA: Presencia de sangre en la orina
• COLURIA: Presencia de bilis en la orina.
• INCONTINENCIA: Incapacidad para retener voluntariamente la orina.
• Cambios en el hábito, modificaciones en la frecuencia, el color, el olor, espuma,
turbiedades.
 Sueño
• Sueño nocturno de 8 horas, variaciones con la edad y trabajo.
• Lactantes 20 horas día
• Ancianos 4 a 5 horas
• SOMNOLENCIA (signo de trastornos neurológicos o metabólicos)
• HIPERSOMNIA: Dormir más de lo habitual (diabetes, hipotiroidismo, uremia,
sedantes)
• INSOMNIO: falta de sueño
• DE CONCILIACIÓN Cuesta tomar el sueño (preocupación)
• DE TERMINACIÓN Despierta temprano, no puede retomar el sueño (depresión)
Bebidas alcohólicas
Alcohol proporciona 7 calorías por gramo
Potencial tóxico neurológico y digestivo. FERMENTADAS
Es habitual la negación. -Cerveza 4 – 6% (4 a 6 g/100ml)
-Vino 12,5 % (12,5g/ 100 ml/)
DESTILADAS
ABSTEMIO: No ingiere bebidas alcohólicas -Bebidas blancas: coñac, whisky,
vodka, aguardiente. 40 a 50 %
DEPENDENCIA A ALCOHOL (enfermedad social) y médica;
ABSÍNTICAS
afectación SNC, periférico, hepatopatías tóxicas y gastritis, - Contienen aceites esenciales
desnutrición. aromatizantes.
- 20 a 30g/ 100 ml y contienen
azúcar.
SEGÚN LA OMS un consumo perjudicial.
- Hombre > 40 a 60 g
- Mujer > 20 a 40 g
Hábitos
- Infusiones
Té, café (gastritis, taquicardia, insomnio) , mate (no tolerado por ulcerosos, si
tiene azúcar una importante sobrecarga calórica).

- Tabaco
Factor de riesgo cardiovascular
Génesis de diversas neoplasias malignas (Ca. Pulmón 17 veces más), cigarrillo
de pipa hay cáncer de boca. Riesgo cardiovascular.
Desde cuándo fuma, abandono.
Cantidad (cigarrillos/día) o como paquetes año ( N cigarrillos/día x años
fumador/20) estimar el riesgo de EPOC y Ca. Pulmón.
Hábitos
- Drogas
Todas las drogas tienen una capacidad adictógena
.Marihuana, cocaína, la morfina, heroína.
Afectar la personalidad y una serie de trastornos orgánicos graves.
Se oculta o se niega.
Drogas IV: SIDA, Hepatitis B.
Hábitos
- Medicamentos
Hábito de medicamentos: grupos que mayormente utilizan:
analgésicos, tranquilizantes y laxantes.
Analgésicos (hemorragia digestiva alta)
Tranquilizantes (adicción y cambios de personalidad)
Laxantes (Alteraciones intestinales funcionales y orgánicas)
Polifarmacia.
Hábitos
- Hábitos sexuales
Número de parejas
Actividad homosexual
Métodos anticonceptivos
Antecedentes de transmisión sexual
Alteraciones relacionadas con la práctica sexual (dolor, impotencia, eyaculación
precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo)

- Actividad física
Preguntar sobre cantidad y calidad
IDENTIDAD DE GÉNERO
• Identidad de género: es la percepción subjetiva que un individuo tiene sobre sí
mismo en cuanto a su propio género, que podría o no coincidir con sus
características sexuales. Puede considerarse el sexo psicológico.
• Derecho a la identidad de género y orientación sexual.
• La anamnesis de los hábitos sexuales debe realizarse con absoluto respeto por la
identidad de género y buscando la mayor empatía posible. Las preguntas deben ser
bien elaboradas ( tiene pareja, de qué sexo es su pareja, tiene mas de un compañero
sexual, tiene relaciones sexuales protegidas, con qué método)
• Tratar por el nombre, ambiente privado, extremo cuidado en el lenguaje verbal y
corporal.
• No insistir si el paciente no desea responder y dejar estos temas para otra ocasión o
más adelante en la consulta.
 CARACTERÍSITCAS QUE DEFINEN EL
GÉNERO
SEXO BIOLÓGICO Hace referencia a los aspectos biológicos y físicos objetivamente
mensurables (cromosomas, pene, vagina, ect)
IDENTIDAD DE GÉNERO La vivencia de género tal como cada persona lo siente. Puede
corresponderse o no con el sexo con el que nació.
EXPRESIÓN DE GÉNERO Se vincula a cómo se muestra el género al mundo, a través de la vestimenta,
el nombre, etc.
ORIENTACIÓN SEXUAL Es la atracción física, sexual, emocional y sentimental que se siente por una
persona.
Antecedentes hereditarios y familiares
• Enfermedades transmisión genética
• Metabólicas
• Neoplásicas
• Cardiovasculares
• Causa de fallecimiento y edad de padres y hermanos.
• Investigar la línea directa para enfermedades como diabetes,
obesidad, gota, tuberculosis, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad
coronaria, hipertensión arterial, alergias, enfermedades del colágeno.
 Estructura
Anamnesis

Examen físico

Resumen semiológico

Consideraciones
diagnósticas

Evolución diaria Epicrisis