Historia Clínica

El hombre es constructor de su propia historia dentro

de la Gran Historia
El hombre construye su propia historia, muy distinta
de la historia del otro. Del mismo modo la
Historia clínica:
Es la Historia de un paciente, de una persona, de
un prójimo, de un ser doliente
Clínica: Kliné: en cama.
 Persona enferma:
 Los pacientes están enfermos cuando, debido a un deterioro
funcional, no pueden perseguir sus metas y objetivos.
 Su enfermedad abarca más que unos síntomas y un diagnóstico
 Es la amalgama de todas las características tanto de la enfermedad
como afección, que es lo que ve el médico, como de la enfermedad
como padecimiento, que es lo que experimenta el paciente.
 Por ejemplo, el cáncer de mama no es simplemente el característico
bulto y la patología del tejido mamario.
 El cáncer de mama es todo el espectro, para la persona que lo padece,
de todos los aspectos físicos, psicológicos, sociales y personales que se
han asociado al tejido mamario anormal o han sido iniciados por el
mismo, tratamiento inclusive: la cirugía y sus efectos, la radiación, la
quimioterapia, la desfiguración (si ocurre), el miedo, la vergüenza, la
ira, los conflictos emocionales conocidos o desconocidos. Todo esto es
lo que es el cáncer de mama para esa mujer (o ese hombre).
 La enfermedad como dolencia: son
los síntomas
 Todos los síntomas son consecuencia de alteraciones de la funcionalidad.
 Las personas pueden presentar síntomas leves, o síntomas muy molestos pero
durante periodos relativamente cortos, como una nariz que sangra, dolor en la
garganta, estornudos o tos, en cuyo caso no suelen considerarse enfermas
 En ocasiones, el peso de los síntomas puede ser considerable: –dolores,
dificultades en la vida cotidiana debido al anquilosamiento de las articulaciones,
dificultades para caminar, falta de aliento, molestias abdominales, trastornos
intestinales y otras molestias similares– pero nos acostumbramos a estas cosas,
cambiamos nuestros comportamientos cotidianos, elaboramos racionalizaciones
y excusas para los síntomas y no nos consideramos enfermos
 Hay personas que son capaces de cualquier cosa antes que reconocer que tienen
algún problema o que deberían ir al médico.
 Hay incluso personas extraordinarias que, a pesar de padecer enfermedades muy
graves o que implican un riesgo de muerte, y de sufrir síntomas de peso, viven sus
vidas adaptadas a su dolencia y sin considerarse enfermas.
 Hacen lo que les parece importante y viven sus vidas como si no estuvieran
enfermas.
 Estado de padecimiento
 El impacto de un estado de padecimiento en la
persona es generalizado
 Hacia la desesperanza, el dolor, la dolencia
 Lo que le ocurre al paciente se compone del
fenómeno completo –las cosas personales,
emocionales, sociales, físicas, espirituales– que
le suceden a la persona enferma
 Esta es la experiencia personal que a menudo
queda oculta por el enfoque del médico
 La persona enferma
 El miedo y la incertidumbre:
 La persona que padece una enfermedad pierde la
sensación de indestructibilidad, se centra en los
miedos, las amenazas, los peligros, los riesgos y la
fragilidad. se vuelve impotente y pierde el control;
lo que a menudo constituye el aspecto más
aterrador de la dolencia
 Todo lo que forma parte del mundo de enfermedad
del paciente se convierte en el centro de atención
 El sufrimiento es un estado vital especial y una
forma extraordinaria de angustia
Relación médico paciente
según Pedro Laín Entralgo

El FUNDAMENTO de la relación consiste en un

encuentro entre dos personas,
 una de ellas, necesita ser ayudado y recuperar la
salud.
 El otro, el medico, está capacitado para brindar esta
ayuda.
Esta relación está fundada genéricamente
en lo que él llama el “binomio menester-amor”,
Se da en un espacio y en un tiempo
Relación Medico-Paciente
según Pedro Laín Entralgo

-El FUNDAMENTO DE LA RELACION:

-MOMENTOS DE LA RELACION: Los momentos que
describe Pedro Laín Entralgo, no deben concebirse como una
secuencia temporal, sino como un despliegue de diversos
aspectos que a veces son simultáneos y otras sucesivos.

 Momento COGNOSCITIVO
 Momento del DIAGNÓSTICO
 Momento OPERATIVO (terapéutico)
 Momento AFECTIVO
 Momento ÉTICO RELIGIOSO- (Bioético)
Momentos de la relación
médico paciente
 Momento Cognoscitivo:
Cuando médico y paciente se conocen, surge el
encuentro y la interacción entre dos personas
entre las que se establece una muy particular
forma de relacionarse, sin olvidar además la
cultura en la que ambas están inmersas.
(cada uno con sus concepciones de salud-
enfermedad, con sus emociones, etc.)
 Momentos de la relación
médico paciente
Momento del Diagnóstico:
el diagnóstico médico surge del encuentro y la
interacción entre dos Personas.
 No es, por lo tanto, un acto individual del
médico.
 Es una interacción en la cual participan el
enfermo con sus concepciones y emociones y el
médico con las suyas, siendo la resultante, el
diagnóstico médico.
Momentos de la relación
médico paciente

 - Momento Operativo (terapéutico):

La acción Terapéutica no consiste solo en prescribir
un TRATAMIENTO
Corresponde a todo el accionar del médico
desde la escucha empática hasta el saludo
final.

 No puede haber tratamiento sin un

diagnóstico
Momentos de la relación médico paciente

Momento Afectivo: este autor plantea tipos

de relación afectiva:
• La amistad médica: además de lo anterior
hay confianza y confidencias personales por parte
del paciente y por parte del médico está el deseo de
hacer el bien. Acá la relación es técnica y afectiva.
• La transferencia-
contratransferencia: son conceptos
desarrollados por el psicoanálisis que tienen en cuenta
aspectos inconscientes de la relación.
Momentos de Relación Médico-
Paciente
-Momento Ético Religioso:
 Para el autor lo ético y religioso (la espiritualidad) es
inherente al hombre y más aún durante la
enfermedad. Es singular y diferente para cada
persona.
 A partir de 1970 se lo llama MOMENTO BIO-ETICO
 Principios de la ética profesional: Beneficencia, No
Maleficencia, Autonomía y Justicia.
 Reglas de la ética profesional: Las reglas sustantivas
más relevantes son: veracidad, privacidad,
confidencialidad y fidelidad.
–Albert Einstein–
 EN MATERIA DE ASUNTOS HUMANOS
ACTUAR CON INTELIGENCIA SOLO ES
POSIBLE SI SE LOGRAN COMPRENDER
 LAS IDEAS,
 LOS MOTIVOS,
 LOS PENSAMIENTOS DEL OPONENTE
 DE MANERA TAN PROFUNDA
 QUE SEA POSIBLE VER EL MUNDO A
TRAVÉS DE SUS OJOS.
Historia clínica

 Una buena historia clínica es el secreto para

adentrarnos en el mundo del paciente y
extraer una información vital en su propio
beneficio.
 Con frecuencia la diferencia entre un buen o
mal diagnóstico (¿Buen o mal médico?) es la
calidad de la historia clínica y por supuesto el
arte de tomarla.
Historia Clínica
 Es una Narración escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(actuales y anteriores, personales y familiares).
Obtenidos por interrogatorio directo (a la persona enferma),
indirecto (a los familiares), examen
físico, exámenes complementarios y evolución.
 Es un Documento médico legal que contiene
todos los datos psico-bio-patológicos de un paciente
 Tiene Valor legal, es decir está sujeta a los
mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su
contenido, normas de registro y protección
Historia Clínica
 Anamnesis : es la información (datos subjetivos:
antecedentes familiares y personales, signos y síntomas del
problema de salud, experiencias, recuerdos) proporcionada por
el propio paciente al profesional sanitario durante una
entrevista clínica, para analizar su situación clínica y conformar
la historia clínica
 Presente: -Datos de filiación
-Motivo de Consulta

 Pasado: -Antecedentes de la enfermedad

-Antecedentes personales
-Antecedentes Heredo-familiares
Historia Clínica
• Examen físico: Observación
Palpación
Percusión
Auscultación
• Exámenes complementarios
• Diagnóstico : - Sindromático
• - Presuntivo
-Diferencial
-Definitivo
• Plan terapéutico: tratamiento
• Pronóstico
• Evolución
• Epicrisis
Anamnesis

Es el interrogatorio.
Arte que aprende y desarrolla el médico para
averiguar y conocer a través del relato oral o
gestos (ej. dolor, llanto) datos fundamentales
para el diagnóstico de la enfermedad actual
Es el Primer paso de la historia clínica, el más
difícil
Anamnesis
– Datos personales. Datos de filiación.
• Apellido y nombres
– Etnia. Cuenca del Mediterráneo. Anemia del Mediterráneo
• Edad
• Fecha de nacimiento
– A veces no coincide la edad aparente con la edad real
– Hay enfermedades que alteran la edad aparente

• Nacionalidad
• Domicilio
• Ocupación
– Enfermedades ocupacionales
• Estado civil
– Una persona que tiene una pareja estable y familia es un indicador de salud
• Grado de Instrucción
– No es lo mismo atender a una persona analfabeta o a una persona que puede leer las
indicaciones
• Documento
• Teléfono
• Obra social
Anamnesis

 Motivo de consulta
 Es lo que lleva al paciente a concurrir al médico
 El motivo de consulta más habitual es el dolor, (el
malestar subjetivo)
• Enfermedad Actual: hace referencia al último
período en el que comenzó su malestar.
Anamnesis: Antecedentes
– Antecedentes de la enfermedad actual
• ¿Cuánto hace que le sucede esto por lo que consulta?
• ¿Previamente ha presentado síntomas relacionados?

– Antecedentes personales
Historia personal desde que era niño: parto, desarrollo psicomotor, escolaridad, etc.
Hábitos fisiológicos: alimentación, sueño, diuresis, etc.
Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas
Antecedentes patológicos:
Enfermedades de la infancia
Antecedentes traumáticos
Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes Alérgicos, otros.

– Antecedentes heredo familiares:

– Padres, abuelos, hermanos:
– Investigar si hay enfermedades hereditarias
Historia Clínica
Examen físico
Herramientas:
Inspección u Observación
– Facies
– Marcha, pasos lentos
– Modo de presentarse, inclinado hacia adelante

Acromegalia Hipertiroidismo Parkinson

Examen físico
Herramientas
Palpación
 Palpar el hígado
 Palpar el abdomen
 Revisar la rodilla
Percusión
Auscultación
 Precisa uso de estetoscopio
Examen Físico
• Impresión General
• Signos vitales
• Exploración general
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen-Pelvis-genitales
Miembros superiores e inferiores
Criterios:
Subjetivos: Objetivos:
“síntomas” “signos”
 Es aquel malestar que el Es aquello que observa el
paciente siente y médico.
manifiesta. Ej.: edema, enrojecimiento en
 Ej. : dolor, mareo, alguna zona del cuerpo,
decaimiento, Palidez,
 Nauseas, somnolencia, Una alteración morfológica:
 Astenia, cefalea “malformación”
Una lesión en la piel : manchas,
ampollas, etc.
Síntomas + Signos

Síndrome
Impresión diagnóstica

 Es una hipótesis y como tal da una respuesta

tentativa al cuadro que presenta el paciente.
 Es susceptible de ser comprobada o
modificada según el resultado del resto de
evaluaciones clínicas, de laboratorio,
imágenes, etc.
Diagnóstico diferencial

• Establece semejanzas y diferencias del proceso

que padece el paciente con otros cuadros que
comparten algunas características con el que
presenta el paciente.
• Ej.: Ante el Dolor en cara anterior del tórax
izquierdo:
• Infarto de miocardio
• Esofagitis por reflujo
• Inflamación de cartílagos costales
• Pánico
Exámenes complementarios

• Complementan al diagnóstico
• Han llegado a un alto grado de sofisticación
tecnológica
• Laboratorio
• Radiografía
• Ecografía
• TAC
• RMN
Diagnóstico definitivo
Ejemplos
 Neumonía
 Apendicitis aguda catarral
 Amigdalitis estreptocóccica
 Infarto agudo de miocardio
Tratamiento
No farmacológico Farmacológico
 Pronóstico:

 Es la probabilidad de evolución que tendrá la

enfermedad (de que ocurran determinadas situaciones
en el transcurso del tiempo)
 Es decir, sobre sus alternativas, duración, probable
terminación y consecuencias.
 Secuelas
 Restitutio ad integrum
Evolución:
 Cómo evoluciona la enfermedad con el tratamiento
instaurado.
 Efectos terapéuticos,
 Efectos adversos.
 Cómo es el curso de la enfermedad a lo largo del
tiempo.
Epicrisis

 Síntesis de todo lo que ese paciente ha

presentado durante el tiempo de atención.
 Termina con el alta o la muerte del paciente.
Una buena historia clínica
pone a prueba varias de las habilidades :
La capacidad de observación de todo aquello que se dice pero también con
frecuencia de lo que no se dice (tono, gestos etc.)
La capacidad de obtener ordenadamente la información dando al mismo
tiempo la suficiente libertad para que el paciente se exprese y nos cuente su
historia.
La capacidad de describir apropiadamente los síntomas que refiere el paciente
para ponerlos en contexto de la historia y lograr separar aquellos puntos que
realmente importan de los que generan ruido o confusión y no aportan a la
historia
La capacidad de interpretar los síntomas y los hallazgos de la exploración para
definir los posibles diagnósticos y prescribir o solicitar los estudios
complementarios adecuados.
La capacidad de analizar críticamente la historia para tomar las conductas
adecuadas y poderlas sustentar.
La capacidad de poder explicar adecuadamente al paciente los hallazgos, lo que
creemos , lo que pensamos hacer y discutir en conjunto la mejor conducta.
Con frecuencia considerando al paciente como un todo que incluye el haber
Todas estas acciones
tomadas en conjunto hacen
parte de lo que
denominamos
Acto Médico
Muchas Gracias