CARRERA: NUTRICIÓN

FISIOPATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
(Anamnesis)

DRA. BEATRIZ PIETRASANTA

Aprender a adquirir información acerca
de los individuos, sanos o enfermos,
que solicitan atención en salud.
 HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis y Exploración Física :Núcleo central

del Diagnóstico y Tratamiento.

Acumulo información.
Valoración subsiguiente analiza e integra esta
información.

MODO SISTEMÁTICO
(no rígido).
HISTORIA CLÍNICA

Mucha atención
a lo que es Base teórica
Evidente. (2)
Buen profesional
Anamnesis Sensibilidad
Meticulosidad. (recuerdo)
los indicios
a
(2)
Indirectos. (2)
CARACTERÍSTICAS
• ÚNICA Y ACTUALIZADA
• INTEGRADA
• ACUMULATIVAY COMPLETA
• RIGUROSA
• DETALLISTA
• LEGIBLE
• RECUPERABLE , ACCESIBLE
 FUNCIONES
• Asistencial: Atención continuada por
PROFESIONALES distintos.
• Docencia e investigación
• Epidemiología
• Evaluación de calidad de atención
• Planificación y gestión sanitaria
• Legales
 IMPORTANTE
• CONSERVACIÓN Y CUSTODIA:
CENTROS ASISTENCIALES
• SÓLO SE ENTREGA CON ORDEN
JUDICIAL
• CONFIDENCIALIDAD
• ACCESIBILIDAD
• SOPORTE EN PAPEL (FORMULARIOS)
E INFORMATIZADA
 ANAMNESIS

Estructura en APS

Datos de Identificación

Motivo de Consulta

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

Antecedentes (Anamnesis Remota)

 Datos de Identificación
NOMBRE
OCUPACIÓN
EDAD De los padres

SEXO Quién lo cuida

RAZA FECHA Y HORA

LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN

PROCEDENCIA TELÉFONO E E-MAIL

 NO OLVIDAR…
• Nº DE EXPEDIENTE

• FECHA Y HORA
DE ELABORACIÓN
DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 Datos de Identificación

Siempre registrar quien trajo al paciente y

quién aporta los datos de la historia clínica
 PERFIL DEL PACIENTE

• Descríbalo:
Edad (RN, lactante menor, mayor, preescolar,
escolar, preadolescente, adolescente), edad que
aparenta, complexión (robusto, delgado, alto, bajo),
conciente, orientado, como ingresa al consultorio,
acompañado, higiene, nivel socio-económico, facies,
tipo (directo e indirecto) y confiabilidad del
interrogatorio, si es cooperador .
 TABLAS Y CURVAS
☻PESO/TALLA
☻PESO/EDAD
☻EDAD/PERÍMETRO
cefálico
☻ MADURACIÓN
☻ESCOLARIDAD Y
aprendizaje
 Motivo de Consulta

Breve descripción de la razón por la que

busca de asistencia sanitaria.
Duración del problema.

El motivo puede no ser un problema

(controles).
 CÓMO LO
DESCRIBE Y
SIENTE…

- ¿Qué
le pasa ?
-¿Dolor -
de cabez
-¿Desde a? -
cuándo?
-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual
(Anamnesis Próxima)
Interrogar detalles actuales y circunscribir problema
(motivo de consulta).

Expresión libre.

Anotar datos negativos

Medicamentos que recibe, vitaminas, etc.

Enfermedades crónicas: Hta, Diabetes, Celiaquismo
 Tie
a ne
có b do dol
li
no co mi or
se , pe nal
de ac ro
vó om qu
e
dia mito pañ
rre s n a
a i
Tipo, localización,
intensidad, irradiación,
frecuencia y síntomas
acompañantes.

Datos negativos que contribuyen al diagnóstico

 Enfermedad Actual
(Anamnesis Próxima)
REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)

F Factores precipitantes

C Calidad

I Irradiación

S Severidad

T Factores temporales
I
L
D
F
F

-¿Desde Cuán
do le duele la
cabeza?
-¿Le duele tod
a?
-¿todo el día o
en algún
momento?
-¿Cómo es?...
¿tipo
palpitación?-
¿náueas? ¿vó
mitos?-
-algo lo empeo
ra o lo alivia?
-¿En alguna é
poca en
especial?-
-Lo tolera o es
muy
intenso?-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Antecedentes
(Anamnesis Remota)

Mórbidos (médicos y quirúrgicos)

Enfermedades infantiles, fliares

Ginecoobstétricos (en niñas)

Familiares
Embarazo , parto del niño

Hábitos Sociales y personales

Medicamentos Inmunizaciones

Alergias Revisión por Sistemas

Ha padecido esto antes?
O alguien de la familia?
Fue operado?
Antecedentes Ginecoobstétricos
(en niñas)

Edad de Menarca , mamas

Fecha Última menstruación

Gestaciones (G), Abortos (A), Partos (P), número de de Hijos

Primeras relaciones sexuales,,uso de Anticoncepción

 Hábitos

Tabaco: Preguntar si fuma, desde cuándo, qué fuma, con qué frecuencia
dónde.

Alcohol: desde cuando, qué bebe, con qué frecuencia,Dónde, si lo hace

acompañado.

Adicción a drogas: desde cuando, que droga consume, con qué

Frecuencia y dónde.

Hábitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo, consumo de café.

Consumo de sal.
Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados

Fármacos Recientes Dosis

Actuales

Preguntar también por preparados caseros

o remedios comprados sin receta.
 Antecedentes de Alergias

Medicamentosas

Alergias Ambientales (alergenos)

Alimentarias
 Sociales y personales
Infancia Lugar de residencia, Educación, Divorcio parental, etc,.

Hogar Propio, material, tamaño, servicios básicos, radio, TV

Ambiente Barrio, industrias cercanas, árboles, carretera cercana.

Ocupación A qué se dedican los padres, cuántas horas, a qué hora

Ingresos Cuánto gana, cuánto gana la pareja, cuantas cargas, etc,. .

Viajes A dónde, cuándo, si recibió vacunas previas

Religión A qué religión pertenece, ¿es practicante?

Hábitos higiénicos, alimentarios

Relaciones familiares e interpersonales: Causas de muerte en la flia.
Antecedentes Familiares

tiene la
e
pa rient edad?
ún m
¿Alg a enfer
mism á, algú
n
s u mam
,
apá mano?
u p
¿S her
 Inmunizaciones

¿Qué vacunas recibió en la niñez? ¿Las vacunas del Programa Ampliado de

Inmunizaciones? ¿Qué vacunas incluía entonces el PAI?

¿Recibió alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? ¿contra Rotavirus?

¿Contra Neumococo? ¿Contra varicela?, etc.

Indagar si con motivo de un viaje recibió alguna inmunización

Preguntar si por motivos de trabajo recibió alguna inmunización

Revisión por Sistemas

Imagen obtenida de Upload.wikimedia.org

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

 Revisión por Sistemas
Síntomas generales Escalofrío, fiebre, fatiga, sueño, insomnio, decaimiento

Dieta Qué comió, cuánto comió, si le cayó mal, etc,.

Piel, pelo y uñas Lesiones de la piel, sangramiento, urticaria, prurito, sarpullido

Aparato locomotor Cómo deambula, dolor articular, limitación al movimiento

Oidos: pérdida de audición,dolor, nariz. Fauces

Aparato endocrino

Tórax Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torácico, corazón

 Revisión por Sistemas
Nódulos, ganglios y sangre Aumento de volúmen petequias,
equimosis

Tracto gastrointestinal Apetito, vómitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,.

Aparato genitourinario Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor

testicular

Sistema nervioso Parestesias, parálisis, hipotonía, pérdida de

conocimiento, tempblores, convulsiones.
(2)
Estado emocional Depresión, alteración del humor, dificultad para
concentrarse, labilidad emocional
En resumen …Depende de Paciente ambulatorio o
internado y Nivel de especialización.
HISTORIA CLÍNICA
HOSPITALARIA
• IDENTIFICACIÓN
• ANAMNESIS
• EXPLORACIÓN CLÍNICA
• HOJAS DE:
EVOLUCIÓN,ÓRDENES,LABORATORIO,INTE
RCONSULTA
• REGISTRO ENFERMERÍA
• INFORME:
ALTA,CIRUGÍA(ANESTESIA),NECROPSIA