Estudio de la

Pareja Infértil
Dis-capacidad Reproductiva

Dr. Carlos Guzmán Nava

Médico Ginecoobstetra
 Capacidad Reproductiva
Acto Sexual
 Mujer y Hombre fértiles

 Acto sexual.
 Penetración Génito-genital:
Eyaculación en vagina

 Formación del lago seminal

vaginal
100 millones/ml ( 300-400 millones)

 Capacitancia espermática
- Licuefacción seminal
- Traslación espermática
 Capacidad Reproductiva
Traslación Espermática
 Motilidad espermática
Licuefacción del semen
Cambio en el Ph (Lago seminal)
Ph semen: 7.6 a 8.2
Ph vaginal: 3.5 a 4.5

 Transporte espermático cervical

Filantez del moco cervical
> E2: Mayor filantes
> P4: Menor filantes
Ph pre y ovulatorio: 7.3 a 7.6
Ph post -ovulatorio: 8.1 a 9.2

50 millones de espermas en útero

 Traslación espermática (útero-salpinge)

Cavidad uterina integra
Salpinge permeable
Movimiento ciliar anterógrado

10 millones de espermas en salpinge

Capacidad Reproductiva

Fecundación
Ampula: 10 000 espermas

 2 a 8 hrs post-eyaculación en la vagina llega

el esperma al ámpula de Salpinge, realizan
túnel en corona radiante.

 Un solo esperma penetra zona pelúcida,

forma pronúcleo masculino

 Se estimula el ovocito para continuar la 2da

división meiótica

 6 a 8 hrs post-fecundación termina 2da div

meiótica, pro-nucleo femenino se une con el
pro-nucleo masculino.
 Se inicia la activación metabólica del cigoto
y con ello la división celular.
Penetración espermática
 Capacidad Reproductiva
Traslación y nidación del
Cigoto
 Fecundación
Suficientes espermas
Esperma apto
Inmunidad de Zona pelúcida
Formación de pronúcleos y su unión
 Traslación del cigoto-mórula
Movimiento ciliar retrógrado (efecto P4)
Luz tubaria adecuada
 Degradación de zona pelúcida
5 días pos fecundación
Dentro de útero
 Formación del blastocisto
Activación de la diferenciación

 Implantación del blastocisto

Adhesividad adecuada
Inmunidad optima
Endometrio receptivo (21-22 día)
Función del cuerpo lúteo
Función placentaria
 Crecimiento Fetal
Crecimiento
Es la formación de nuevas células por división progresiva causando
hiperplasia e hipertrofia de tejidos y órganos del nuevo ser humano.

Etapas del crecimiento

 Periodo Embrionario
De la fecundación hasta la 3° semana

 Periodo Organogenético
De la 4° a la 8° semana

 Periodo Fetal
De la 9° a la 38° semana
 Crecimiento y Desarrollo Fetal
Fases del desarrollo fetal.
Edad embrionaria: Se cuenta a partir de la fecundación.
Varia con la dad gestacional por FUM, en 15 días menor

PERIODO EMBRIONARIO (Pre-somítico)

- Fecundación: Día del acto sexual
- 1ra semana: Cigoto-Blástula
- 2da semana: Formación del saco gestacional
- 3ra semana: Gástrula y Neúrula

PERIODO ORGANOGENÉTICO (Somítico)

- 4ta a 8va semana: Periodos somíticos

PERIODO FETAL
- 9na a 38ava semana:
- Inmaduro (9 a 25.6 sem)
- Prematuro (26 a 34.6 sem)
- A termino (35 a 38 sem)
Matrimonio: Procrear Hijos
El deseo NO satisfecho
Dis-Capacidad
Reproductiva
 Incapacidad en pareja para
procrear
 Infertilidad
Definición:
 Incapacidad que tiene una
pareja para concebir o llevar a
término un embarazo.
 Cursan ya 1 año de relaciones
sexuales regulares sin método
anticonceptivo
 Frecuencia: 1 de cada 6 parejas
 Frecuencia: 18 % parejas con VSA

ACTO SEXUAL: Fin reproductivo

 PAREJA INFERTIL
 Factor Femenino: 60 % como causa aislada
 Factor masculino: 40 % como causa aislada

Mujer (60 %): Factores de estudio

 8% Cérvico-vaginal
10 % Uterino
40 % Tubo-peritoneal
25 %
13 %
Ovárico-endócrino
Metabólico
65 %
 5% Otros: inmunológico, genético, Sexual

Hombre (40 %): Factores a estudiar

FACTOR:
CERVICO - VAGINAL
Factor Cérvico - vaginal
 Representa el 8 %:
motivo de esterilidad
 Valorar factor anatómico y
fisiológico

 Descartar factor coital

 Descartar proceso infeccioso

 Buscar causa inmunológica

Factor Cérvico vaginal
Defectos anatómicos
 Tabique vaginal: Dispareunia, no conexión a
cérvix.
 Hipoplasia vaginal: Dispareunia
 Hipoplasia-Atresia cervical
 Estenosis o Tumor cervical.
 Cérvix deforme, doble: dificulta el transito
seminal.

Altera y/o dificulta la llegada de

espermas a la cavidad uterina
 Factor cérvico vaginal
Tratamientos cervicales
 Crioterapia
 Electrocuagulación
 Laserterapia
 Cono cervical
 Otros…
 Pueden alterar la fisiología cervical
y/o vaginal
 Modifica anatomía y fisiología del canal
endocervical
 Se puede favorecer formación de Ac anti-esperma
en moco cervical
 Factor cervico-vaginal
Factor coital
 Penetración Génito-Genital
 Hombre arriba-Mujer abajo: Se forma el
lago seminal al fondo de vagina
 Formación lago seminal: Fondo de saco
vaginal posterior, esperar se forme el lago.
 Evitar escurrimiento seminal: Quedarse
recostada boca arriba 20 a 30 min.
 Licuefacción seminal: Requiere de 20 a 30 min,
Evitar los lubricantes porque alteran el proceso
 Evitar sustancias y/o enervantes: Modifican
el proceso meiótico celular.
 PH óptimo: vaginal: 3.5 / 8.1: semen:
promedio será de 5 a 6, que permite la licuefacción
seminal
Factor Cérvico vaginal

Fac. Infeccioso
 Causa común: Trichomona, Vaginosis,
cándida
 Puede ser asintomática: Chlamydia,
Micoplasma, Se comen los espermas
 Puede causar : Endocervicitis,
endometritis, salpingitis, medio inhóspito y
reacción inflamatoria aguda. Disminuyen la
motilidad del esperma
 Riesgo de obstrucción Tubaria

Establecer tratamiento
Manejo de la pareja
 Factor cérvico-vaginal
Incompetencia Ístmico-cervical
Incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino.

FRECUENCIA:
 0.5 a 1 % en todos los embarazos.
 10 a 16 % en casos de mujeres con infertilidad

ETIOLOGIA:
 Adquiridas: (Desgarro, laceración, Dilatación cervical forzada, cono cervical)
 Congénita: (Insuficiencia de colágena, Utero tabicado, bicorne, bidelfo, cérvix malformado, defecto en la
formación de la capa muscular/conectiva cervical)

CLINICA:
 Paciente con pesantes pélvica y flujo TV en el 2do trimestre
 Paciente con aborto habitual del 2do trimestre, no está presidido de AU
 Aborto espontaneo completo, sin trabajo de aborto
 Protrusión de membranas amnióticas a través del cuello uterino sin AU
 Incompetencia Ístmico-cervical
TRATAMIENTO:
CERCLAJES:
Fuera de la gestación:
Bell: Reparar desgarros existentes y traqueloplastía necesaria
Dentro de la gestación.
Existen 4 técnicas más comunes:
 Espinoza Flores: Se plica una cinta de mercilene sobre el cuello uterino, fijada a los
cardinales.
 Shirodkar: Técnica semejante pero la cinta de mercilene se aplica que quede cubierta por la
mucosa.
 Mc Donalds: Se realiza como bolsa de tabaco sobre el cuello, indicado en cuellos ya dilatados.
 Benson: Via abdominal, se libera repliegue vesicouterino, en forma circular se aplica por debajo de
la inserción de cardinales. No se retira, se requiere cesárea.
Cerclaje Cervical (McDonald's)
 Incompetencia Itsmico-cervical
Embarazo y cerclaje cervical
 Riesgo de CV y/o IVU de repetición: por el material de
sustura como tejido sintético
 Riesgo de A. Aborto y A. Parto Prematuro
Al término del embarazo
 Se retira cerclaje a las 36-37 sdg
 Esperar inicie trabajo de parto espontaneo
 Riesgo de parto precipitado
 Habitualmente termina en parto eutócico
A su egreso considerar:
 En un nuevo embarazo: un nuevo cerclaje

Premisas:
 IIC sin cerclaje: 20 % logran feto viable.
 IIC con cerclaje: 85 % logran feto viable.
 Factor Cérvico-vaginal
Causa inmunológica
Formación de Ac anti-esperma, respuesta del SRE
por agresión de la hialuronidaza espermática al
epitelio genital.

Diagnóstico:
Pruebas de aglutinación espermática con moco
cervical (Marido-Esposa)

Tratamiento:
 Esteroides para contrarrestar respuesta
 Donación de semen heterólogo.
 Factor cérvico - vaginal
PREMISAS:
Es raro como Factor aislado o causa principal de infertilidad ( 8 % de casos)

 Procesos infecciosos: Tratamiento específico

 Defectos Müllerianos: Manejo quirúrgico óptimo
 Factor coital: Orientar sobre técnica copulatoria.
 Incompetencia ístmico cervical: Cerclaje
 Estenosis cervical: Dilatación cervical
 Causa inmunológica: Test post-coito, pruebas de moco cervical. Manejo
con esteroides
FACTOR:
UTERINO
 Factor uterino
 Representa el 10 % como causa
de esterilidad
 Cavidad endometrial anormal que no
permite la nidación
 Endometrio disfuncional no facilita la
implantación trofoblástica

Métodos de estudio
 USG Transvaginal
 Cérvix
 Cuerpo
 Histero-salpingografía
 Histero-sonografía
 Histeroscopía
 Laparoscopía
 USG 3ra dimensión
Factor Uterino
Ultrasonido endovaginal
Se usa transductor endvaginal
Visibilidad más directa:

 Evaluar pared uterina

 Determinar posición uterina
 Valorar dimensiones uterinas:
Tamaño, volumen, relación
cérvix/cuerpo: Índice Martin
 Valorar características
endometriales: grosor, bicapa,
 Evaluar cavidad endometrial
Factor Uterino

USG endovaginal
 Factor uterino

USG endovaginal Doppler

Grado de vascularidad
 Factor uterino
Histero-salpingografía
Histero-sonografÍa

 Se realiza posterior a la
menstruación, 6 a 10 día
 Etapa proliferativa
 Valorar cavidad uterina
 Permeabilidad Tubaria
 Hístero-sono-grafía
Líquido radio-lúcido

Hístero-salpingo-grafía
Líquido radio-opaco
Hístero-salpingografía Hístero-sonografía
 Factor Uterino
HISTEROSCOPIA
 Valorar cavidad uterina
 Determinar masas ocupativas
 Resección de sinequias
 Resección de miomas, adherencias,
pólipos que dificultan la
implantación
 Valorar efecto hormonal en
endometrio

Requiere alta especialización

Se requiere equipo sofisticado
Ultrasonido endovaginal

Hístero-sono-grafía

Hístero-salpingografía
 Ultrasonido 3D

Hístero-sonografía
 Factor uterino

MANEJO
 Defectos mullerianos: Reseccion
tabique, plastia de Strasman,
 Histeroscopía qx: Resección
pólipos, miomas submucosos,
liberación adherencias, tabiques
 Miomectomía, Plastia uterina
(Strasman)
 Análogos GnRh: Reducir
volumen de miomas
Factor Uterino
Miomatosis uterina
 Tumor mas frecuente en edad reproductiva
 Mayor incidencia: > 30 años
 Deforma la cavidad uterina
 Puede presentar degeneración roja
 Riesgo de Aborto
 Riesgo de RCIU- DPPNI
 Riesgo de Esterilidad
 Riesgo de malformaciones fetales por
compresión
 Hiper-estrogenismo: Crecimiento del 100 %
Factor Uterino
Miomatosis y Embarazo
 Riesgo de Infertilidad
 Riesgo de Aborto y RCIU
 Malformaciones fetales por compresión
 Degeneración Roja
 Riesgo de DPPNI, PP

Manejo
 Conservador: Vigilancia estrecha.
Uso de Vasodilatadores
Casos de RCIU (Vasodilatador)
Defectos por compresión
 Miomectomía: En embarazo temprano
FACTOR:
TUBO-PERITONEAL
Factor tubo - peritoneal
 Representa el 40 % como causa aislada
 Existe obstrucción parcial o total de la luz de la salpinge

Causas
 Salpingitis/Anexitis, pio-salpings
 Enf. Pélvica inflamatoria
 Cirugías abdominales múltiples
 Procesos adherenciales: Hemoperitoneo, apendicitis complicada,
 Quiste anexial torcido
 Embarazo ectópico previo
 Factor Tubo-peritoneal

Métodos de estudio
 Evaluar permeabilidad Tubaria

 Histerosalpingografía
 Laparoscopía y cromotubación.
 Hidropelvisonografía
 Histeroscopía /Salpingoscopía
 Laparotomía exploradora
 Factor Tubo Peritoneal
Histero-sono-grafía Histero-salpingo-grafía
Histeroscopía diagnóstica
Cromotubación
Pasar liquido a través de salpinges a presión
desde cavidad uterina

 A presión distender cavidad

endometrial con líquido y evaluar
su salida a través de salpinges a
cavidad abdominal

 Demuestra permeabilidad
Tubaria
Histero-sono-grafía
Pasar aire a la cavidad uterina: Valorar su entorno
Visualizar por USG el aire en cavidad uterina.
Hidro-pelvi-sono-grafía
Pasar líquido a través de cavidad uterina hacia cavidad peritoneal.
Visualizar por USG: Cavidad Uterina, Salpinges y contorno externo del útero y anexos.
Factor Tubo - peritoneal

Manejo
 Cromotubación: permeabilizar trompa
 Adherensiolisis: Liberara adherencias tubarias
 Recanalización tubaria: Por microcirugía
 Microcirugía tubaria: Recanalización tubaria
 Plastia tubaria: Neofimbria, protesis tubaria, reimplantación tubaria
FACTOR:
ENDÓCRINO - OVÁRICO
Factor Ovárico - endócrino
 Representa 25 a 30 % en casos de infertilidad
femenina

 Patrón menstrual
 Patrón ovulatorio
 Perfil ginecológico
 Reserva folicular
 Falla ovárica
 Factor ovulatorio
 Protocolo de estudio
› Temperatura basal: Monofásica, Bifásica

› Progesterona sérica: Pico: el día 20 a 24 del ciclo

› Biopsia endometrial: Patrón proliferativo y secretor

› Perfil ginecológico: FSH, LH, E2, P4, Prolactina, T2

Factor Ovárico-Endócrino

CTB
Bi-fásica
 Ciclo ovulatorio
› P4: Estimula centro
termorregulador

Mono-fásica:
 Ciclo anovulatorio
Factor Ovárico
Valoración de la reserva ovárica

Reserva ovárica
 Inducir ciclo ovulatorio
 Control USG: 12 a 18 folículos
en crecimiento
 Seguimiento folicular:
Seguimiento c/48 hrs del 6 al 12 dia
del ciclo
 Numero y volumen de
folículos: Folículo dominante: > 15
mm diámetro, día 12-13

Valorar Bx de ovário
 Factor ovárico endócrino
DETERMINAR PATRON
HORMONAL

 P4 día 21-22 del ciclo: Niveles

basales: 2-4 mcgr/ml. Post-ovulación: 24-28
mcgr/ml
 Prolactina sérica: Basal: 2-24 ng/ml,
Hiperprolactinemia: Inhibe liberación GnRh
 Perfil ginecológico: Tomarlo días 13-
14 del ciclo. Correlacionar con clínica
Factor Ovárico - Endócrino
Manejo
 Determinar causas
 Descartar otras endocrinopatías
 Tratamiento optimo
 Inducir ovulación
 Desc. Deficiencia fase lutea
 Descartar hiperprolactinemia
 Valorar reserva folicular ovárica
FACTOR:
METABÓLICO
 Factor Metabólico
 Representa el 13 a 15 % como causa aislada

Causas
 Enf. Cronicodegenerativas: HTAS, DM,
 Enf. Endócrinas: Tiroidopatias, Hiperprolactinemia,
hipercortisolismo
 Sind, metabólico: Obesidad, ovario poliquístivo
 Toxicomanias: Tabaquismo, farmacodependencia
 Factor metabólico
Manejo Factor Metabólico
 La paciente con DM presenta infertilidad en el 5 al 22 %
 Las tiroidopatias conllevan a infertilidad en el 4 al 17 % de casos
 La Obesidad, causa infertilidad por disfunción endócrina
 La hiperprolactinemia causa inhibición del eje H-H-O genera anovulación y/o aborto
temprano, el control adecuado facilita ovulación
 Las enfermedades cronicodegenerativas complican el embarazo, causando RCIU y
obito fetal
 El tabaquismo causa RCIU, desprendimiento placentario y abortos tempranos
 La farmacodependencia favorece defectos congenitos, RCIU síndrome fetal por
deprivación asi como óbito fetal
FACTOR:
GENETICO
Factor Genético-Inmunológico
 Representa < del 5 % como causa aislada

Causas
 Ac anti-esperma en moco cervical
 Ac en zona pelúcida anti-esperma
 Baja receptividad endometrial
 Ac anti-trofoblasto endometriales
 Defectos estructurales cromosómicos de los ovocitos
y/o espermas
 ALTERACIONES FRECUENTES

• SOLICITAR CARIOTIPO A AMBOS

FACTOR:
MASCULINO
Factor Masculino
 Represente el 35 a 40 % como causa independiente.

Historia Clínica completa:

› Esfera Metabólica: DM, Tiroidopatias, Anemia, Desnutrición
› Esfera sexual.
› Desarrollo: infantil, pubertad y adolescencia.
› Esfera laboral: Tóxicos, hipertermia, radiación.
› Ingesta de Tóxicos.
› Exploración genital.

 Causas comunes:
› Trastornos seminales
› Disfunción gonadal
› Disfunción sexual
› Causa inexplicable
 Parámetros de Normalidad del Semen de
Acuerdo a la OMS

Volumen 2 a 3 ml.

pH 7.6 a 8

Concentración total 50 millones/ml o más.

Motilidad 50 % móviles o más formas a + b

Morfología 50 % normales o más

Vitalidad 75 % o más de células vivas

Leucocitos Menos de 1 X 10 mil / ml.

• Abstinencia de 3 días, Micción previa a eyaculación, Aseo de área genital previo

• Mantener a 36-37º , Traslado: máximo 60 min.
 Alteraciones Espermáticas
Conceptos Básicos
Leve 10 - 20 millones / ml
Oligozoospermia Moderada 5 - 9 millones. / ml
Cantidad Severa < 4 millones / ml

Leve 30 - 50 %
Astenozoospermia
Moderada 20 - 29 %
Motilidad
Severa < 20 %

Teratozoospermia Leve 20 - 30 %
Morfología anormal
Moderada 10 - 19 %
Severa < 9%

Criptozospermia < 100,000 / ml

Oligospermia severa > 50 millones / ml : Normal
> 200 millones / ml : hiperespermia
 Factor masculino
Causas de alteraciones seminales:
Oligosmermia: < cantidad espermática
Pre-testiculares: Criptorquidia, Hipogonadismo hipogonadotropico, S. Klinefelter, S. Steiner, S.
Reinfenstein, Traslocaciones cromosómicas
Testiculares: Criptorquidia, Orquitis infecciosa, Torsión testicular, Gonadotóxicos
Pos-testiculares. Obstrucción parcial o total

Astenospermia: < Motilidad espermática

Causas: Infección seminal, varicocele, Autoinmune, Alteraciones enzimáticas y plasmáticas,
Trastornos estructurales espermáticos.

Teratospermia: > formas anormales de espermas

Pre-testiculares: Criptorquidia, Hipogonadismo hipergonadotrópico, S. Klinefelter, S. Steiner, Traslocaciones
cromosómicas, Insensibilidad a andrógenos
Testiculares: Anorquia, Criptorquidia, Aplasia seminal, Orquitis, Torsión testicular, Gonadotóxicos, Tumores
testiculares, castración.
Pos-testiculares: Agenesia en la vía seminal, Secuelas infecciosas de la vía seminal, Vasectomía, eyaculación
retrograda.
 Factor Masculino
Plasma Seminal alterado:
Vehículo, diluyente y fuente de energía.

Volumen: 2 a 4 ml.
Secreciones: epididimarias, prostáticas y seminales, Cooper y Litre.
Alteraciones: Hipospermia: < 1 cc
Hiperespermia: > 6 cc

Causas: Procesos infecciosos, Trastornos hormonales, Obstrucciones, Idiopático.

Necrospermia: > 40 % espermas muertos. Causa: factor inmunológico.

Leucocitospermia: > 1x10/ml. Causa: Procesos infecciosos locales.

Factor inmunológico: Paciente con infertilidad inexplicable.

Paciente con Auto Ac Anti-espermas
Astenospermia, Oligospermia
 PAREJA INFERTIL
SIEMPRE DETERMINAR CAUSA AISLADA O DE PAREJA:
› Factor Femenino: 60 % como causa aislada
› Factor masculino: 40 % como causa aislada

Mujer (60 %): Factores de estudio

 8% Cérvico-vaginal
 10 % Uterino
 40 % Tubo-peritoneal
 25 % Ovárico-endócrino
 13 % Metabólico
 5% Otros: inmunológico, genético, Sexual

Hombre (40 %): Factores a estudiar

Estudio de la Pareja Infértil

Preguntas…….