ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

Esterilidad es la incapacidad de una pareja con coitos frecuentes, para lograr un

embarazo durante un año sin usar Método de Planificación Familiar.
La frecuencia de esterilidad es del 15% de todas las parejas.

Las causas de esterilidad radican en:

 Hombre 35 – 40%

 Mujer 40%

 Mixtas 20 %

La probabilidad de embarazo en cada ciclo ovárico es de 15 – 25 %. De ahí que

la probabilidad que una mujer quede embarazada en el primer mes de actividad
sexual sin MPF es de 25%

La esterilidad se divide en:

a) Primaria: Nunca ha logrado embarazo

b) Secundaria: Es cuando no se puede lograr embarazo durante un año sin

MPF con coitos frecuentes, en una pareja que ya tiene hijos.
INFERTILIDAD

Es la incapacidad de tener un embarazo viable, detrás de por lo menos 2

embarazos consecutivos

Estudios básicos de Esterilidad indicados en la 1ª. Consulta

1. Historia Clínica de la pareja, con investigación de vida sexual de la
pareja (De acuerdo a la frecuencia del coito en la pareja y en base a los
valores de la LH de acuerdo al ciclo)

2. Ultrasonido Ginecológico: En el momento de la menstruación, Para ver

morfología de genitales internos y hacer diagnóstico de probable patología
uterina, ovarios (Ovarios Poliquísticos) o endometriosis.

3. Estudio Endócrino: Para determinar ovulación.

 Primera fase del ciclo ovárico para medir FSH LH Estrógenos,

Prolactina, TSH (<2.5 normal) T4 libre (3º-5º día del ciclo)

 Segunda fase del ciclo ovárico: Para medir progesterona del 21 –

24° día del ciclo (10 ng normal), para ver la evidencia de ovulación y
calidad del Cuerpo Lúteo (5-10 ng indica Cuerpo Lúteo deficiente)

 Biopsia de Endometrio para su datificación (presencia de vacuola

subnuclear, primer signo de ovulación). Endometrio desfasado
cuando no corresponde al día del ciclo es anormal

4. Espermatobioscopía Directa (Con 3 a 8 dias de continencia) para ver:

 Volumen de 2 – 7 ml
 pH 7-8
 Licuefacción 30 min
 Densidad Espermática (Mínimo 20 millones/ml )
 Necrospermia- Porcentaje de espermatozoides muertos, no mayor de 50%
 Vitalidad > 50 %
 Movilidad: Tipo A + B. Mayor de 50%
 Teratospermia : Número de espermas malformados < del 86%
 Aglutinación: < 10%
1. Específica : Cabeza con cabeza (Causa Inmunológica)
2. Inespecífica: Cabeza con cola. (Causa Infecciosa)
 Determinación de Fructosa Positiva. Ya que negativa indica falta de líquido
seminal (Vesícula seminal) Ausencia de espermatozoide y fructosa positiva
es por obstrucción
 Fosfatasa Acida: Presente, indica Líquido Prostático
 5. Histerosalpingografìa: Del 2º Al tercer día del ciclo. Para ver estado de
cavidad uterina y de las Trompas con medio de contraste tetrayodado
liposoluble y mediante 5 placas de Rx se valora el trayecto de las trompas y
una 6ª de 2 a 24 hrs para ver si se difundió medio de contraste entre asas
de intestino (Se debe demostrar que no haya infección en cérvix por
Neisseria G. o Chlamydia T. previo al estudio)
6. Prueba de Sims Hühnner: O de penetración de esperma al moco cervical
y supervivencia Rápida, Intermedia y Tardía (2-6 hrs después del coito)
Valora probable Hostilidad Cervical, complementada por la Prueba de Miller
Kruskov, (previa valoración del moco cervical mediante Puntuación de
Moskovich al 11avo. día del ciclo)
7. Estudios complementarios: Papanicolaou, Grupo y Rh, HIV, Sífilis,
Hepatítis B y C, Rubeola

Esta es la secuencia de estudio de la pareja estéril:

PRIMERA CONSULTA

1. Historia Clínica y se indica:

a) Estudio Factor masculino: Con una Espermatobioscopía directa con 2 – 3

días de continencia y que no tenga Síndrome febril en los últimos 30 dias

b) Estudio del Factor Ovárico: Con determinación de FSH, LH, E 2, Prolactina,

TSH, T4 Libre, en los 3 a 5 dias del ciclo ovárico y determinar a los 21 – 24°
día del ciclo Ovárico: Progesterona y Biopsia de endometrio, Curva de
Temperatura Corporal

c) Valorar seguimiento de Maduración Folicular por Ultrasonido

SEGUNDA CONSULTA

1. Análisis del Factor Masculino.

 Se deben tener más de 20 millones de espermatozoides / ml, con volumen

de 2-7 cms

 Menor de 20 millones es Oligospermia

 Menor de 5 millones es Azoospermia y Se debe hacer cariotipo)

2. Análisis del Factor Ovárico

 3. Histerosalpingografía, que debe realizarse del 2 – 5° día de terminada la
regla, usando un antiespasmódico, previo al estudio para evitar mala
interpretación de Obstrucción Primaria proximal, por espasmo al medio de
contraste

4. Si el esperma es normal y la sospecha de ovulación ocurre por los

resultados de los estudios, se solicita Prueba de Sims Hühner, de 2-6
horas Postcoito, entre los dias 13 a 14 del ciclo ovárico, para ver
penetración y vitalidad de esperma en el moco del endocérvix.

5. Ya que el cérvix es causa del 5%de Esterilidad por Hostilidad cervical;

para ello se valora del 10° - 11° día del ciclo, las características del moco
cervical, con la Puntuación de Moscovich: Con 10 puntos es moco
receptivo. < de 5 puntos es No receptivo.

De no haber penetración espermática en el moco cervical: Hacer una evaluación

In Vitro con la Prueba de Laminilla o de Miller Kurzkov y de no encontrarse
penetración en moco cervical, valorar Anticuerpo Anti esperma en moco cervical
IgG, IgM y IgA

De no identificar causa alguna, se somete a Estudio Laparoscópico para ver en

Fase Lútea el cuerpo Lúteo y hacer Cromotubación con Indigo carmín y no con
azul de metileno por riesgo de hemolisis y ver Trompas y descartar causa
pélvica de Esterilidad como Endometriosis

Con estos estudios identificamos si el Factor masculino 40%, femenino 40% o

mixto 20%.

FACTOR FEMENINO

De los factores femeninos tenemos los siguientes:

a) Factor Tuboperitoneal y uterino, siendo la principal causa en la mujer,

debido a procesos o secuelas de infecciones o Enfermedad inflamatoria
Pélvica, Infección Post Aborto, Infección Puerperal

b) Factor Ovárico: Desde funcionales como Anovulación hasta Orgánicos

como Endometriosis, SOP. Malformaciones

c) Alteración Anatómica Uterina: Como S Asherman, Pólipo Endometrial,

Mioma submucoso

d) Alteración en la migración espermática u hostilidad del moco cervical

 e) Alteración Sistémica que afectan la Neuro – Hipófisis, Glándulas
Suprarrenales y Tiroides.

FACTOR MASCULINO

1. Varicocele: Causa Oligoastenospermia

2. Infecciones : Epididimitis, Prostatitis, causantes de Oligoastenospermia

3. Antecedente de Parotiditis puede originar Azoospermia hasta

Oligospermia

4. Causa Idiopática

5. Insuficiencia Testicular

6. Obstrucción de conductos desde Epidídimo, Vesícula seminal,

Conducto Deferente,

7. Causas Hipotalámicas - Hipofisiarias

CAUSA MIXTA O DE ORIGEN DESCONOCIDO

Del 10 – 20 % de las parejas, no se encuentra causa aparente de esterilidad y

requieren procedimientos especiales para fecundarse como Técnicas de
Reproducción asistida

Pruebas que se realizan en algunos casos con sospecha y no rutinaria

1. Laparoscopía

2. Test Postcoital

3. Histeroscopía

4. Biopsia de Endometrio

5. Determinación de Cuerpos Anti Espermáticos

6. Cariotipo para azoospérmicos y Oligospermia Severa (< 5 000 000 de

esperma) Aborto de repetición, Hijos previos con Aneuploidias (No es
prueba básica)
 7. En varones con Azoospermia obstructiva y si tiene Agenesia de
conducto Deferente, hay que buscar fibrosis quística, buscando
microdeleciones o delección del brazo corto del cromosoma Y

TRATAMIENTO
Es individualizado, de acuerdo al factor detectado y la alteración que este sufra.
No existe un tratamiento rutinario sino que se debe someter al paciente al
identificar un factor específico de esterilidad a buscar, cual es la causa que lo
altera y dar manejo específico.

MANEJO ESPECÍFICO

Fármacos Usados en Reproducción Asistida

1) Citrato de Clomifeno

Indicado para inducir la ovulación en paciente con Oligoovulación y nivel de

estrógenos normal (no útil cuando los estrógenos están bajos <50 pcg de
estradiol)
Actúa como antiestrógenos, ocupando receptores de estrógenos en hipotálamo e
hipófisis que los bloquea originado el aumento de la FSH hipofisiaria que induce
crecimiento folicular. Se inicia con dosis de 50 mgs/día al 5ºdía por 5 días.
La ovulación ocurre entre el 14 + 2 dias del ciclo y cuando el folículo alcanza 16-
18 mm de diámetro y no rompe se puede favorecer la rotura administrando 5000 U
de Gonadotropina Coriónica que tiene efecto semejante a la LH logrando la rotura
folicular de 24 – 36 horas posterior a la inyección de Gonadotropina Coriónica.
El Citrato de Clomifeno, logra ovulación, en el 80% de los casos, pero la
fecundación solo en 40%, ya que modifica el moco cervical siendo escaso por su
efecto antiestrógeno y no receptivo para el espermatozoide. Además por su
efecto antiestrogénico, el endometrio no alcanza el grosor esperado en el ciclo
endometrial de 9 – 11 mm.
¿Que riesgo tiene de Embarazo múltiple la mujer que lo usa? 7-10%
Se debe advertir a la paciente que puede haber ovulación múltiple; además del
efecto antiestrogénico en 10 -30% pude originar síntomas como bochorno,
inestabilidad emocional (como Menopausia) náuseas y ganancia de peso.
La mujer con coito programado puede usar el test Predictor, con determinación de
LH urinaria y cuando se eleva, se programa el coito 24 y 36 horas después ya que
la ovulación ocurre en el 87% de los casos.
No olvidar que en mujer con anovulación crónica, obesa, joven, con Ovarios
Poliquísticos y LH/FSH alta, el primer método para inducir ovulación es bajar de
peso y con pérdida del 10% del peso logra ovulación y la Metformina que ayuda a
bajar de peso y logra 33 % de ovulación al disminuir la resistencia a la Insulina y
la Hiperinsulinemia disminuye en el hígado la síntesis de Globulina Fijadora de
Hormonas Sexuales, elevando la Testosterona libre.
Cuando se eleva la Insulina, disminuye el efecto de la LH en el ovario en la
Inducción de Ovulación y el Endometrio disminuye la Integrina con lo cual, evita la
implantación. Por eso hoy se considera iniciar con ella antes del Citrato de
Clomifeno, para inducir la Ovulación. (En caso de resistencia a la insulina)

2) Gonadotropinas

Se puede usar la obtenida de orina de mujer postmenopáusica que contiene 75

U/ml de FSH y 75 de LH o bien la de 37.5 U/ml o la de 150 U/ml de FSH/LH,
aunque actualmente se tiene la obtenida por Ingeniería Molecular y es la sola
rFSH (FSH recombinante) y la rLH.
Su indicación, es como estimulante en técnicas de Reproducción Asistida para
reclutar y seleccionar y estimular su crecimiento con rFSH y cuando tiene el
folículo 16 o más mm de diámetro, se administra la LH o la Gonadotropina
Coriónica de 2500 a 5000U.
La indicación es para Inducción Periférica de la Ovulación, en mujeres con
Hipogonadismo Hipogonadotrópico y con Estrógenos bajos. Estas pacientes no
responden al Citrato de Clomifeno por estrógenos bajos y en ellas la Menotropina
de mujer Postmenopáusica o la rFSH y rLH son indicadas.
Otra indicación es el Síndrome de Shehann ya que las células Gonadotrópicas
de Hipófisis no están viables. Por lo tanto no tiene indicación el Citrato de
Clomifeno ni la GnRH. En estas pacientes la hMG de 75 Unidades es útil
durante 10 – 12 días iniciales del ciclo.
3) Hormona Gonadotropina Coriónica Humana

Se utiliza en dosis de 2500 – 5000 U administrada por vía Intramuscular, para

inducción de ovulación cuando el folículo tiene 16 mm de diámetro y tiene el efecto
semejante a la LH.
El riesgo de la hCG es de Hiperestimulación ovárica, que se presenta como
complicación Iatrogénica en el 10% de las pacientes que reciben HCG, para
inducir ovulación, siendo las de más riesgo las que tiene SOP, Jóvenes, Historia
de alergias y antecedente de SHO (Síndrome de Hiperestimulación Ovárica).
Hay 2 periodos en que se puede presentar:
1° El originado de 3-7 días de administrar HCG para inducir ovulación y se
debe a que la HCG tiene efecto que incrementa la permeabilidad vascular (Por
su Factor endotelial de Crecimiento), por lo que es dosis dependiente o de
Hipersensibilidad de HCG exógena.

2° Este periodo aparece como respuesta a las HGC exógena para inducir
ovulación y se potencializa con la del embarazo; siendo paciente además las
hipotiroideas ya que la TSH estimula a la LH. Los síntomas varían de acuerdo
a la magnitud del SHO y pueden ser:

 Leve (Ovario < de 8 cms. Sin ascitis)

 Moderada de 8 – 12 cms sin ascitis
 Grave > 12 cms. Moderada ascitis
 Crítico > 12 cms con ascitis marcada.

Esto es causado por el Factor de Crecimiento de Endotelio Vascular y por lo tanto

se incrementa la permeabilidad vascular dando dolor, Ascitis, Incrementa el
volumen del ovario, náuseas, vómito. Distensión abdominal. Puede ser un
cuadro grave llegando a Fracaso Renal Agudo, Tromboembolismo, Síndrome de
Distress Respiratorio del adulto (SDRA).
El cuadro se hace más grave, si hay embarazo. En ausencia de menstruación
con el manejo de Hidratación y en caso de Ascitis Administrar albúmina y
diuréticos y a los 3 días inicia mejoría y desparece con la menstruación. Debe
evitarse el coito y la exploración ginecológica bimanual por riesgo de romper los
ovarios. El manejo es sintomático y se evita la Inseminación Artificial.
 4) Agonistas Dopaminérgicos

Inhiben la Hiperprolactinemia, ya que esta se debe investigar en toda paciente con

Fase Lútea Corta, con menos de 11 dias de duración o en la mujer que presenta
aborto del I trimestre por déficit de Progesterona o en caso de síndrome e folículo
luteinizado no roto Entre estos tenemos a la Bromocriptina2.5 – 7.5 mgs
Cabergolina 0.25 dos veces por semana, Quinagolida 50 mgs /3 días y luego sin
suspender.
¿Cuánto tiempo después de la administración de dopaminérgicos, determina
el nivel de Prolactina? R: A las 4 semanas
¿A qué hora del día se debe determinar la concentración sérica de
prolactina? R: de 7 a 8 de la mañana
Que requisitos debe determinar prolactina:
R: Después de 10 min de reposo en el laboratorio
5) Terapia de Hormona Tiroidea, en caso de Hipotiroidismo subclínico como
causa de Fase Lútea Deficiente debe darse Tiroxina (T4) ya que esta T4 se
transforma en T3 que es la biológicamente activa
¿Con cuanto debo iniciar la dosis? 25 mgs de T4 libre
Cuando debo determinar si la dosis que administro es correcta?
R: En la embarazada a la 4 semanas y en la no embarazada se
determina a las 6 semanas
¿Cuál es la dosis máxima si estamos ante un Hipotiroidismo clínico?
R: de 1.8 mcg/k de peso máximo

Se debe administrar en ayuno 30min antes del desayuno

NOTA:
El Seguimiento de Maduración Folicular se hace mediante Ultrasonido y la
determinación de Estradiol al 9°,11° y 13° día del ciclo. Cuando hay 4 o más
folículos en crecimiento, debe cancelarse el ciclo y al igual si el Estradiol es mayor
a 1500 pg., no administrando la LH o la Gonadotropina Coriónica por riesgo de
SHO.

El folículo Crece 0.5 m/día en los primeros 8 dias por lo tanto a los 8 días debe
tener 8 mm de ahì crece 1.5/ dìa hasta llegar a 18 mm a los 14 días
TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA

1. Inseminación Intrauterina Homóloga

2. Inseminación Intrauterina Heteróloga
Previa capacitación de espermatozoides en forma artificial, se introducen 0.5 ml en
cavidad uterina al demostrarse por Ultrasonido, Ovulación a los 24 y 36 horas de
aplicar la HCG en ciclos inducidos

La probabilidad de embarazo en cada ciclo es de 5 – 15% y para suspenderla

deben realizarse continuos de 4 a 6 ciclos.

Está indicado en casos de:

 Hostilidad de moco cervical

 En caso de moco cervical No receptivo al inducir ovulación con Citrato de
Clomifeno
 En Disfunción eréctil
 En Oligo astenospermia
 Factor uterino
 Esterilidad de origen desconocido después de hacer estudios básicos
incluida Laparoscopía

Requisitos para realizar:

 Trompas Permeables (valorar con HSG)

 Recuento espermático postcapacitación con movilidad activa tipo A + B con
más de 3 millones de espermatozoides
 Certificar ovulación (Seguimiento de Maduración Folicular)
 Contraindicaciones
 Infección Cervico uterinas : Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda

Éxito por ciclo, 20 – 25 %

Mínimo de ciclos para descartar el método: 4 a 6

En caso de ciclos inducidos por Citrato de Clomifeno, este tiene un efecto

antiestrogénico en moco cervical y le disminuye la filantes, ya que el estrógeno
incrementa el filamento (ancho) y lo hace más fluido y distensible, lo que permite
que los espermas penetren en el moco cervical como se demuestra en la Prueba
de Sims Hühner, que evalúa el esperma que sobrevive en el moco cervical. La
prueba se realiza 1-2 dias antes de la ovulación.

Cuando la pareja masculina es azoospérmico o con menos de 3 millones de

espermas capacitados móviles, se recurre a donador de semen.

3. Fecundación In Vitro y Transferencia Embrionaria

Después de inducción de ovulación, se recogen los óvulos por punción vía
vaginal, identificando los ovarios y tomando como punto de referencia los vasos
pélvicos. Después de Hiperestimulación ovárica, se obtienen los óvulos y se valora
su calidad para ser fecundados In Vitro.

Después de preparar el ciclo, se introducen 2 embriones a cavidad uterina en

forma de Mórula (3° - 4° día de crecimiento) Los demás se guardan por Crio
conservación, hasta por años.

En pacientes con Hidrosalpinx bilateral, antes de transferir se deben de extraer, ya

que estos producen sustancias que modifican el endometrio e impiden la
implantación.

INDICACION

 Trompas bilateral obstruidas

 Cuenta espermática menor a 3 000 000, capacitados para Inseminación
Artificial Intrauterina
 En caso de fracaso de Inseminación Uterina

Para la Inseminación intrauterina debe haber más de 3 millones de

espermatozoides A+B

Para Fertilización in Vitro y Transferencia de embriones de 1 a 3 millones de

espermatozoides A+B

Menor de 1 millón va a ICSI (Inyección Intracitoplasmática del espermatozoide)