UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA
PLACA MIONEURAL, FISIOPATOLOGÍA
DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y
PARKINSON
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CURSO: PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA GENERAL
PRESENTADO POR: TAIPE CIPRIAN DANIELA FERNANDA
DOCENTE: DR. EMMANUEL LUQUE MERMA
 CONCEPTO

La placa neuromuscular es la encargada de la movilización del cuerpo, a través de la transmisión de información entre
una neurona motor y los músculos. Es la unión que se encarga de transmitir los impulsos entre ambos,  lo que permite,
además, que los músculos se contraigan o relajen, según lo que necesiten.

La conexión de la placa neuromuscular crea un puente que se da entre el botón terminal de una neurona y la
membrana de la fibra muscular. De este modo, se conectan las terminales de la neurona con las placas terminales
motoras, justo donde se reciben los impulsos nerviosos de una placa neuromuscular.
COMPONENTES DE LA PLACA NEUROMUSCULAR
La placa neuromuscular se compone de los siguientes elementos:

NEURONA MOTORA

También conocida como motoneurona, es una neurona

presináptica que se encarga de emitir impulsos nerviosos que
viajarán a lo largo de su axón hasta el terminal del músculo.
La característica principal de esta terminación es su forma
ovalada que mide aproximadamente 32 micras de anchura.
Allí se encuentran las mitocondrias y la membrana
posináptica. Es donde se crea y almacena la acetilcolina, el
principal neurotransmisor de la estimulación muscular.
La neurona motora es considerada como una motoneurona
alfa. Esto es por ser la causante de la contracción de las fibras
musculares a través de la sinapsis reflejada por la liberación
de la acetilcolina.
HENDIDURA SINÁPTICA

También llamado espacio sináptico, es la abertura existente

entre la neurona motora y la membrana muscular.

PLACA MOTORA

Se caracteriza por estar compuesta por una o más células

musculares que se juntan para constituir una fibra muscular.
Estas pueden ser:

• EXTRAFUSALES: Se inervan dentro de la placa

neuromuscular y son controladas por motoneuronas
alfa. Estas dirigen la fuerza que surge de la contracción
de un músculo esquelético.

• INTRAFUSALES: Se encargan de detectar el

estiramiento del músculo y se encuentran paralelas a
las extrafusales.
UNIÓN NEUROMUSCULAR
DESCRIPCIÓN

 La unión neuromuscular es básicamente el conjunto de un axón y una fibra muscular. El axón o terminal nerviosa
adopta al final, en la zona de contacto con el músculo, una forma ovalada de unas 32 micras de amplitud. En esta
zona final del axón se hallan mitocondrias y otros elementos que participan en la formación y almacenaje del
neurotransmisor de la estimulación muscular: la acetilcolina.
 Al otro lado de la terminal axónica se encuentra la membrana celular de la fibra muscular. A esta zona se la
denomina placa motora. La zona intermedia entre la terminal nerviosa y la placa motora se denomina hendidura
sináptica. La forma de la placa motora es la de una depresión con pliegues y se debe a que debe adaptarse a la
forma de la terminal nerviosa y por los pliegues consigue aumentar mucho su superficie. La fibra muscular Tiene
forma alargada y en su interior se encuentran varios núcleos y las estructuras encargadas de la contracción
muscular: las miofibrillas. Las miofibrillas se encuentran formadas por unidades contráctiles básicas denominadas
sarcómeras. A su vez en el interior de cada sarcómera se encuentran unos filamentos proteicos inicialmente
responsables de la contracción: la actina y la miosina, que se interdigitan longitudinalmente entre sí. Al deslizarse
entre ellas producen acortamiento de la sarcómera y con ello la contracción muscular. Adyacentemente existen
otras proteínas, la troponina y la tropomiosina, que actúan de reguladoras.
ENFERMEDADES DE LA PLACA
NEUROMUSCULAR
De acuerdo con la explicación fisiológica previa, se puede decir que las patologías
inherentes al compromiso de la unión neuromuscular pueden comprometer la terminal
presináptica como es el caso del botulismo, la hipermagnesemia y el síndrome
miasteniforme de Lambert Eaton; o la terminal postsináptica como es el caso de la
miastenia gravis, los síndromes miasteniformes congénitos, los relajantes musculares,
la alfa- bungarotoxina y la intoxicación por organofosforados.
MIASTENIA GRAVIS
EPIDEMIOLOGÍA
La miastenia gravis es la enfermedad neuromuscular por
excelencia. Constituye el 80% de los casos de enfermedad
neuromuscular. Su prevalencia se ha descrito en 20/100.000
habitantes en la población general. La mayoría de los casos
son esporádicos, sin embargo, hasta en un 10% de los casos
se ha establecido predisposición genética en relación con
ciertos haplotipos del complejo mayor de
histocompatibilidad
FISIOPATOLOGÍA
 En cuanto a la instauración de la miastenia gravis, se ha descrito una base
autoinmune mediante un mecanismo de reactividad celular por expansión clonal
de LT, secundaria al mimetismo molecular que tienen las células mioides del
timo. Sin embargo, existen variables genéticas relacionadas con los haplotipos
del HLA que predisponen a la instauración de esta. Varios autores han señalado
que durante el proceso de maduración tímica y a través de la presentación
antigénica, los LT – CD4 reaccionan contra las células mioides tímicas,
generando así una cascada inflamatoria autoreactiva, con la posterior activación
de LB facilitando la producción de anticuerpos de tipo IgG.
 Estos anticuerpos de tipo IgG que se forman mediante una expresión policlonal
de LB, a través de la circulación van a reaccionar contra el antígeno específico,
que en el caso de la miastenia gravis, va a corresponder a los receptores
postsinápticos de acetilcolina Nn, específicamente su subunidad alfa. Se han
descrito otros blancos antigénicos como la proteína kinasa muscular específica
(Musk), la fibra muscular estriada esquelética (actina, miosina, titina y
rianodina), la ácido glutámico decarboxilasa, canales de potasio voltaje
dependientes, colapsina, membrana mitocondrial externa, entre otros.
 El 80% de los pacientes con miastenia gravis tienen anticuerpos circulantes
contra el receptor postsináptico de acetilcolina y hasta un 10% se consideran
como seronegativos. De este 10%, hasta el 40% tienen anticuerpos positivos anti
– Musk y solo un 10% son completamente seronegativos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 La miastenia gravis se ha descrito como una enfermedad fluctuante en cuanto a presentación
sintomática y circadianeidad, en donde los síntomas predominan en ciertos grupos
musculares, usualmente iniciando con síntomas de falsa focalización neurológica con
tendencia a perpetuarse en el tiempo como exacerbaciones y remisiones alternantes las cuales
pueden o no dejar secuelas en el paciente.

 En cuanto a la manifestación sintomática, se ha establecido que el 55% de los pacientes

debutan como miastenia ocular
 10% con síntomas bulbares
 10% con síntomas confinados a las extremidades
 25% restante como miastenia generalizada
 El 90% de los pacientes que debutan como miastenia ocular hacen compromiso generalizado
en el transcurso del 1 – 2 año después del diagnóstico.

 El síntoma cardinal de la miastenia gravis es la fatigabilidad muscular, es de predominio

proximal, empeora con el ejercicio, los cambios de temperatura y durante el transcurso del
día siendo más incapacitante durante la tarde, la cual puede causar síntomas tanto oculares
como extraoculares.
DIAGNÓSTICO
 Ante una sospecha establecida por los hallazgos clínicos y semiológicos descritos previamente, se deben realizar
varios test para poder llegar al diagnóstico definitivo de la miastenia gravis. Actualmente contamos con: test
farmacológicos, estudios neurofisiológicos y medición de anticuerpos en suero.

TRATAMIENTO

En términos generales y de acuerdo con el tipo de compromiso, el tratamiento se puede resumir en:

 MIASTENIA OCULAR: iniciar con corticoide V.O y ante la ausencia de respuesta iniciar con
inhibidor de la acetilcolinesterasa. Si no hay respuesta realizar timectomía.
 MIASTENIA GENERALIZADA DE INICIO TEMPRANO: iniciar con inhibidor de la
acetilcolinesterasa y ante la ausencia de respuesta adicionar corticoide e inmunosupresores V.O.
Realizar siempre timectomía.
 MIASTENIA GENERALIZADA DE INICIO TARDÍO: inhibidor de la acetilcolinesterasa,
corticoide e inmunosupresor V.O.
 CRISIS MIASTÉNICA: corticoide I.V, plasmaféresis e inmunoglobulina.
SÍNDROME DE LAMBERT – EATON
El síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) es un trastorno presináptico autoinmune de
transmisión neuromuscular caracterizado por una debilidad muscular fluctuante y una disfunción
neurovegetativa, y va asociado con frecuencia al carcinoma microcítico de pulmón

EPIDEMIOLOGÍA
 El síndrome de Lambert Eaton constituye una manifestación clínica frecuente
como expresión paraneoplásica usualmente de un carcinoma de células
pequeñas de pulmón y en general de tumores epiteliales.
 Se han descrito casos esporádicos de origen no neoplásico, sin embargo, su
asociación con patología tumoral de base se encuentra hasta en un 80% de los
casos.
 La prevalencia es mayor en hombres con respecto a mujeres, alcanzando una
relación de 5:1.
 El grupo etáreo de mayor riesgo constituye aquel que se encuentra entre la
cuarta a sexta década de la vida.
FISIOPATOLOGÍA
 En el síndrome de Lamber Eaton se ha descrito una reacción autoinmune inflamatoria
sobre la membrana presináptica, específicamente contra los canales de calcio voltaje
dependiente del botón sináptico.
 Al existir una reacción inflamatoria con endocitosis y destrucción de los canales de
calcio voltaje dependientes, se genera una alteración en el proceso de adhesión de las
vesículas de acetilcolina a la membrana presináptica, desencadenando de esta forma una
disminución e incluso inhibición de la liberación de acetilcolina, lo cual va a generar
una inhibición de la propagación del potencial de acción motora.
 La presencia de anticuerpos circulantes anti – canal de calcio voltaje dependiente,
comparte base fisiopatológica con algunas entidades paraneoplásicas como la
degeneración cerebelosa paraneoplásica, de igual forma el hallazgo concomitante de
anticuerpos anti – SOX1, anti – Hu y anti – Jo1 soporta la sospecha diagnóstica de un
probable origen tumoral.
 La presencia de anticuerpos circulantes, no establece ni pronóstico neurológico ni
severidad de las manifestaciones clínicas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 El síndrome miasteniforme de Lambert – Eaton, típicamente cursa con una
fatigabilidad fluctuante que mejora con el ejercicio a diferencia de la miastenia gravis,
la cual va a predominar en músculos proximales de miembros inferiores,
principalmente en flexores de la cadera y aductores del muslo.
 Suele haber respeto sobre músculos extraoculares y bulbares sin embargo hasta en el
5% de los casos puede coexistir cambios de ptosis palpebral o diplopía haciendo
difícil el diagnóstico diferencial con una miastenia ocular.
 Los síntomas de fatigabilidad suelen acompañarse de síntomas sensitivos como
parestesias y disestesias que usualmente llevan a que el paciente presente claudicación
neurogénica durante la marcha.
 Un hallazgo característico es el compromiso temprano de reflejos osteotendinosos,
causando una hiporreflexia que puede progresar hasta arreflexia secundaria al
mecanismo de fatiga muscular. Pueden coexistir cambios autonómicos, a diferencia de
la miastenia gravis, compartiendo este hallazgo con el botulismo, en donde la boca
seca y la hipotensión ortostática son los más representativos.
DIAGNÓSTICO
 La presencia de signos y síntomas clínicos previamente descritos en un paciente con
antecedente tumoral debe hacernos sospechar del diagnóstico de un síndrome de
Lambert – Eaton. La principal herramienta diagnóstica son los test neurofisiológicos

TRATAMIENTO
 El pilar del tratamiento en el síndrome de Lambert – Eaton es el manejo de la
neoplasia de base cuando existe.
 Algunos autores han establecido regímenes de terapia farmacológica con
inmunosupresores sin que existan actualmente estudios controlados que evidencien la
eficacia de estos.
 Se ha descrito cierta utilidad en pacientes que son tratados con 3,4 diaminopiridina
iniciando con dosis de 5 mg V.O 3 veces al día y semanalmente incrementando de a
5mg hasta llegar a dosis efectivas entre 30 – 100 mg/día.
 La efectividad es mayor cuando se suministra con inhibidores de la
acetilcolinesterasa.
BOTULISMO
El botulismo es una toxiinfección causada por una neurotoxina bacteriana producida por la bacteria Clostridium
botulinum. La vía de intoxicación más común es la alimentaria, generalmente por ingestión de alimentos mal
preparados o conservados de manera inapropiada. También puede adquirirse la enfermedad por la contaminación
de heridas abiertas, o como efecto colateral del uso deliberado de la toxina en el tratamiento de enfermedades
neuromusculares o en cosmética.

EPIDEMIOLOGÍA
 El botulismo se produce por la acción de la toxina botulínica producida por el
anaerobio clostridum botulinum. Existen varias isoformas de la toxina, sin embargo,
las que produce con mayor frecuencia compromiso en humanos son la A y B. En
aquellos casos producidos por ingesta de comida contaminada, la de mayor
prevalencia es la E. Una vez adquirida la toxina, los síntomas comienzan a
desarrollarse entre las primeras 12 – 36 horas.
 Se han descrito cinco variables clínicas, a saber: transmisión oral, transmisión por
heridas, infantil, idiopática e iatrogénica.
FISIOPATOLOGÍA
 El botulismo se describe como una enfermedad neuromuscular
secundaria al compromiso de la membrana presináptica.
 La toxina botulínica produce un bloqueo de las proteínas
SNARE de la membrana presináptica generando así la
inhibición de la adhesión de las vesículas de acetilcolina lo
cual se va a manifestar con una alteración e inhibición en la
liberación de acetilcolina produciendo un compromiso del
potencial de acción motora. Este mecanismo se describe tanto
para la musculatura estriada esquelética como para el sistema
autonómico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 El bloqueo de la liberación de acetilcolina va a generar un cuadro de
debilidad rápidamente progresiva que usualmente comienza y se
distribuye en sentido rostro-caudal comprometiendo tanto
musculatura voluntaria como musculatura autónoma, de esta forma
uno de los primeros hallazgos son los cambios pupilares, generando
una midriasis en posición primaria, para luego progresar y
comprometer músculos bulbares causando disfagia, disartria,
disfonía y finalmente provocando una parálisis en musculatura
estriada esquelética axial y apendicular.
 En forma conjunta a los cambios musculares coexisten síntomas
disautonómicos dados por boca seca, hipotensión ortostática,
diaforesis, taquicardia, arritmias, entre otros
DIAGNÓSTICO
 Existen varios métodos diagnósticos, entre ellos el test de Edrofonio, más sin embargo
su resultado positivo no es patonogmónico. La mayor utilidad radica en los test
neurofisiológicos, en donde los principales hallazgos son: disminución de por lo
menos el 40% de la amplitud de los potenciales de acción motora por lo menos en 2
músculos sintomáticos, por lo menos 20% de facilitación de los potenciales de acción
motora durante la estimulación tetánica, persistencia de la facilitación por lo menos
durante 2 minutos después de que cesa la facilitación y ausencia de fatiga muscular
postactivación.

TRATAMIENTO
 El único tratamiento eficaz es el uso de antitoxina botulínica. En pacientes con
compromiso generalizado y de musculatura respiratoria siempre se debe realizar
monitoreo en la unidad de cuidado intensivo. Los medicamentos inmunomodulares y
los inhibidores de la acetilcolinesterasa no tienen evidencia en cuanto a mejoría
sintomática.
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia en todo el mundo, y la prevalencia continúa
creciendo en parte debido al envejecimiento de la población mundial. Este proceso de enfermedad
neurodegenerativa se caracteriza clásicamente por dos patologías distintivas: depósito de placa de β-amiloide y
ovillos neurofibrilares de tau hiperfosforilada. El diagnóstico se basa en la presentación clínica que cumple varios
criterios, así como biomarcadores de fluidos e imágenes. Actualmente, el tratamiento está dirigido a la terapia
sintomática, aunque se están realizando ensayos que apuntan a reducir la producción y la carga general de la
patología dentro del cerebro.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA

La enfermedad del Alzheimer se caracteriza a simple vista por una afectación cortical con respeto de
estructuras subcorticales. Se observa una disminución de la transparencia y fibrosis de las
leptomeninges, con grandes lagunas subaracnoideas por los espacios dejados entre los surcos
cerebrales. Al retirar las meninges se muestra un cerebro pálido con disminución del peso
(aproximadamente 800 g contra 1,300 a 1,700 g en el adulto normal) con atrofia global, bilateral y
simétrica de ambos hemisferios, con circunvoluciones atrofiadas y surcos aumentados que en
ocasiones dejan ver la profundidad de los valles, con mayor afectación fronto temporo parietal (áreas
de asociación) y con respeto relativo de áreas sensoriomotoras primarias y lóbulo paracentral. La
región más comprometida es la cara mesial del lóbulo temporal que muestra signos de esclerosis. Se
observa un aumento del volumen de los ventrículos. Aunque no definen la enfermedad, usualmente
existen cambios en la sustancia blanca subcortical tanto en forma de leucoaraiosis como de pequeños
infartos.
 FISIOPATOLOGÍA
Actualmente existen dos teorías que tratan de explicar los
déficits cognitivos de la EA: Teoría de desconexión cortical y
Teoría colinérgica.

TEORÍA DE DESCONEXIÓN CORTICAL

La degeneración neurofibrilar en la corteza entorrinal, portal cortical
del hipocampo (HC), se distribuyen en las cortezas II (que junto a la
capa III forman la vía perforante hacia el HC) y IV (que recibe la
eferencia desde el HC) de manera que el HC queda aislado de la
neocorteza. Esto se une al déficit de glutamato y otros neuropéptidos
(neuropéptido Y, oxitocina, vasopresina y somatostatina) en las
cortezas de asociación (desconexión córtico-cortical) que correlaciona
con la afasia, la apraxia y la agnosia, así como con los trastornos
visuoespaciales y ejecutivos.
 TEORÍA COLINÉRGICA
En estados avanzados se observa una disminución de más de 90% de
la actividad de la acetilcolinesterasa lo que identifica un compromiso
dramático del sistema colinérgico en esta enfermedad. Esto ocasiona
el deterioro mnésico inicial y progresivo. La degeneración selectiva
del núcleo basal de Meynert (principal eferencia colinérgica hacia
neocortex) y de los núcleos septal y de la banda diagonal de broca
(eferencia colinérgica subcortical, en especial hacia el HC) provocan
un déficit progresivo de la memoria anterógrada. Existen evidencias
de cambios tempranos en el flujo cerebral regional, lo que pudiera
relacionarse con la degeneración en la población colinérgica que tiene
un efecto regulador. Esto se conoce como teoría colinérgico-vascular.
FACTORES DE RIESGO
 ENFERMEDAD DE PARKINSON
 La enfermedad de Parkinson (EP) es una patología neurodegenerativa del sistema
nervioso central, descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, quien la
denominó parálisis temblorosa y posteriormente llevaría su nombre, se caracteriza por
el deterioro progresivo de las neuronas en la sustancia negra del cerebro, generando una
disminución de la dopamina.

 La enfermedad de Parkinson es la segunda causa de enfermedad neurodegenerativa

crónica progresiva, tiene una alta prevalencia e incidencia, genera un alto impacto en la
calidad de vida de los pacientes e importantes costos en su atención.

 La enfermedad de Parkinson se desarrolla por la degeneración de las neuronas

dopaminérgicas en la sustancia negra pars compacta, lo que se manifiesta en la
aparición de síntomas motores como la bradicinesia, temblor de reposo, rigidez e
inestabilidad postural; así como también de síntomas no motores como alteraciones
gastrointestinales, del sueño, autonómicas, cognitivas, entre otras, que reflejan el
compromiso de diferentes vías no dopaminérgicas.

 El diagnóstico se apoya en sus manifestaciones clínicas más características y excluye

otras causas de parkinsonismo.
PATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
 El diagnóstico de la EP se basa en la historia clínica y en un examen neurológico,
ya que no existen pruebas de laboratorio, marcadores bioquímicos o
anatomopatológico, que ayuden al diagnóstico preciso de la enfermedad. Los
signos y síntomas tempranos son difíciles de percibir, comúnmente pasan
desapercibidos o pueden ser descartados como los efectos del envejecimiento
normal. Estudios imagenológicos como tomografía computarizada y resonancia
magnética se realizan con el fin de descartar otras enfermedades, ya que en la EP
generalmente aparecen normales.

 La EP es crónica y empeora con el tiempo, la evolución de los síntomas en

algunas personas puede ser más rápido, siendo difícil predecir qué curso seguirá
la enfermedad, es importante utilizar escalas estandarizadas de valoración que
permitan monitorizar el seguimiento y el estado clínico como la clasificación de
estadios de Hoehn y Yahr (Tabla 1).
 TRATAMIENTO
 La terapéutica farmacológica abarca tres categorías, en la primera los fármacos
actúan directa o indirectamente aumentando el nivel de dopamina en el cerebro
como la levodopa, apomorfina, bromocriptina, pramipexol entre otros,.

 La segunda categoría afecta a otros neurotransmisores con el fin de aliviar algunos

síntomas de la enfermedad como temblores y la rigidez muscular, siendo útiles los
anticolinérgicos como el trihexifenidil, benzotropina y etopropazina.

 La tercera categoría los fármacos que controlan los síntomas no motores como
antidepresivos, antihipertensivos, antisicóticos atípicos etc.

 La terapéutica quirúrgica es aplicada en las personas con enfermedad avanzada para

quienes el tratamiento farmacológico no es suficiente.
GRACIAS