TRAUMA RAQUIMEDULAR

Definición

El Traumatismo Vertebro-Medular (TVM) es una lesión aguda que afecta la columna vertebral
y/o la medula espinal produciendo un cambio, temporal o permanente, en la función normal a
nivel sensorial, motor y/o autonómica.

Características Anatómicas

La Médula Espinal tiene una forma semicilíndrica que se inicia en el agujero occipital, tiene
continuidad con el Bulbo Raquídeo en el encéfalo, y termina a nivel del borde inferior de L1.
Después de este nivel, el canal espinal contiene las raíces nerviosas lumbares, sacras y
coccígeas que componen al final la cauda equina. La Médula Espinal ocupa los 2/3 superiores
del conducto raquídeo y se halla rodeada de las 3 meninges. El LCR junto con las paredes
óseas y ligamentosas del conducto vertebral le proporciona protección adicional.
Esta estructura se divide en 31 pares de nervios espinales formados por las raíces anteriores o
motoras, las raíces posteriores o sensitivas. Cada raíz anterior (motora) se halla unida a la
medula por una serie de raicillas, cada raíz posterior (sensorial) tiene un ganglio cuyas células
dan origen a fibras nerviosas periféricas y centrales. La médula espinal se compone de un
centro de sustancia gris que se rodea de una cobertura externa de sustancia blanca. La
sustancia gris consiste de una mezcla de células nerviosas y sus prolongaciones, neuroglia y
vasos sanguíneos siendo las células nerviosas multipolares (en un corte transversal se la
observa en forma de H).
La Médula Espinal esta dividida en tractos o vías neuronales que llevan información motora
(descendente) y sensitiva (ascendente) los cuales están organizados de una manera anatómica
dentro de la médula espinal. Los Tractos Corticoespinales son trayectos neuronales
descendentes y motores localizados en el área anterior de la medula espinal. Axones que
provienen directamente de la corteza cerebral se extienden directamente para hacer sinapsis
con las neuronas motoras del segmento respectivo en el asta anterior de la medula. Este tracto
nervioso se decusa a nivel del bulbo raquídeo antes de entrar en el canal espinal. Las
columnas dorsales (astas posteriores) son tractos nerviosos sensitivos que transmiten tacto
superficial, vibratorio y propiocepción a la corteza sensitiva. Estos tractos sensitivos no se
decusan hasta que alcanzan el bulbo raquídeo. El tracto espinotalamico lateral trasmite dolor y
sensación de temperatura y usualmente se desusan 3 segmentos por debajo del origen de
donde ascienden. El tracto espinotalamico anterior transmite solo tacto superficial. La función
autonómica es llevada a través de las astas laterales. Las fibras del sistema simpático salen de
la medula espinal a nivel de C7-L1 mientras que las del sistema parasimpático salen entre el
segmento S2-S4.
La medula espinal recibe su irrigación sanguínea de 3 pequeñas arterias, las dos arterias
espinales posteriores y la arteria espinal anterior, circulan de manera longitudinal y reforzadas
por pequeñas arterias segmentarías que ingresan al conducto vertebral a través de los
agujeros intervertebrales. Estos pequeños vasos se anastomosan en la superficie de la medula
y emiten ramas a la sustancia blanca y gris. La circulación es relativamente escasa comparado
con su importancia, pudiendo producirse con facilidad una lesión isquemica de la medula
espinal. El daño vascular a este sistema tales como disrupción arterial, trombosis arterial o
hipoperfusion debido a shock hipovolemico son las principales causas de lesión secundaria a
TRM.
Columna Vertebral

Tiene unas características anatomo-funcionales que pueden ser descritas dentro del concepto
de los tres pilares – que actúan como una sola unidad funcional – introducido por Denis (1982):
- Columna Anterior: formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales unidos por
el ligamento longitudinal anterior común y por la parte anterior del anillo fibroso del
disco intervertebral.
- Columna Media: formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y
solidamente fijado al ligamento longitudinal posterior común y al anillo fibroso posterior.
- Columna Posterior: formada por el arco óseo posterior: pedicuros, laminas, apófisis
transversas articulares y espinosas y además complejo ligamentario posterior
(ligamento interespinoso, amarillo, capsulas y ligamentos articulares).

1. Lig. Interespinoso
2. Lig. Intertransverso
3. Lig. Amarillo
4. Lig. Longitudinal posterior
5. Lig. Longitudinal anterior
6. Parte anterior cuerpo vertebral
7. Parte posterior cuerpo vertebral
8. Lig. Capsular
9. Lig. supraespinoso

La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares puede ser parcial o
totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto por el traumatismo. Basado en esta
clasificación, Denis establece dos conceptos que son trascendentes para la comprensión de las
fracturas de la columna vertebral:
- Fractura Estable: el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares
(generalmente pilar anterior) en las fracturas por flexión-compresión. No hay daño
neurológico.
- Fractura Inestable: por lo menos hay dos pilares comprometidos como en las fracturas
por estallido.

Epidemiología

La principal causa de muerte en el mundo de personas menores de 40 años es el trauma. Por

cada persona que muere, dos quedan con secuelas severas. La enfermedad más devastadora
en los sobrevivientes es el Trauma Raquimedular (TRM).
Hombres: 70-85%
Edad promedio: 25-30 años
Etiología
Accidente de transito: 40-48%
Violencia: 15-36%
Caídas: 8-20% (mas en ancianos, 60% en mayores de 76 años)
Deportes – recreación: 12-15%
Nivel neurológico
 Cuadriplejia completa o incompleta (38%) especialmente en personas mayores de 60
años.
 Paraplejia completa o incompleta (62%)
 Lesiones incompletas en general (55%)
 Nivel neurológico lesionado:
o Lesiones Cervicales C1-C7 (55%), especialmente C5-C6.
 o Entre T1 –T11 (15%).
o T12 – L1 (15-20%).
o L2 – S5 (15%).
Siempre se debe tener en cuenta las lesiones asociadas ya que casi siempre se trata de un
trauma múltiple; un promedio de 45% tiene otras lesiones generalmente en tronco.
Un 5 – 29% tiene una segunda lesión en otro nivel vertebral que puede no ser contigua.
Recordar que 5 – 10% de pacientes con Trauma Craneoencefálico (TCE) tienen lesión
raquídea asociada y 25 – 50% de pacientes con TRM tienen TCE asociado.

Fisiopatología

Hay dos fases de lesión en el TRM que involucran un mecanismo primario y un mecanismo
secundario.
- Mecanismo Primario: el trauma mecánico inicial incluye tracción del tejido como
expresión del impacto inicial, originándose una contusión, compresión y/o laceración
medular y por consiguiente, se produce edema tisular. El impacto inicial con sus
fuerzas de tracción y compresión y el edema que también produce compresión
constituyen una combinación importante de factores que perpetúan la lesión medular.
Secuencia:
o Compresión directa de los elementos neuronales ocurre debido a fractura y
fragmentos de hueso desplazados.
o Los vasos sanguíneos son dañados, hay disrupción axonal y ruptura de las
membranas celulares.
o Ocurren microhemorragias a los pocos minutos en la sustancia gris central, las
cuales se difunden radialmente y axialmente.
o A los pocos minutos se produce edema al nivel de la compresión medular por
tejido óseo ocupando todo el canal raquídeo.
o La isquemia secundaria resulta a consecuencia del edema medular tisular que
excede la presión venosa capilar.
o Cesa la autorregulación del flujo sanguíneo.
o Si el paciente presenta shock hipovolemico y/o neurogenico, la presencia de
hipotensión aumenta la isquemia, lo que produce la liberación de toxinas
neuronales.
- Mecanismo Secundario: luego de la injuria inicial la hipoperfusion en la sustancia gris
central se expande hasta la sustancia blanca y bloquea completamente la propagación
del potencial de acción neuronal lo cual contribuye al shock espinal. La injuria
mecánica primaria inicia una cascada de mecanismos de injuria secundarios que
incluye:
o Cambios vasculares que incluyen isquemia, alteración de la autorregulación
celular, inducción del shock neurogenico, hemorragia celular, alteración de la
microcirculacion, vasoespasmo y trombosis.
o Alteración de iones celulares con incremento del calcio intracelular, incremento
del potasio extracelular y de la permeabilidad de la membrana celular al sodio.
o Acumulación de neurotransmisores que incluyen serotonina, catecolaminas y
glutamato extracelular.
o Liberación de acido araquidonico, producción de radicales libres, producción de
eicosanoides y peroxidacion lipidica.
o Producción de opioides endogenos.
o Edema e inflamación.
o Perdida de ATP.
o Muerte celular programada o apoptosis.

Tipos de lesión Raquimedular

- Fractura por Acuñamiento: son las mas frecuentes y de menor gravedad. Se

producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior. La vértebra es
aplastada en su mitad anterior, adopta una forma de cuña. Las columnas media y
posterior no se alteran, siendo la columna estable. En angulaciones muy extremas
 puede haber ruptura ligamentosa, aun así la estabilidad sigue sin alteración. No se
acompaña de compromiso neurológico.

Flexión-compresión

- Fracturas por Estallido (burst fracture): se producen al soportar una carga ejercida a
lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento. Se producen
por caída libre de pie en que la contractura muscular vertebral transforma una columna
en un tallo rígido. Esta fractura compromete el pilar anterior y medio. Esta fractura es
inestable, y debido a ello pueden migrar fragmentos óseos y discales produciendo
lesiones medulares y/o radiculares (50% de casos con lesiones neurológicas).
- Fracturas por flexión-disrupción: poco frecuentes y se producen por un mecanismo
de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar (típico caso del daño
causado por el antiguo cinturón de seguridad). El daño óseo compromete las columna
media y posterior. Puede causar un trazo de fractura que compromete todo el cuerpo
vertebral en forma horizontal en la mitad de su espesor (fractura de Chance).
- Luxofracturas: lesiones de mayor gravedad. Son producidas en accidentes de alta
energía mecánica. El traumatismo se ejerce violentamente de atrás hacia delante o
viceversa, teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. Se comprometen las tres
columnas vertebrales, combinándose mecanismos de compresión, tensión, rotación y
cizallamiento. Son fracturas inestables y debe plantearse la reducción y estabilización.

Luxofracturas facetas

Conceptos de lesión Medular

Se pueden distinguir tres tipos de lesión medular traumática:

1. contusión medular debido a trauma leve moderado instantáneo, con una perdida
incompleta y transitoria de funciones medulares por un periodo de 24 a 48 horas,
llegando a la recuperación completa.
2. Compresión medular:
o Compresión medular mínima debida a un fragmento de disco vertebral o
desplazamiento de la vértebra. Son poco frecuentes y son reversibles si se
descomprimen de manera cerrada o abierta.
o Compresión grave de la medula por un fragmento óseo o discal muy
desplazado o ruptura de la medula por luxación o luxofractura grave. El daño
 es irreversible por sección física o isquemia de la medula por la compresión. Al
no existir regeneración celular en la medula no hay recuperación. Llamada
también Síndrome de transeccion medular.
3. lesión Completa o Incompleta, es un concepto clínico, se dice “completa” cuando no
hay ninguna función motora o sensitiva bajo el nivel de la lesión. En las lesiones
“incompletas” pueden haber movimientos voluntarios de miembros inferiores,
propiocepcion o sensación en el área perineal. Tipos de lesiones incompletas:
o Síndrome Brown-Sequard o Hemiseccion medular:
o Pérdida motora y propioceptiva ipsilateral con perdida contralateral de
dolor y temperatura.
o Mas frecuente en lesiones cervicales.
o En casos leves no se lesionan esfínteres.
o Generalmente con lesiones en hiperextension (también con flexión
luxación o fracturas por compresión).
o Puede encontrarse desde el principio o tardiamente después de una
lesión “completa”.
o Síndrome Cervicobulbar o Schneider (parálisis cruzada), por daño directo o
lesión arteria vertebral
o Insuficiencia respiratoria.
o hipotensión.
o Cuadriplejia de intensidad variable.
o Hiperestesia de C1 – C4.
o Perdida sensibilidad en bulbo de cebolla: perdida perioral implica lesión
en bulbo o medula cervical alta, mientras que la pérdida más periférica
en frente, orejas y mejillas implica lesión en C3 - C4 (lesión tracto
espinal del trigémino).
o Puede haber disfunción de pares IX – XI.
o Pronostico puede ser bueno.
o Síndrome Medular Central (similar a la siringomielia):
o Mayor compromiso motor en MsSs (así como perdida propioceptiva)
que en MsIs (el tracto corticoespinal inerva principalmente la
musculatura distal, posiblemente tenga que ver la diferente localización
de fibras en el mismo).
o Causa frecuente es la compresión entre osteofitos anteriormente y
ligamentos amarillos posteriormente.
o Difícil distinción clínica con el Síndrome Cervicobulbar.
o Pronostico aceptable pero variable (en forma espontánea). Algunos
pacientes con inestabilidad, compresión persistente y deterioro
neurológico pueden requerir cirugía., crea debilidad motora de
extremidades superiores y preserva relativamente en las inferiores con
diversas formas de disminución de sensibilidad y retención urinaria.
o Síndrome Medular Anterior: se le atribuye a isquemia del territorio medular
de la arteria espinal anterior.
o parálisis completa o con algún respeto de algunas fibras
corticoespinales laterales.
o Hiperestesia en nivel de lesión.
o Respeto del tacto y algo del sentido de posición – vibración, con
perdida de sensación de dolor y temperatura.
o Causa frecuente son los discos rotos.
o Produce paraplejia motora con disociación sensitiva, preserva
propiocepcion.
o Mal pronostico.
o Síndrome Medular Posterior:
o Dudoso o muy raro.
o No se afecta lesión espinoalamica (afecta sensibilidad profunda sin
afección de sensibilidad superficial ni motor)
o Perdida de movimiento y propiocepcion (daño corticoespinal y
columnas posteriores).
 o Síndrome de Cola de Caballo:
o Compresión de las raíces lumbares bajas y/o sacras que provoca dolor
lumbar severo, hipoestesia perineal (en silla de montar), incontinencia
de esfínteres, disfunción sexual y debilidad motora con arreflexia. Se
caracteriza por parálisis fláccida por ser una lesión de neurona motora
inferior.
o En lesiones más severas el déficit vesico-intestinal puede ser severo
con vejiga neurogenica de baja presión y alta capacidad.
A. Shock Espinal: perdida aguda y temporal de las funciones medulares por trauma. La
forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es de flacidez muscular
con atonia y perdida de reflejos osteotendinosos (ROTs). Se puede prolongar desde
horas hasta días. Posteriormente aparecen ROTs exaltados con respuestas medulares
reflejas e hipertonía con espasticidad de grado variable y clonus. En caso de lesión
masiva de raíces nerviosas en la cauda equina, la forma clínica del shock evoluciona a
la parálisis fláccida permanente por lesión de las motoneuronas periféricas.
B. Shock Neurogenico: Hipotension + Bradicardia + Hipotermia. Ocurre mas
frecuentemente en pacientes con lesiones por encima de T6 debido a la interrupción de
la innervación simpática (T1-L2) y el predominio del tono vagal creando una
disminución de la resistencia vascular asociada a vasodilatacion.
C. Disreflexia autonómica: se caracteriza por disfunción autonómica que incluye
hipotensión ortostatica y pobre control del sistema cardiovascular.

Evaluación Neurológica del paciente con TRM

La valoración incluye en nivel de conciencia, pares craneales, motricidad, sensibilidad y

sistema autonómico. La severidad de la injuria será evaluada por la escala de compromiso
neurológico American Spinal Injury Association (ASIA) así como el compromiso motor y
sensitivo. Esta clasificación ayuda a determinar el nivel de déficit y el paciente con TRM se
clasifica de acuerdo al ultimo dermatoma con función normal sensitiva y/o motora. Por ejemplo
un tetraplejico C5 tiene déficit funcional de C6 para abajo.

Escala de Compromiso neurológico de ASIA

A. Completo: no existe función motora ni sensitiva preservada en los segmentos sacros S4-S5.
B. Incompleto: la sensibilidad pero no la función motora se encuentra preservada por debajo del
nivel neurológico e incluye los segmentos S4-S5.
C. Incompleto: la función motora se encuentra preservada por debajo del nivel neurológico y
mas de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado
muscular < de 3.
D. Incompleto: la función motora se encuentra preservada por debajo del nivel neurológico y al
menos la mitad de los músculos claves por debajo del nivel neurológico tienen un grado
muscular > 3.
E. Normal: la función motora y sensitiva es normal.
Evaluación del compromiso motor
0 parálisis total
1 Contracción visible o palpable
2 Movimiento activo con eliminación de la gravedad
3 Movimiento activo contra gravedad
4 Movimiento activo contra alguna resistencia

Evaluación del compromiso sensitivo

0 Sensibilidad ausente
1 Sensibilidad disminuida
2 Sensibilidad normal

El examen rectal es mandatario para determinar presencia de sensación y/o tono rectal y así
diagnosticar el compromiso sacro completo o incompleto de acuerdo a la clasificación de ASIA.

Áreas motoras clave a examinar para evidenciar el nivel de la lesión del TRM
Áreas motoras clave
C1 – C2 Músculos paraespinales cervicales superiores.
C3 – C4 – C5 Respiración diafragmática
C5 flexión del codo
C6 Extensión de la muñeca
C7 Tríceps y flexoextensores de los dedos
C8 Abducción y aduccion del pulgar
L2 flexión de la cadera
L3 – L4 Extensión de extremidades inferiores
L5 Dorsiflexion del pie
S1 – S2 flexión plantar del pie
Áreas sensitivas clave a examinar para evidenciar el nivel de la lesión del TRM
Áreas sensitivas clave
C6 Espacio entre el pulgar y el índice
C7 Pulpejo del mayor
C8 Borde cubital de la mano
T4 Tetillas
L3 Muslo por arriba de las rodillas
L5 Espacio entre primer y segundo dedo del pie
S1 Borde lateral del pie
S2 – S5 región perianal
 DERMATOMAS CLAVE
(LESIONADO MEDULAR)
American Spinal Injury Asociation

NIVEL PUNTO CLAVE

C2 Protuberancia occipital
C3 Fosa supraclavicular
Borde superior de articulación
C4
acromioclavicular
C5 Borde lateral de la fosa antecubital
C6 Dedo pulgar
C7 Dedo medio
C8 Dedo meñique
Borde medial (ulnar) de la fosa
T1
antecubital
 T2 Ápex de la axila
T3 3º espacio intercostal (IC)*
T4 4º espacio IC (pezones)*
T5 5º espacio IC (entre T4 y T6)*
6º espacio IC (a nivel del
T6
xifoesternón)*
7º espacio IC hacia (mitad del
T7
trayecto entre T6 y T8)*
8º espacio IC (mitad del trayecto
T8
entre T6 y T10)*
9º espacio IC (mitad del trayecto
T9
entre T8 y T10)*
T10 10º espacio IC (ombligo)*
11º espacio IC (mitad del trayecto
T11
entre T10 y T12)*
T12 Punto medio del ligamento inguinal
L1 Mitad de la distancia entre T12 y L2
L2 Tercio medio anterior del muslo
L3 Cóndilo femoral interno
L4 Maleolo interno
L5 Dorso del pie a nivel de 3ª articulación MTTF
S1 Borde externo del talón
S2 Línea media de la fosa poplítea
S3 Tuberosidad isquiática
S4-S5 Área perianal (se toma como un solo nivel)

Los * indican que el punto está sobre la línea media clavicular

Tipos específicos de Fracturas Cervicales

Luxación Occipito – cervical

- Trauma de alta velocidad en desaceleración con compresión axial.
- Generalmente mortales con 0.6 a 1% de sobrevivencia; raras en la practica diaria.
Incidencia de 1 -12% en autopsias.
- Mas frecuente en niños por la articulación atlanto-occipital que es mas plana y menos
restrictiva.
- Mecanismo trauma: variable, hiperextension primaria y distracción longitudinal con
probable rotación forzada con o sin flexión lateral y/o rotación. Se ve en accidentes por
bicicleta y al ser atropellados por autos.
- Un 20% tiene examen neurológico normal a su ingreso.
- Síntomas:
o Sin déficit neurológico pero con severo dolor cervical.
o Cuadriplejia o cualquier combinación de parálisis en extremidades, lesiones de
pares craneales (VI, XI, XII), primeros 3 cervicales o insuficiencia vertebro –
basilar.
o Clínicamente es importante un hematoma y equimosis occipital en paciente
con severo dolor cervical.
- Evaluación:
o En la placa lateral el basion debe coincidir con la parte posterior de la
odontoides.
 o La distancia del basion a la punta del odontoides debe ser menor de 10mm
(promedio de 4-5mm en niños).
o Cociente de Powers: la división de la distancia de la línea opistion-arco anterior
atlas y del basion al arco posterior del atlas debe ser inferior de 1 en
circunstancias normales.
o Método de Haris: se traza una línea axial en la corteza superior del cuerpo de
C2 hasta la punta de la odontoides y se mide la distancia de la parte superior
de esta línea al basion: en el 98% de personas la distancia es menor igual a
12mm.
o El método de diagnostico mas eficaz es la TAC con reconstrucción coronal;
pero si la lesión es únicamente ligamentaria es la RMN la que mejor
información proporciona.
- Clasificación de Traynelis:
o I: desplazamiento anterior del occipital con respecto al atlas.
o II: lesión por distracción longitudinal (vertical) con separación del occipital en
relación al atlas.
o III (rara): desplazamiento posterior del occipital respecto al atlas mide el
intervalo basion-odontoides.
o En el tipo II no se recomienda tracción por empeoramiento del déficit
neurológico. En los tipos I y III esta indicada una tracción de 2 hasta 5 libras
para alinear y descomprimir.
- Tratamiento:
o Colocar halo (inmovilización externa) desde el principio.
o Cirugía lo mas pronto posible (artrodesis occipito-cervical-fijación interna)

Fracturas de los condilos occipitales

- Puede asociarse con la anterior pero es mas frecuente verla con fracturas de base de
cráneo y TEC cerrado.
- Difíciles de diagnosticar con placas simples.
- Clasificación de Anderson y Montesano:
o Tipo I: fractura impactada (conminuta) del condilo (vector axial del cráneo
sobre el atlas). Estable.
o Tipo II: asociada a fractura de base de la fosa posterior que se extiende al
condilo (impacto directo al cráneo). Estable.
o Tipo III: es una avulsión del condilo por el ligamento alar (rotación e inclinación
lateral). Si los ligamentos contralaterales están débiles (alares y membrana
tectoria) hay severa inestabilidad en rotación axial y/o flexión lateral.

- Clínica:
o El 31% presenta déficit de pares craneanos, generalmente el hipogloso; en
menor porcentaje el glosofaríngeo o espinal. A veces Síndrome de Horner.
o Un 29% tiene otra lesión espinal asociada y un 37% trauma torazo-abdominal o
fracturas en extremidades.
- Diagnostico:
o TAC con reconstrucción. La RMN se recomienda para establecer integridad de
ligamentos cráneo-cervicales.
- Tratamiento:
o De los Tipo I y II es inmovilización por 6 a 8 semanas con collarín semirrigido.
o La III requiere inmovilización rigida por 8 a 12 semanas, halo o cirugía
dependiendo del caso.
Subluxacion rotatoria de articulación atlanto-axial
- La orientación vertical de las facetas facilita la rotación. Si la lesión es extrema puede
haber ruptura o compresión de las arterias vertebrales.
- Hay factores predisponentes (trauma, inflamación tipo artritis, mastoiditis, deformidades
óseas, enfermedades del colágeno).
- Mas frecuente en niños después de enfermedades respiratorias o trauma leve y tumor.
- clínica:
o Apariencia sugestiva: cabeza rotada unos 20º en una dirección e inclinada en
la dirección opuesta otros 20ª aprox., con mínima flexión cervical. Dolor
importante con marcada restricción de movimiento.
o Con intervalo C1 – C2 > 7.5mm empieza la disfunción neurológica.
- Evaluación Radiológica:
o Si la rotación es >50º puede observarse desviación del proceso espinoso C2
de la línea media en presencia de inclinación de la cabeza hacia el mismo lado.
o En placa de odontoides se ve asimetría de la distancia de las masas laterales a
la odontoides, viéndose la patología mas ancha, mas cefálica y cercana a la
odontoides y la contralateral mas delgada, alejada y su borde inferior de la
articulación atlas borrada por la masa superior de C2.
o En vista A-P pueden aparecer en línea el cráneo y C2 pero con obvia rotación
del atlas.
o Muy útil la TAC dinámica.
- clasificación según Fielding:
o Tipo I: fijación rotatoria sin subluxacion. rotación dentro del rango de
movimiento fisiológico normal. La mas frecuente, especialmente en niños. No
hay evidencia de daño de tejido blando. Intervalo C1-C2 < 3mm.
o Tipo II: con evidencia de desplazamiento de la masa lateral unilateral de C1 de
3-5mm. Ligamento transverso incompetente.
o Tipo III: evidencia de subluxacion bilateral masa laterales de C1 >5mm.
o Tipo IV: subluxacion bilateral posterior sobre C2. mas frecuente con artritis.

Subluxacion rotatoria de C1-C2

- Cuando hay rotación axial de C1-2 comprometiendo la articulación facetaria uni o
bilateralmente.
- Sospechar en placa de boca abierta por asimetría de las articulaciones, generalmente
asociadas con asimetría de la distancia entre odontoides y masa laterales de C1.
- Cuando la luxación esta anclada se toma TAC con cortes finos volteando cabeza de un
lado a otro observándose que no hay rotación C1-2 a diferencia de lo que ocurre en la
tortícolis transitoria.

Fractura del Atlas

- La mayor parte de fracturas cervicales altas no se asocian a lesiones neurológicas
debido al diámetro del canal que en C1 – C2 llega a 20mm, 14mm en niveles cervicales
bajos llegando a no mayor del pulpejo del dedo índice en T6.
- Representa 2-13% de las lesiones cervicales y 1-2% del total de las lesiones espinales.
- Puede asociarse a otras fracturas cervicales, especialmente odontoides (5%).
- Puede haber disrupción del ligamento transverso en algunas de estas fracturas.
- Generalmente se presenta en accidentes de transito seguidos de caídas. Por carga
axial sobre vertex con compresión de los condilos occipitales y las facetas superiores
de C1 y procesos articulares de C1-C2.
- En compresión, falla el anillo en su punto mas débil (unión parte anterior y posterior del
anillo con las masas laterales), si es por hiperextension, el arco posterior de C1 se
comprime entre el occipital y C2 posterior con falla en el surco superior de las arterias
vertebrales.
- Diagnostico:
o TAC con reconstrucción axial – coronal.
o RMN es el único examen que permite ver el ligamento atlantal transverso, su
integridad, alta intensidad del mismo o sangre separándolo de su inserción.
- clínica:
o Generalmente no hay lesión neurológica salvo cuando se asocia fractura de la
odontoides. El desplazamiento lateral de las masas laterales puede comprimir
pares (X, XI, XII). Se han descrito compromisos del VI y XI pares y compromiso
periférico de nervios suboccipital y occipital mayor.
o Puede haber síntomas de isquemia en fosa posterior.
- Evaluación Radiológica
o Rx lateral y boca abierta, debe haber un alineamiento perfecto entre facetas de
C1-C2.
o Se sospecha lesión por incompetencia del ligamento transverso cuando la
suma de las distancias entre las masas laterales y la odontoides en cada lado
es mayor de 7mm.
o clasificación de Levine:
 I: Fractura bilateral arco posterior.
 II: Fractura libre de la masa lateral con fractura del arco anterior o
posterior adyacente y fractura contralateral del arco posterior.
 III: Fractura por estallido en 3 o 4 partes.
- Tratamiento:
o Se recomienda que en las fracturas aisladas del atlas con ligamento transverso
intacto sean tratadas con inmovilización (collarín rígido o halo). Si hay
disrupción del mismo, se prefiere la fijación quirúrgica.
o La fractura tipo Jefferson (estallido) tipo III, bilateral en ambos arcos, si no hay
mayor desplazamiento se inmoviliza con collarín duro por 10-12 semanas.

Fractura de Jefferson

o Levine recomienda que con desplazamiento mayor de 5mm se coloque

tracción con 20-25 libras por 6-8 semanas dependiendo del grado del mismo,
seguido de la aplicación del halo-chaleco por 4-6 semanas y no colocar el halo
muy temprano por la tendencia de la fractura de desplazarse a su
desplazamiento original y fusionarse en mala posición. Otra alternativa es el
tratamiento quirúrgico de inmediato.
o Spence recomienda estabilización quirúrgica si el desplazamiento es >6,9mm
por mayor probabilidad de ruptura del ligamento transverso.
o Otra alternativa es la fusión C1-C2 y si hay fractura del arco posterior tornillos
transarticulares o por pars-interarticularis (istmicos) C1-C2.
- La fractura del Atlas mas frecuente es la fractura aislada del arco posterior por
hiperextension marcada. Con frecuencia se asocia a fractura de Odontoides tipo II. Es
estable. Se maneja con collarín.
 - Las fracturas aisladas de la masa lateral por carga lateral, con frecuencia se
acompañan de avulsión del ligamento atlantal transverso.
- La fractura aislada del arco anterior de C1 es horizontal por hiperextension. Es estable.
Cuando son múltiples o conminuta pueden producir inestabilidad C1-2. requiere de
collarín duro por 12 semanas o halo por 8 semanas seguidos de un Philadelphia por
otras 4 semanas dependiendo de la estabilidad.
- Respecto a la ruptura del ligamento atlantal transverso (principal factor de estabilidad
C1-C2), casi siempre es resultado de una caída con golpe occipital. Se describen 3
tipos:
o IA: Disrupción de la sustancia del mismo sin componente óseo ni en su porción
media ni en su inserción periostica. Requiere cirugía temprana (fusión C1-2
transarticular o tornillos a través de pars de C1-2).
o II: avulsión que compromete el tubérculo de inserción en la masa lateral de C1
sin disrupción de la sustancia ligamentaria (IIA) con o sin fractura conminuta de
la masa lateral (IIB). Se recomienda inmovilización externa; la cirugía en caso
de falta de unión con inestabilidad después de halo por 12 – 16 semanas.

Fractura del Axis

- Las más frecuentes entre las lesiones cervicales (17-25%), se asocian con otras
lesiones.
- Subtipos:
o Odontoides
 Su principal función es rotacional con C1 (50% de movimiento cabeza-
cuello).
 Frecuencia muy variable: 5-18% de todas las fracturas y 53-60% de las
fracturas de C2.
 Son lesiones únicas por su anatomía y biomecánica.
 Mas frecuente en hombres y sobre todo en mayores de 70 años.
 Las fracturas desplazadas anteriormente son 7 veces mas frecuentes
que las posteriores, salvo en los ancianos.
 Mecanismo: vector axial de alto impacto con cizallamiento (trauma
vehicular), con frecuencia asociada a fractura del cuerpo de C1
(estallido o aisladas). Se requiere algún grado de fuerzas laterales u
oblicuas.
 clínica:
 Dolor suboccipital mal localizado con dolor a la palpación,
espasmo y disminución de rango de movimiento. Déficit
neurológico raro (15-25%) por amplitud del canal, por lo que es
mas frecuente encontrarlo en mayores de 60 años.
 Se asocia con otras lesiones músculo esqueléticas en 50% de
casos.
 Mortalidad del 3-18%.
 Evaluación Radiológica
 Rx boca abierta y lateral
 TAC con reconstrucción.
 La Odontoides debe estar equidistante de las masas laterales
de C1 y estas últimas no deben extenderse más allá de las
márgenes laterales de C2. Desplazamiento >7mm indica
ruptura de ligamento transverso.
 Los condilos occipitales deben estar en contacto con margen
superior de C1.
 clasificación de Anderson:
 Tipo I: fractura oblicua por avulsión ligamentaria en la punta
(muy rara), el ligamento alar y apical son traccionados
(avulsión de la unión del ligamento alar). Son estables.
  Tipo II: en la base, en su unión con el cuerpo, la mas
frecuente.

 Tipo III: la fractura se extiende al cuerpo de C2 y puede

comprometer ambas facetas articulares superiores de C2.

 Tratamiento:
 Para las fracturas con menos de 6mm de desplazamiento ha
sido la colocación de un halo-chaqueta por 12-16 semanas;
pero hay que tener en cuenta la edad, ocupación, hábitos,
otras lesiones concomitantes y la morfología de la fractura para
decidir entre halo y cirugía.
 El halo produce infecciones, ruptura o salida de tornillos,
limitación de capacidad pulmonar, largo tiempo de tratamiento,
costo alto, dificultad para rehabilitación. Contraindicado en
trauma múltiple, especialmente pulmonar, obesos y ancianos.
 Las fracturas tipo II son quirúrgicas en su totalidad.
 Las fracturas III deben considerarse quirúrgicas si el
desplazamiento es de 5-6mm o hay imposibilidad para
mantener alineación con inmovilización externa.

o Cuerpo del Axis

 Incidencia 12-18%.
 Por fuerza distractiva o compresiva con o sin luxación.
 Se asocian con otras lesiones espinales.
 Muerte en el lugar del accidente en un 25-40%.
 Generalmente se trata de la disrupción de la pars interarticular de la
vértebra llamada Espondilolistesis traumática del Axis o del Ahorcado
(Fractura de Hangman).
  La localización mas frecuente es entre el proceso articular superior e
inferior (fractura del ahorcado). Esta fractura produce una separación
del segmento con ampliación del espacio raquídeo.
 Mecanismo de Lesión: vector axial cráneo-cervical que comprime las
facetas posteriores. Generalmente la fractura es bilateral pero
asimétrica (rotación).
 clínica: dolor en distribución del nervio occipital mayor con estigmas
traumáticos en cabeza y cuello.
 clasificación de Efendi:
 Tipo I: fractura en ambas pars y el proceso articular adyacente
superior o inferior con <3mm de desplazamiento. No hay
angulacion ni excesiva traslación en las placas dinámicas. No
hay compromiso de los tejidos blandos contiguos. Resulta por
hiperextension-carga axial. No se dañan significativamente los
ligamentos longitudinales ni el disco.
 Tipo II: mas de 3mm de desplazamiento con angulacion
significativa en la placa lateral. Puede haber fractura por
compresión del borde antero-superior de C3 o una avulsión del
borde postero-inferior de C2. se agrega al mecanismo de
lesión anterior una flexión de rebote que rompe parcialmente el
ligamento longitudinal posterior y el espacio discal C2-C3. La
dirección de la fractura es más vertical. Manejo inicial con
tracción longitudinal y extensión.
 Tipo IIa: no hay traslación por ser leve, pero si hay angulacion
significativa por flexión-distracción. Hay elevación
subperiostica del ligamento longitudinal anterior del cuerpo de
C3. la dirección de la fractura es mas oblicua. Es por flexión-
distracción con ruptura de la parte posterior del disco, el
ligamento longitudinal posterior esta probablemente roto.
 Tipo III: flexión pura produciendo dislocación pura o
luxofractura de la faceta C2-3 uni o bilateral seguida de
fractura en la porción media de la pars articularis o elementos
posteriores (fractura oblicua de lámina contralateral o bilateral).
Implica disrupción de ambos ligamentos longitudinales. Se ha
combinado flexión-distracción con hiperextension.
 Tratamiento:
 Inmovilización externa en la mayoría de los casos.
 En casos con severa angulacion C2-3 (Efendi tipo II) o cuando
hay disrupción del espacio discal (Efendi III) o incapacidad
para mantener la alineación e inmovilización externa, se
prefiere el tratamiento quirúrgico.
 Fractura de masas laterales: Estable (compresión axial y
flexión lateral). Puede haber importantes cambios artríticos a
largo plazo.

Fracturas Toraco-Lumbares

Son menos frecuentes por la estabilidad que proporciona el tórax, el tamaño facetario y el
movimiento restringido de la columna. Se necesita mayor fuerza y con mucha frecuencia se
asocian a lesión neurológica.
El sitio mas frecuente es la unión toraco-lumbar, aprox. un 52% entre T11-L1 y 32% entre L1-
L5. En la región torácica propiamente dicha las lesiones más frecuentes son entre T4-T5.
Un 50% tiene otras lesiones asociadas, 20% con lesión en tórax, 10% con laceración hepática
o esplénica. Un 17% puede tener lesiones múltiples no contiguas.
En el apoyo radiológico se debe buscar disrupción de pedicuros y separación en relación a los
vecinos o las distancias interespinosas (disrupción ligamentos amarillos e interespinosos).
Ampliación focal de facetas articulares. Disrupción parte posterior de cuerpo (columna media).
Signo del “cuerpo vacante”, cuando se desplaza la vértebra superior sobre su vecina por
ruptura de ligamentos posteriores, mas evidente con dislocación facetaria.
Para establecer estabilidad o no se utiliza la clasificación de Denis que divide la espina en tres
columnas:
- Anterior: 2/3anteriores del cuerpo y el ligamento longitudinal anterior.
- Media: tercio posterior cuerpo, disco y ligamento longitudinal posterior.
- Posterior: elementos posteriores al ligamentos longitudinal posterior.
- La disrupción de 2 de las 3 columnas indicaría inestabilidad.