INCONTINENCIA DR.

JULIO GAUTO

URINARIA
UROLOGIA Y CIRUGIA
GENERAL
 INTRODUCCION
la Sociedad Internacional de Continencia de acuerdo a
ésta, la IU se define como la pérdida involuntaria de
orina que condiciona un problema higiénico y/o social,
y que se puede demostrar objetivamente.
La IU está considerada como uno de los síndromes
geriátricos, tanto por su elevada prevalencia como por el
impacto negativo que genera en el anciano que la sufre
Es un problema frecuente que aumenta con la edad,
siendo especialmente relevante a partir de la década de
los 60, presenta una prevalencia del 11% en mujeres
mayores de 40 años
 FISIOPATOLOGÍA DE LA
INCONTINENCIA
Para que se mantenga la IU, es condición
necesaria que la presión intrauretral sea
mayor que la presión intravesical.
La opinión actual es que la pérdida de la
continencia urinaria debe ser interpretada
como un síntoma de una disfunción, bien
del tracto urinario inferior o de algún
otro sistema externo al tracto urinario, y
vinculado con el mantenimiento de la
continencia urinaria
 TIPOS DE
INCONTINENCIA
1. INCONTINENCIA DE URGENCIA:
-Es la forma más común de IU en pacientes
mayores de 75 años, sobre todo en el sexo
masculino.
-Se caracteriza porque la pérdida involuntaria
de orina aparece precedida de necesidad
imperiosa de orinar
-Este tipo clínico de incontinencia, se asocia
generalmente a la presencia de contracciones
involuntarias del detrusor
Los procesos etiológicos más frecuentes de la
IU de urgencia en el anciano son:
Defectos en el control por el sistema
nervioso central: enfermedad
cerebrovascular. demencia, enfermedad de
Parkinson, tumores,hidrocefalia, etc.
Obstrucción del tracto urinario inferior:
tanto en el sexo masculino (hiperplasia
prostática, estenosis uretral) como en el
femenino (estenosis uretral, prolapso
genital).
 Patología orgánica vesical: infección,
inflamación, litiasis, tumor.
Forma idiopática: no se puede demostrar
mecanismo etiológico
2) INCONTINENCIA DE ESFUERZO:

- Es común en mujeres mayores y supone

probablemente la forma más común de IU en
las mujeres menores de 75 años.
-Este tipo de IU se caracteriza por la pérdida de
orina con los aumentos de la presión
intraabdominal (por ej. con la tos, los
estornudos, y la risa).
- En algunas mujeres puede aparecer al ponerse
de pie, al andar o al coger pesos.
-La obesidad y la tos crónica pueden contribuir
también a su aparición
Desde el punto de vista etiológico:
- es debida casi siempre a una
alteración de las estructuras que rodean
la base vesical y la uretra, así como a
una hipermovilidad del cuello vesical y
uretra proximal, que descienden por
debajo del pubis.
En el anciano varón este tipo de IU es
rara, y generalmente se asocia a la
cirugía pélvica como la cirugía
prostática, tanto resección transuretral
como abdominal
3) INCONTINENCIA SIN PERCEPCIÓN DEL DESEO
MICCIONAL:
En ocasiones, el anciano no percibe el deseo miccional, por lo
que sufre escapes de orina sin poder relacionarlos a una
situación concreta.
Este tipo de IU se relaciona con una situación de
sobredistensión vesical, y aunque supone menos del 10% de
los casos de IU en la población geriátrica,
Es importante reconocerla ya que la retención urinaria crónica
puede dar lugar a infecciones recurrentes y lesión del tracto
urinario superior.
Este tipo de IU se presenta sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la
vejiga, y ocurre cuando la presión intravesical supera a la uretral
independientemente de cualquier aumento de presión intraabdominal (incontinencia
por rebosamiento)
Desde el punto de vista etiológico se diferencian varios
mecanismos diferentes:
•Obstrucción en el tracto urinario de salida: es más frecuente
en el sexo masculino, asociándose a hiperplasia benigna de
próstata, carcinoma de próstata o estenosis uretral.
•Detrusor acontráctil (arreflexia vesical): en otros casos existe
una ausencia de contracción del detrusor, casi siempre en
relación con lesiones neurológicas.
•Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada: en
el anciano incapacitado no es infrecuente la asociación de
contracciones involuntarias del detrusor con alteración
contráctil, condicionando un abundante residuo postmiccional
DIAGNÓSTICO DE LA
INCONTINENCIA
Actualmente está suficientemente estandarizada la
valoración diagnóstica del anciano con IU, incluyendo los
siguientes componentes:

- Historia médica general.

- Historia médica dirigida.
- Valoración funcional.
- Exploración física.
- Estudio analítico.
- Exploraciones complementarias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La pérdida involuntaria de orina es el motivo de consulta, pero la
presentación varía en temporalidad y clínica.
Podemos encontrar, según la presencia temporal, dos formas de incontinencia:
1. Incontinencia transitoria o aguda (evolución menor de cuatro semanas),
destacando entre las
causas la infección urinaria, estados de confusión mental, fármacos (sedantes,
diuréticos, antidepresivos…), vaginitis atrófica en la mujer, impactación fecal
y limitación de la movilidad.
2. Incontinencia establecida, crónica o persistente, cuyas principales
causas son la hiperactividad del detrusor, la hipoactividad del detrusor, la
obstrucción infravesical y la incompetencia esfinteriana
Por criterios clínicos podemos diferenciar:
•Incontinencia de esfuerzo:
Es la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra sincrónicamente
al aumento de la presión abdominal en ausencia de contracción del
detrusor (tos, estornudo, ejercicio físico…). Es más frecuente en
mujeres.
• Incontinencia por urgencia:
Pérdida involuntaria asociada con deseo intenso y repentino que no se
puede inhibir voluntariamente. La urgencia puede ser motora
(inestabilidad vesical) o sensitiva (temprana sensación de plenitud vesical
con escaso llenado).
•Incontinencia inconsciente:
Fuga urinaria sin la presencia de esfuerzo ni urgencia secundaria a
enfermedades neurológicas.
• Incontinencia por rebosamiento:
Ocurre cuando la resistencia uretral es menor que la presión vesical
al final del llenado, secundariamente a problemas del vaciado
(cuadro de retención urinaria).
• Incontinencia postmiccional en el varón (goteo postmiccional)
con dos posibles mecanismos:
-Defecto de contracción en la uretra posterior y bulboesponjosa
persistiendo la contracción del detrusor.
-- Alteración del mecanismo de eliminación de orina en la
uretra anterior conservando el funcionamiento de la posterior.
DIAGNOSTICO
Anamnesis
El paciente, al hacer partícipe al médico de su problema, contará
cómo y cuándo le sucede, evidenciándose las características, la
intensidad y la repercusión en su vida diaria.
El interrogatorio debe de incluir la forma de presentación
asegurando que el escape se produce a través de la uretra, la
relación de la fuga con la realización del esfuerzo o la presencia de
urgencia miccional, la cuantificación, diario miccional y los
antecedentes personales
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se debe comenzar con una exploración sistémica general y centrarnos
después en los signos propios (anatómicos y neurológicos) comunes a
los dos sexos para luego hacer las diferenciaciones según el sexo.
Iniciaremos la exploración por el abdomen incluyendo la puño-
percusión buscando hernias, masas y distensión vesical, examen
cutáneo (lesiones de contacto de la orina con la piel).
Examen rectal para valorar el tono esfinteriano y el reflejo
bulbocavernoso (estimulación del glande o clítoris para comprobar la
contracción del esfínter) y reflejar así la integridad del arco sacro (S2-
S3).
En el hombre valoraremos también el tamaño y las características de la
glándula prostática.
En la exploración neurológica buscaremos la sensibilidad
perineal y perianal, el tono del esfínter anal, la actividad motora
y reflejos (bulbocavernoso, cremastérico, plantar, de la tos,
etc…).
La exploración ha de realizarse con la vejiga repleccionada.
En la mujer se realizará examen ginecológico incluyendo:
a. Características genitales externos.
b. Patología asociada del suelo pélvico
DETERMINACIONES
ANALÍTICA
Usaremos la analítica general de sangre para valorar
la función renal (creatinina) y en el hombre las cifras de
PSA, sedimento, cultivo con antibiograma y citología
urinaria para descartar la existencia de ITU y patología
orgánica presente
Estudio urodinámico
El acudir a estudios urodinámicos se basa en la necesidad de objetivar el estudio de los
síntomas del tracto urinario inferior que nos conducirá al diagnóstico diferencial del
tipo de incontinencia y así poder ofrecer un tratamiento correcto.
TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA
Para decidir el tratamiento más adecuado en cada paciente se deberá valorar:
-el tipo de incontinencia,
-las condiciones médicas asociadas,
-la repercusión de la incontinencia,
-la preferencia del paciente,
-la aplicabilidad del tratamiento y
-el balance entre los beneficios/riesgos de cada tratamiento
MEDIDAS GENERALES O
INESPECÍFICAS
a) Modificación del hábitat o de las barreras arquitectónicas:
- tratando de facilitar el acceso al cuarto de baño, y si ello no fuera
posible, facilitar la utilización de sustitutivos (orinal, cuña sanitaria,
etc)
b) Medidas higiénico-dietéticas:
-reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té), ya que
pueden provocar episodios de urgencia miccional.
-En los casos de nicturia e IU nocturna se puede limitar la ingesta de
líquidos a partir de la merienda, evitándose así algunos escapes
nocturnos.
c) Modificación de fármacos que alteren la continencia urinaria:
- como por ejemplo diuréticos, psicofármacos, anticolinérgicos,
calcioantagonistas, etc, intentando sustituirlos por otros grupos
farmacológicos o al menos reducir sus dosis.
d) Otros factores:
- la motivación, el estado de ánimo, la deprivación sensorial, el número y estado de
los cuidadores, el hábitat, el tipo de ropa a utilizar (cómoda y con aperturas fáciles).
e) Medidas paliativas:
- en algunos ancianos se pueden utilizar los absorbentes, así como los colectores
externos en varones sin obstrucción al tracto urinario de salida, para minimizar las
repercusiones de este problema.
De forma excepcional se podría recurrir al sondaje vesical, en situaciones muy
concretas (úlceras por presión, situación terminal, etc).
TÉCNICAS MODIFICACIÓN DE
CONDUCTA
El objetivo de estas técnicas es intentar restablecer un patrón normal de
vaciamiento vesical, promoviendo así la continencia urinaria
Reentrenamiento vesical:
mediante esta técnica se pretende restablecer el
patrón miccional normal del anciano, vaciando
periódicamente la vejiga y tratando de corregir
la polaquiuria.
además con esta técnica se logra aumentar la
capacidad vesical y reducir la necesidad
imperiosa de orinar (urgencia-miccional).
Los resultados terapéuticos con esta técnica se
consideran muy satisfactorios con porcentajes de
recuperación de la continencia y/o mejoría de la
frecuencia miccional entre el 50-90%.
Ejercicios del suelo pélvico:
van dirigidos a reforzar la musculatura
voluntaria periuretral y los músculos del suelo de
la pelvis.
Existen diversas modalidades de esta técnica
(interrupción del chorro de la orina, realización
mediante tacto vaginal, visualización perineal en
el espejo).
Esta técnica ha demostrado ser muy útil en la
IU de esfuerzo, aunque también se han
comunicado resultados positivos en el manejo de
la hiperactividad vesical y de las formas mixtas.
No obstante, hay que destacar que el periodo de
tiempo necesario para que aparezcan sus
resultados puede ser largo (8-12 semanas).
Entrenamiento del hábito miccional:
se establecerá un esquema variable de vaciamiento vesical, para
asegurar que el anciano esté seco y que se vayan consiguiendo
cada vez más micciones voluntarias, utilizando de forma
complementaria técnicas de refuerzo positivo.
Micciones programadas:
es una técnica similar a la anterior, pero el esquema de
vaciamiento vesical es fijo, utilizándose también las actuaciones
de refuerzo positivo.
Habitualmente, se programan las micciones cada 2 horas, tratando
de que el anciano no esté húmedo y de crear unos reflejos
condicionados para conseguir el mayor número de micciones
voluntarias.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
En la incontinencia de esfuerzo:
- Agentes estimuladores alfa-adrenérgicos. Provocan un incremento de la resistencia
uretral por contracción de la musculatura lisa en el tracto de salida. La epinefrina (25-50
mg de 2 a 4 veces al día) y la norefedrina (propanola mina) (50-100 mg de 2 a 3 veces al
día).
-Sus efectos secundarios son hipertensión arterial, accidentes isquémicos
hemorrágicos, palpitaciones y cefaleas provocados por su falta de especificidad.
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
La duloxetina disminuye la actividad parasimpática e incrementa la actividad somática y
simpática en la vejiga incrementando la fuerza de cierre uretral.
-El efecto adverso más común son las náuseas.
En la vejiga hiperactiva.
Los fármacos empleados tienen como objetivo producir una parálisis de la actividad
vesical, hoy en día se basa fundamentalmente en la utilización de los fármacos
antimuscarínicos.
-Oxibutina.
Presenta alta afinidad por los receptores M2 y M3, está contraindicada en pacientes con
glaucoma de ángulo cerrado, presentando como efectos adversos el estreñimiento y la
sequedad bucal. La dosis vía oral va de 2,5-5 mg de 2 a 3 veces al día o en forma de
liberación retardada. También se ha descrito su administración intravesical.
-Tolterodina.
Es más selectivo para la vejiga que para las glándulas salivales, presentando un mejor
perfil eficacia/tolerancia que la anterior. La dosis es de 2 mg 2 veces al día o 4 mg en
liberación sostenida una vez al día.
- Solifenacina.
De reciente comercialización, ha demostrado su utilidad y un perfil de seguridad
aceptable. La dosis es de 5 mg en una sola toma al día.
-Darifenacina.
Altamente selectiva de los receptores M3.
-Otros anticolinérgicos: atropina, propantelina, trospium, emepronium.
Otros fármacos que se han propuesto históricamente han sido los antagonistas del
calcio (diltiacem), el flavoxate, los antidepresivos tricíclicos (imipramina), y
análogos de la vasopresina como la desmopresina usada con buenos resultados en
la eneuresis nocturna y con menos eficacia en el adulto por su acción antidiurética.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas para la incontinencia de esfuerzo, no
existiendo una técnica capaz de resolver todos los casos, no habiendo consenso de cuál es
la ideal.
Antes de la actuación quirúrgica se debe de tener en cuenta la presencia de anomalías
del suelo pélvico (cistocele, rectocele, colpocele, etc.) para su corrección junto a la de la
incontinencia
OTRAS OPCIONES
OTRAS OPCIONES:
- Cirugía: en casos muy especiales de hiperactividad vesical
refractaria al tratamiento médico y/o rehabilitador, y que ésta suponga
un deterioro importante de la calidad de vida del anciano, es posible
plantear la realización de alguna técnica quirúrgica cuya finalidad sea
la ampliación vesical (enterocistoplastia), consiguiéndose una
disminución en la frecuencia miccional y un menor número de
escapes de orina.
- Neuromodulación: es una técnica que, aunque bastante antigua
(años 60), ha resurgido en los últimos años, consistiendo en la
estimulación de las raíces S2-S4 a través del foramen sacro, mediante
la implantación de un generador de impulsos. Se reserva para
pacientes seleccionados, refractarios al tratamiento convencional
CASO CLÍNICO
Acude al consultorio paciente joven del sexo masculino que presenta febrícula
persistente, crisis renoureterales breves, piuria estéril, orina con pH ácido,
microhematuria persistente, con citología urinaria negativa y epidídimos indurados, ¿en
qué enfermedad se debe pensar primero?
1) Prostatitis
2) Orquiepidimitis
3) Cólico renal
4) Tuberculosis urogenital (TBUG) é a doença que acomete os aparelhos urinário e/ou
genital, cujo diagnóstico é difícil e, muitas vezes, tardio14,15, uma vez que o tempo de
latência entre a primoin-fecção e as manifestações clínicas da doença pode variar entre 5
e 30 anos1. Por esse motivo, a TBUG pode resultar em sequelas graves, como insufici-
ência renal16,17 e infertilidade16,18,19.
GRACIAS