UNINTER

Datos de Filiación
Nombres y Apellidos: Edad: Sexo:

Cedula de Identidad Nº: Estado Civil:

Fecha de Nacimiento: Raza: Nacionalidad:

Profesión: Domicilio: Procedencia: Religión:

Fecha de Ingreso: Sala: Cama: Puesto:

Persona encargada: Parentesco: Teléfonos:

Fecha de Egreso:
Datos aportados
por: ?????
Motivo de Consulta
Antecedentes Patológicos Personales
Nacimiento y E. P. Infancia
Vacunaciones
A. Internaciones
A. Tx.
A.Qx.
ORGANOS Y SISTEMAS
Otra Medicación
A. Familiares
Hábitos Ginecológicos
Hábitos Fisiológicos
Hábitos Viciosos
CASE
Antecedentes de la
Enfermedad Actual
(A.E.A.)
Antecedentes Remotos de la
Enfermedad Actual
(A.R.E.A.)
Examen Físico
 Examen Físico

Signos Vitales al ingreso:

PA: Pulso: FC: FR: Temp.:

Examen Físico

Ectoscopía:
 Examen Físico
Examen por Órganos y Sistemas

Cabeza:
Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca:
Cuello:
 Examen Físico
Examen por Órganos y Sistemas

Tórax
Aparato Respiratorio

Aparato Cardiovascular

Mamas
 Examen Físico
Examen por Órganos y Sistemas

Abdomen
 Examen Físico
Examen por Órganos y Sistemas

Sistema Osteo Artro Muscular

 Examen Físico
Examen por Órganos y Sistemas

Piel y Faneras

Sistema Ganglionar
 Examen Físico
Examen por Órganos y Sistemas

Sistema Nervioso
 Impresión Diagnóstica
(Juicio Clínico)
(Construcción de Síndromes –
Dx. Diferenciales posibles).