INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN NORESTE

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 25
SERVICIO DE NEUROLOGIA

CASO CLÍNICO NEUROLOIGÍA UMAE #25

FECHA: 01/02/2023

Nombre: XXXX Religión: cristiano

Edad: 39 años Escolaridad: Secundaria completa
Sexo: Masculino Ocupación: Mecánico
Originario: Monterrey, Nuevo león Lateralidad manual: Diestro
Residente: Monterrey, Nuevo León Hemotipo: O+
Estado civil: Casado Tipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Padre vivo con antecedente de diabetes mellitus, madre viva con antecedente de hipertensión arterial sistémica
Niega otros antecedentes heredo – familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Alimentación: Realiza 3 comidas al día de mala calidad, moderado consumo de harina. Alto consumo de bebidas azucaradas.
Habitación: Habita en casa propia, de material perdurable (material de construcción). Buen sistema de ventilación e
iluminación, cuenta con servicio de alumbrado público, agua corriente, luz eléctrica y recolección de basura 3 veces por
semana  
Actividad física: Sedentaria  
Higiene:Baño diario, cambio de ropa interior y exterior diaria, aseo dental 2 veces al día   
Viajes recientes: Preguntado y negado   
Tatuajes/Piercings: Preguntado y negado   
COMBE: preguntado y negado  
Cartilla de Vacunación del Adulto: No se aplicado vacuna de influenza este año.
COVID-19: Sin antecedente de diagnóstico de Covid 19. Refiere no haber tenido contacto con personas positivas,
sospechosas o sintomáticas al menos en las últimas 2 semanas. Se ha aplicado tres vacunas para Covid 19, última aplicación
en mayo de 2022 del laboratorio aztra zeneca

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Crónico- degenerativos:
- Enfermedad renal crónica diagnosticada a los 24 años de edad, sin realizar biopsia, etiología no determinada.
- 2do trasplante renal donador vivo relacionado (hija) 30/09/22, función exitosa, inmunoinduccion con timoglobulina dosis
acumulada 4.54 mg/kg, metilprednisolona 500 mg (3dosis), colocación de catéter JJ al injerto.
- Trasplante renal donador vivo no relacionado (esposa) en 2008 en Torreón, Coahuila, sin complicaciones, en tratamiento
previo con sirolimus, ácido micofenolico y prednisona. -perdida de injerto renal en 2019, sin biopsia. Actualmente sin uso de
inmunosupresion.
- Inicio de hemodiálisis hace 2 años, colocación de catéter Mahurkar yugular derecho durante 1 año, de colocación de catéter
permacath hace 1 año por presentar infección de angioacceso previo. Recibe sesiones de hemodialisis en centro
metropolitano en saltillo (subrogado) los días martes - jueves y sábado. En tratamiento con: Eritropoyetina 6000 UI
subcutáneo cada 3 día, sulfato ferroso, ácido fólico, hierro dextran y Caltrate 3 tabletas vía oral cada 24 horas.
- Hipertensión arterial sistémica desde los 24 años de edad en tratamiento actual con nifedipino 30 mg vía oral cada 12 horas,
prazosin tabletas de 1 mg, toma 2 mg vía oral cada 12 horas, telmisartan 40 mg vía oral cada 12 horas, metoprolol 100 mg
vía oral cada 12 horas.
Cirugías:
- Colocación de catéter de diálisis peritoneal en 2007. Cursó con cuadros de peritonitis.
- Trasplante renal donador vivo no relacionado (esposa) en 2008 en Torreón, Coahuila.
- traumatismos: negados
- Alergias: negadas
- Transfusiones: 6 paquetes globulares aproximadamente sin reacciones adversas.
Toxicomanías: Negado   
Etilismo: Negado
Tabaquismo: Negado
Fracturas: Negadas  
Exposición a Biomasa: Negativo
Enfermedades de la infancia: preguntadas y negadas

Padecimiento actual:
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Inicio su padecimiento actual el día 30/09/2022, mientras se encontraba en fase postoperatoria de trasplante renal comienza
de forma súbita al despertar, con debilidad en miembro pélvico izquierdo, que le ocasionaba dificultad para flexionar la cadera
y extensión de la rodilla en contra de la gravedad, provocándole incapacidad para la deambulación sin apoyo, además
también refiere sensación de hormigueo en la parte anterior del muslo izquierdo que se irradia a la región interna de la
pantorrilla y se extiende al maléolo interno hasta el arco del pie’P. Por lo que ante dicha sintomatología se solicita la
valoración por el servicio de Neurología.

Signos vitales: Presión arterial sistémica: 130/90 mmHg, frecuencia cardiaca 88 lpm, frecuencia respiratoria: 18 rpm; Temp
36.5°C, SatO2 98% al aire ambiente.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Síntomas generales: Niega astenia, adinamia, refiere pérdida de peso asociada a baja ingesta calórica.   
Oftalmológico: Niega presencia de escotomas, diplopía, fosfenos.
Oídos, nariz y garganta: Niega rinorrea. Niega sordera, vértigo, otorrea, otalgia, otorragia, disminución de la permeabilidad de
fosas nasales, epistaxis, dolor nasal y de senos
Respiratorio: Niega síntomas respiratorios, flema, hemoptisis o cualquier alteración.
Cardiovascular: Niega angor, palpitaciones, pérdida transitoria del estado de alerta u otras.   
Digestivos: Niega vómito, melena, niega acolia y diarrea.  
Urológico: Niega disuria, polaquiuria.
Endocrinológico: Niega hirsutismo, cambios en la voz, intolerancia al calor y/o frío.  
Hematológico: Niega equimosis fáciles, hematoma, niega  pica, petequias, púrpura y masas.  
Psiquiátrico: Niega insomnio, niega alucinaciones, alteraciones de la memoria a corto plazo, niega alteraciones de la
comprensión y delirios, niega cambios fluctuantes en el estado de ánimo.

Exploración física:
Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, con adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos,
mucosas hidratadas. sin adenomegalias palpables, sin datos de ingurgitación yugular, no soplos carotideos. Tórax simétrico
con movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones, adecuada entrada y salida de aire, sin ruidos agregados, claro
pulmonar a la percusión, no se integra síndrome pleuropulmonar. Precordio rítmico, ruidos cardiacos de buen tono e
intensidad, sin soplos. Abdomen plano, peristalsis normoaudible, sin dolor a la palpación superficial o profunda, no datos de
irritación peritoneal, sin visceromegalias palpables, timpánico a la percusión. Extremidades pélvicas sin edema, llenado
capilar sin alteraciones con pulsos periféricos presentes.

Exploración física neurológica:

Funciones mentales superiores: Alerta, atenta, lenguaje emite, nomina, comprende, repite, lee y escribe. Orientado en tiempo,
lugar, persona y situación. Memoria semántica, de procedimiento, de trabajo y episódica conservada. Gnosias, cálculo,
conservados, Juicio, abstracción y praxias conservadas.

Nervios craneales:
I: Percibe aroma con ambas fosas nasales, detecta olor a café.
II: Agudeza visual ojo derecho 20/40 y ojo izquierdo 20/40, colorimetría conservada, campimetría por confrontación sin
defectos campimétricos. Fondo de ojo con papila con bordes bien definidos, sin datos de edema o hemorragia. Cruces A/V sin
alteraciones.
III, IV, VI: Hendidura palpebral 10 mm bilateralmente. Mirada primaria: Central. Pupilas isocóricas de 3 mm, reflejos fotomotor
y consensual presente. Ducciones, versiones y vergencias sin alteraciones.
V: Con sensibilidad conservada en ramas V1, V2 y V3. Músculos de la masticación eutónicos y eutróficos, con fuerza 5/5.
VII: Explorado con simetría facial al reposo y a la gesticulación. Detecta sabores en los 2/3 anteriores de la lengua.
VIII: Sin nistagmo, ni vertical ni horizontal, weber Central. Rinne positivo bilateral.
IX, X: Reflejo nauseoso presente, adecuada elevación de paladar, con elevación de la úvula simétrica, no presenta disfonía.
XI: Adecuada fuerza a la movilización horizontal de la cabeza, tono y trofismo de musculo trapecio, fuerza 5/5. Tono y trofismo
en músculo esternocleidomastoideo conservado con fuerza muscular 5/5.
XII: Presenta buen tono y trofismo de la lengua, sin dificultad para movilización lingual en todas direcciones, fuerza 5/5.

Motor:
Tono: Eutónico generalizado.
Trofismo: Eutrofia en las extremidades torácicas y pélvica derecha. En miembro pélvico izquierdo se evidencia hipotrofia en
músculos proximales.
Fuerza muscular: Extremidades torácicas proximal, intermedio y distal 5/5; Miembro pélvico derecho proximal, intermedio y
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distal 5/5; Miembro pélvico izquierdo proximal e intermedio 3/5, distal 5/5.

Reflejos de estiramiento muscular:

Bicipital derecho ++/++++, bicipital izquierdo ++/++++, estilorradial derecho ++/++++, estilorradial izquierdo ++/++++, tricipital
derecho ++/++++, estilorradial izquierdo ++/++++, patelar derecho ++/++++, patelar izquierdo +/++++, aquileo derecho ++/+++
+, aquileo izquierdo ++/++++. Respuesta plantar flexora bilateralmente
Sensibilidad: Exteroceptiva: Disminución en la parte anterior y medial del muslo, así como parte medial de la pierna que se
extiende hasta el maléolo interno y arco plantar. Resto de la sensibilidad sin alteraciones a la exterocepción y propiocepción
Cerebelo: Eumetrías y eudiadococinesias bilateralmente
Signos meníngeos: Ausentes.
Reflejos atávicos: Palmomentoniano, de succión, chupeteo y prensión palmar ausentes
Marcha: Se observa marcha en Trendelenburg, además debilidad para la extensión de la rodilla.