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Incontinencia urinaria

Sebastin Silva, Daniel Jimenez, Len Raposo, Samir Massri Dr. Hott

Caso clnico
Paciente 45 aos que refiere perdida de orina frente a la tos, cuando se re o estornuda desde el parto vaginal de su hijo
hace 6 aos.
No ha podido perder los 11kg que gan durante su embarazo, tiene un IMC de 28.
Orina cada 3 horas, no refiere urgencia o nicturia.
Su incontinencia le impide participar en clases de gimnasia y refiere perder orina durante el coito.
Examen ginecolgico es normal.

La idea es que despus de la clase puedan saber que es lo que le pasa a la paciente.

Definicin
Perdida involuntaria de orina, que debe objetivarse y generar un problema higinico y/o social

Es un problema uroginecolgico y de salud pblica relevante, sin embargo, en nuestro medio es de baja consulta. Muchas
veces las pacientes creen que es normal gotear de vez en cuando y no le dan mayor importancia. Es curioso que hay
propagandas de toallitas absorbentes que dicen Para las pacientes mayores que tienen perdida de orina normal, use este
producto. O sea, estn dando el mensaje equivocado de que perder orina es normal.
Tiene impacto en la calidad de visa cuando es ya moderada-severa, tiene adems un costo econmico por estos mismos
productos de los que les hablaba y adems agrega morbilidad, que no es de tanto impacto, pero si puede generar irritacin
de la zona vulvar que puede llevar a uso de medicacin.

Epidemiologa
La prevalencia va desde un 15 a un 35% de las mujeres, siendo la severa de menor
porcentaje y va aumentando a medida que pasa la edad, la moderada en general
se mantiene y la leve es la de mayor prevalencia.

Tenemos adems que la incontinencia de esfuerzo (estrs) que es la que esta


abajo es ms frecuente alrededor de la cuarta y quinta dcada, despus pasa a
ser ms frecuente la de urgencia y la mixta.

Es 3 veces ms frecuente que en el hombre.


1/3 tienen casos graves.
75% son posmenopusicas.
<50% consultan.

Clasificacin
IOE: Incontinencia urinaria de esfuerzo.
IOU: Incontinencia urinaria de urgencia.
o Motora: Detrusor inestable (idioptica) o detrusor hiperreflexico (neurognica), que son las que han
sufrido un dao neurolgico como seccin medular, quedan con una vejiga muy chica, de poca capacidad
y uno de los mayores problemas de la vida diaria de estos pacientes adems de no poder caminar es la
incontinencia.
o Sensitiva
IOM: Incontinencia de orina mixta.
Otras definiciones
Vejiga estable: Es capaz de alcanzar su capacidad sin aumento de la presin intravesical, sin contracciones
involuntarias del detrusor. Esto es lo normal, que se vaya llenando la vejiga y no sintamos deseos de orinar hasta
que est la vejiga llena.
Detrusor inestable: Se manifiesta como la alteracin de la fase de llenado de la vejiga por contracciones
involuntarias no inhibidas del detrusor. Esto se ve y se grafica en un examen llamado urodinamia.
Hiperreflexia del detrusor: Producida por una sobreactividad del detrusor durante la fase de llenado, en general
de orignal neurolgico. El mejor ejemplo son los pacientes que han sufrido seccin medular.

A grandes rasgos podemos decir que:


50% sern incontinencia de esfuerzo
20% incontinencia de urgencia pura
30% incontinencia mixta

Incontinencia urinaria de esfuerzo


Se produce con los esfuerzos como consecuencia del aumento brusco de la presin intravesical, sin contraccin del
detrusor, por transmisin de la presin intraabdominal hasta superar la presin del cierre uretral (esfnter).

Se puede clasificar mediante urodinamia en:


Tipo 0: Existe una historia de perdida de orina, pero uno hace el examen y no puede evidenciarlo. Esta corresponde
aproximadamente a un 10%. Probablemente se debe a que la paciente evita el escape urinario mediante la
contraccin momentnea del esfnter uretral externo.
Tipo 1: Tenemos un mnimo descenso del cuello vesical y la uretra, con incontinencia aparente, o sea, que la
podemos objetivar, sin cistocele.
Tipo 2: Ac ya tenemos un cistouretrocele obvio con escape urinario evidente durante el esfuerzo.
Tipo 3: En esta tenemos generalmente uretras rgidas, cuellos vesicales que permanecen abiertos durante la fase
de llenado y hay un escape urinario con mnimo esfuerzo o permanentemente a travs del meato. Usualmente
estas pacientes tienen historia de fracasos quirrgicos anti-incontinencia o de trastorno neurolgico, pacientes
que han sido irradiadas y uno ve uretras rgidas como un tubo de caera que no se modifica con la presin,
escapndose la orina.
Es importante hacer la diferencia entre las que se producen por una hipermovilidad uretral, que son las tipo 0, 1 y 2, de
las que se producen por deficiencia esfinteriana que son las tipo 3. El mecanismo implcito es distinto.
Las primeras se deben a falla del mecanismo externo, falla la hamaca de la fascia, o sea, los msculos y la uretra se mueve
sin tener contra que apoyarse, provocando el escape de orina.
En cambio, en la tipo 3 hay una deficiencia intrnseca del esfnter interno. Estas son ms difciles de tratar.
Esa era una clasificacin urodinamica, la siguiente es una clasificacin en cuanto a los grados de severidad y tenemos las
grado 1, 2 y 3.
1. Perdida con aumentos de presin intraabdominal.
2. Perdida con mnimo esfuerzo.
3. Perdida en reposo.

Incontinencia urinaria de urgencia


Salida involuntaria de orina acompaada de un deseo intenso de orinar, tpica paciente que va corriendo por que no se
aguanta y no alcanza a llegar al bao. Se caracteriza por un chorro largo con volmenes grandes, a diferencia de la de
esfuerzo que son volmenes pequeos. A veces con contraccin involuntaria del detrusor.

Motora: Hay una prdida del control cortical sobre la funcin miccional. Existe hiperreactividad del
detrusor en relacin con problemas emocionales, senilidad y enfermedades neurolgicas. Estas ltimas si
estn presentes hablamos de hiperreflexia del detrusor, si no existe trastorno neurolgico hablamos de
detrusor inestable.
Sensorial: El ejemplo ms paradigmtico es la paciente con ITU (tambin se ve en litiasis o tumores
vesicales). Se produce una irritacin de vas urinarias inferiores y la paciente presentar poliaquiuria,
disuria, dolor, urgencia y tendr esta prdida de orina.
PPT: Poliaquiuria, disuria y dolor vesical, urgencia, dificultad para orinar, goteo postmiccional, retencin
urinaria aguda, chorro dbil.

Dr.: Siempre les cuento que nunca haba visto una paciente con un tumor vesical, hasta que llego una paciente con prdida
de orina de urgencia, llevaba como 8 meses con esto, me fue a ver y despus de la anamnesis en el examen ginecolgico
palpo una masa a nivel vesical y efectivamente en la ecografa tena un tumor de como 6cm. Entonces los tumores su
pueden dar incontinencia de urgencia de tipo sensorial.

Evaluacin en atencin primaria


Deberan tomarse el tiempo y hacer 3 pequeas preguntas para saber si su paciente tiene incontinencia de orina o no.
1. Durante los ltimos 3 meses ha perdido orina alguna vez? Si (seguimos)/ No (fin)
2. Durante los ltimos 3 meses Ud. Perdi orina:
a. Al realizar actividad fsica o esfuerzos como toser, saltar, estornudar o realizar fuerza
b. Cuando sinti urgencia, pero no alcanzo a llegar al bao
c. Sin actividad fsica o esfuerzo ni sensacin de urgencia
3. Durante los ltimos 3 meses Ud. Perdi orina ms frecuentemente:
a. Al realizar actividad fsica o esfuerzos.
b. Cuando sinti urgencia, pero no alcanzo a llegar al bao.
c. Sin actividad fsica ni sensacin de urgencia.
d. Con igual frecuencia entre perder orina con actividad fsica o sensacin de urgencia.

De acuerdo a la ltima respuesta podremos definir lo siguiente.


Mas frecuente con actividad fsica Esfuerzo/ predominantemente de esfuerzo
Mas frecuente con urgencia Urgencia/ predominantemente de urgencia
Sin actividad o urgencia Evaluar otras causas (fistula, rebalse)
Con igual frecuencia ambas Mixta

Como pueden ver no tomaran ms de un minuto y podrn obtener esta informacin para poder derivarla o empezar a
tratarla dependiendo del tipo que tenga, porque como les deca, menos del 50% de las pacientes consulta.

Si comparamos esta pequea poblacin a la que le hacemos el


cuestionario vemos que tiene una sensibilidad y una especificidad que Incontinencia Incontinencia
Variable
no son malos. Entonces como una primera aproximacin en una de urgencia de esfuerzo
consulta por otro motivo se puede hacer el diagnostico de incontinencia Sensibilidad 75% 86%
de orina solo con anamnesis Especificidad 77% 60%

Evaluacin de la paciente con incontinencia de orina


En uroginecologa un diagnostico inadecuado es igual a un fracaso teraputico

Diagnstico diferencial:
Incontinencia de orina de esfuerzo (I.O.E):
o Uretra hipermvil
o Deficiencia esfinteriana Intrnseca
Incontinencia de orina de urgencia:
o Detrusor inestable
o Hiperreflexia del detrusor: Son pacientes fciles de diagnosticar porque es patente el defecto neurolgico
Incontinencia de orina mixta
Incontinencia de orina por rebosamiento
Fistulas: siempre van a tener un antecedente en la anamnesis de algn evento quirrgico, radiacin, etc.
o Vesicales
o Ureterales
o Uretrales
Congnitas
o Urter Ectpico
o Epispadias
Otros:
o Divertculos uretrales
o Infecciosas
o Neurolgicas
o Farmacolgicas
o Metablicas

P/R: Cmo diferencio una incontinencia de orina de urgencia sensorial de una infeccin urinaria? Solo por clnica? R: En
la historia vamos a tener la data de cuando comienza el problema. Generalmente las pacientes con infecciones urinarias
dan una data ms bien reciente y vamos a tener un examen de orina y un urocultivo que nos orientan a infeccin. Qu
sea sensorial no significa que necesariamente est relacionado con sntomas urinarios? R: SI, al ser sensorial est
relacionada con sntomas urinarios

Primera visita:
Qu es lo que hacemos? O cmo lo enfrentamos?

Historia clnica
Examen fsico
Examen de orina completo, Urocultivo
Diario Urinario

Hay que darles las instrucciones a la paciente para que pueda elaborar un diario urinario. Basta con que ella anote en un
cuaderno: los horarios en que orina, los volmenes que orina, el agua que ingiere, cuando la ingiere y el volumen que
ingiere. Todo esto durante 2 o 3 das.

Historia Clnica
Antecedentes: (en rojo los que considera ms importantes)
Generales:
o Diabetes: Las pacientes con diabetes tendrn problemas neurolgicos y de la microcirculacin, por lo
tanto, puede comprometer las ramas nerviosas que inervan la vejiga que pudiera terminar presentndose
como una urgencia miccional
o EPOC: por el aumento de la presin causado por la tos continua
o Constipacin
o Tabaquismo
o Cirugas
o Traumatismos
Urolgicos:
o Infeccin urinaria
o Clculos
o Traumatismos
o Tumores
Obsttricos: Paridad, vas del parto, instrumentalizacin del parto.
Quirrgicos ginecolgicos
Neurolgicos: ACV, Esclerosis mltiple, demencia, mielomeningocele, traumatismos, neuropatas
Medicacin: Diurticos, anticolinrgicos, antidepresivos, ansiolticos, bloqueadores alfa, agonistas alfa, agonistas
beta.
Por lo tanto, debe haber un interrogatorio dirigido y tomarse el tiempo en hacer las preguntas.

Sntomas
Sntomas de almacenamiento:
Frecuencia diaria, nocturna, urgencia
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Prdida constante (puede indicar fistula)
Sntomas de vaciamiento:
Dificultad para orinar, chorro urinario delgado o intermitente

Sntomas postmiccionales:
Sensacin de vaciamiento incompleto.

Comparacin de los sntomas urinarios con los hallazgos urodinmicos

Me interesa que se fijen en esto (imagen derecha): Valor


predictivo negativo cuando tenemos incontinencia urinaria de
urgencia. Si una paciente NO refiere sntomas de urgencia
miccional hay un 90% de posibilidades de que la paciente no tenga
urgencia miccional y que por tanto su prdida de orina de deba a
incontinencia de orina de esfuerzo.

Estos son escalas visuales anlogas que pueden facilitar a la


paciente establecer su calidad de vida previo al tratamiento

Segunda Visita

Re-interrogar, Diario urinario, ver exmenes de orina y urocultivo


Examen ginecolgico
Examen Neurolgico: En estos casos el examen es sencillo: primero
vemos como llega la paciente, como camina y luego de ello se deben
sacar reflejos perianales y perivulvares para ver la indemnidad de
ciertos arcos reflejos
Q TIP Test: Consiste en introducir en la uretra un cotonito y luego de ello se le pide hacer a la paciente
alguna maniobra de valsalva y vamos a ver como el cotonito cambia de direccin y se angula. Si el Angulo
es > 30 grados podemos hablar de una uretra hipermvil
Prueba de esfuerzo: Toser (Valsalva)
Volumen Residual: Midiendo directamente por sondeo o tomando una ecografa.

Examen Uroginecolgico
Trofismo: muchas de estas pacientes son postmenopausicas y la gran mayora no est recibiendo TRH por lo tanto
el trofismo es importante dejarlo consignado
Prolapso: Anterior (central o lateral), posterior, uterino, enterocele, cpula
Movilidad uretral
Q TIP Test: 0 30 30.
Prueba de esfuerzo: En litotoma y de pie (valsalva, tose)
Volumen residual: 50 ml.

Examen Neurolgico
Vamos a evaluar el estado mental, la marcha y funcin motriz esto solo con ver entrar y caminar a la
paciente; la sensibilidad y los reflejos bulbocavernoso y el anal. Consiste en estimular la zona para-
clitoriana con un cotonito y deberamos observar una contraccin anal. Tambin al estimular la zona
perianal obtendremos una contraccin anal. Si se producen estos reflejos debemos inferir que hay
indemnidad de estos arcos reflejos a nivel de S2 S4.

Muchas veces podemos quedarnos con esto: tenemos el diagnstico y una orientacin de que se trata
y estamos autorizados a realizar un tratamiento en atencin primaria

Algunas indicaciones para los prximos test (Esto lo realizamos en el nivel secundario)
Objetivar el diagnostico de incontinencia urinaria
Previo a toda ciruga
Resultados inconclusos de los test simples / interrogatorio confuso
Falla en tratamiento medico
Incontinencia urinaria continua
Urgencia
Prolapso
Enfermedad neurolgica.

Hidrodinamia
Orina residual: < 50 ml
Primera sensacin de urgencia: 200 300 ml
Mxima capacidad cstica: 400 650 ml
Ausencia de contracciones no inhibidas
Ausencia de perdida con el esfuerzo
Tasa de flujo miccional: > 15 ml/seg

Es un examen que nos da mucha informacin. Consiste en hacer orinar a la paciente despus introducir una sonda
y medir el volumen residual que lleva. Luego con esa misma sonda se infunde volumen son suero fisiolgico a una
velocidad determinada y le pedimos a la paciente que diga cuando siente deseos de orinar (generalmente a los 200 300
ml). Llegamos hasta un volumen que est establecido que son 300 ml y retiramos la sonda y hacemos algunas pruebas de
valsalva para evidenciar si hay o no perdida de orina. Posteriormente se vuelve a colocar la sonda y llenamos la vejiga a
mxima capacidad y anotamos el valor que nos dio (generalmente entre 400 600 ml). Luego la mandamos a orinar al
bao y anotamos el tiempo que se demora en orinar.

Muchas veces cuando se les hace este examen a las pacientes no pierden orina, sin embargo, la paciente tiene historia de
perdida de orina, por lo que en estos casos hacemos lo que se llama perineal pad test:
Permite objetivar y cuantificar perdida urinaria
Duracin: 1 2 hrs
Paciente sin orinar
Tomar en 15 minutos: 500 ml de lquido sin sodio
Durante 30 min: Caminar, saltar, subir y bajar escaleras
Tiempo restante: sentarse y pararse 10 veces, toser 10 veces, levantar objeto 10 veces, lavar las manos.
Medir la diferencia de peso pre y post estudio

Consiste en hacer orinar a la paciente y luego ponerle un apsito que se ha pesado previamente. Luego se hace ingerir
lquido y hacer algunos ejercicios. Finalmente se toma el apsito y se vuelve a pesar. Si la diferencia es > 2 gr se debe a
perdida de orina. Se estima que la transpiracin de la zona perianal es de hasta 2 gr por lo que valores superiores a ello
se consideran que son por perdida de orina

Urodinamia de multicanal
Commented [1]:
Examen ms avanzado, invasivo, caro y al que ms tenemos acceso:

Usa transductores a travs de catteres introducidos en la vejiga y la vagina, conectados a un aparato


computacional.

Parmetros a medir:
o Llenado vesical y capacidad (cistometra) aqu nos va a evidenciar la presencia de contraccin no
inhibidas del detrusor
o Funcin del esfnter uretral (profilometra uretral)
o Patrones de vaciado (uroflujometra), cuando hay obstruccin

1. Cistometra Commented [2]:

Se puede realizar como parte de la urodinamia de multicanal o mediante el llenado de la vejiga con una
sonda (cistometra monocanal)*
Lo ms importante es poder descartar las contracciones no inhibidas del detrusor
Si la historia y el examen fsico son de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, el que la prdida de orina se
deba solo a Detrusor Inestable (DI)es muy raro
Si la historia est contaminada con sntomas de urgencia, habr solo un 10% en que el problema se deba
solo a DI.

A medida que vamos llenando la vejiga, cuando el detrusor es normal, se va a distender y no va a aumentar la presin. Commented [3]:
En cambio, cuando el detrusor es anormal, presenta aumentos de presin a medida que se va llenando la vejiga eso
se llama contracciones no inhibidas.

2. Profilometra Uretral Commented [4]:

Se usa clnicamente para diagnosticar la deficiencia intrnseca del esfnter (presin de cierre uretral en
reposo menos de 20cm de agua)
Quirrgicamente no estara indicada la colposuspension retropubica
La uretrosuspension funciona en estos pacientes

Tiene importancia para nosotros porque el tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo por deficiencia
intrnseca del esfnter, porque si bien es cierto la hipermotilidad uretral que se diagnostica clnicamente, hay un Commented [5]:
porcentaje de pacientes que tambin tiene deficiencia intrnseca de esfnter, la nica forma de diferenciar esto es a
travs de este examen. Este examen no tenemos capacidad de hacerlo en nuestro servicio.

3. Uroflujometra Commented [6]:


Sirve para ver cmo se vaca la vejiga (para saber como se contrae el detrusor, relajacin uretral o
maniobras de valsalva) y para diagnosticar patrones obstructivos
Este examen es importante cuando estamos estudiando una paciente con una complicacin de la ciruga
a la que hemos(37:42), cuando quedan con dificultades para vaciar, debemos pedir este examen para
saber exactamente a que se debe.
Se puede realizar fcilmente cronometrando el tiempo de miccin.

Indicaciones de Urodinamia Multicanal

Interrogatorio dificultoso
Cistometria monocanal inconclusa
Previo a segunda correccin quirrgica
Urgencia que no responde a tratamiento
I.O.E* Recidivada
Enuresis
Prolapso vaginal (IO enmascarada u oculta)
Paciente sometido a Cirugia radical o RT pelviana
Enf. Neurolgica
IO Permanente
En todos estos casos debiera hacerse una urodinamia multicanal

*Incontinencia urinaria de esfuerzo = IOE

Mecanismo de cierre uretral (continencia urinaria) Commented [7]:

1. Factores extrnsecos (soporte uretral) Commented [8]:


a. Hamaca, fascia endopelviana, msculos elevadores del ano, inervacin perineal (fotos de
pacientes con prolapso)

2. Factores Intrinsecos Commented [9]:


a. Inervacin autonmica simptica (receptores alfa)
b. Musculo estriado pared uretral
c. Musculo liso pared uretral
d. Coaptacin mucosa de urotelio
e. Congestin vascular de plexo venoso submucoso
Todos esos son factores intrnsecos de la uretra que ayudan y cooperan al cierre uretral

Fisiopatologa de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo


Etiologia:
o Partos vaginales y edad
o Injuria nervio pudendo
Hiptesis anatmicas para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo: Commented [10]:

Hipermobilidad uretral
La hiptesis de la hamaca
Contribuciones de imgenes
Hiptesis neurolgicas para el desarrollo de incontinencia de orina de esfuerzo: Commented [11]:
Efectos de injuria al nervio pudendo
Respuesta neurorregenerativa

Tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Commented [12]:

Aqu es donde interesa el rol del mdico general:

Tratamiento conservador Commented [13]:

Bajar de peso
Ejercicios perineales, electroestimulacin, biofeedback, dispositivos mecnicos

Tratamiento Mdico
o Duloxetina antidepresivo dual, que tiene un efecto benfico sobre la incontinencia urinaria de esfuerzo,
efecto a nivel uretral, sin embargo ha tenido algunos problemas como casos de suicidio, por lo que su uso
esta restringido y est en duda si debe usarse. Adems, el tratamiento quirrgico es tan efectivo que no hay
necesidad de usar un tratamiento mdico.

1. Fisioterapia Commented [14]:

Objetivo: entrenamiento y fortalecimiento muscular del piso plvico Commented [15]:


o Ejercicios de Kegel
o Biofeedback
o Campos electromagnticos
Revisin Cochrane
Los resultados a corto plazo en IOE son buenos y a largo plazo dependen de la permanencia y
adherencia al ejercicio. Especialmente en las leves es de primera lnea.
La fisioterapia es efectiva, pero su rol teraputico comparado con otras modalidades es difcil
medir por estudios limitados

Biofeedback es algo que usan los kinesilogos, hacen una estimulacin para que tu puedas ubicar el grupo muscular que Commented [16]:
quieres entrenar. Eso tiene distintas retroalimentaciones: visual, sonoras. Pero la idea es ubicar los msculos que se
necesitan contraer

2. Farmacoterapia
Duloxetina nico medicamento que ha
demostrado efectividad en el tratamiento mdico de
IOE.

Antidepresivo ISRS y NA
Mejora sobre 60% en sntomas de IOE
Dosis 40 mg c/12hrs VO
Tratamiento de la incontinencia de la orina de urgencia Commented [17]:

Cambios en los hbitos miccionales: Reentrenamiento vesical*


Reduccin de la ingesta de fluidos en la noche Commented [18]:

Eliminar irritantes vesicales como cafena, mate, bebidas cola, chocolates.


Tratamiento farmacolgico
Uno debera tratar de manejarse con los primeros 3 porque el tratamiento farmacolgico que existe es caro y no es
especfico, Acta en receptores antimuscarnicos y produce boca seca, estreimiento, etc. Bastante efectos secundarios
y hay que irlos probando ya que tiene efectos distintos en cada paciente.

Reentrenamiento vesical: Commented [19]:

La forma en que esto se maneja es decirle a la paciente que se vaya a sentar al bao por reloj cada 1 hora y trate de
orinar, no importa si no orina o si slo caen unas cuantas gotas de orina, lo importante es que se mantenga la
periodicidad y la vejiga aprenda que se orina en el bao y no cuando quiera (es igual que ensearle a orinar a un
infante). Esto se mantiene por 1 mes y una vez que la paciente ya interioriza eso puede empezar a ir al bao cada 2
horas por 1 mes, as hasta alcanzar un lapso de 3 horas entre cada ida al bao y ya con 3 horas de intervalo la paciente
puede llevar una vida normal. Se hace en pacientes que estn en su casa y es difcil hacerlo en pacientes que tienen poco
acceso al bao

Restablecer la inhibicin cortical del reflejo de vaciamiento vesical. Commented [20]:


Horario miccional programado.
Aminora crisis en un 60%.
xito depende de la motivacin de la paciente y el mdico.
Combinado con tratamiento farmacolgico es mejor que cualquiera de los dos solos.

El reentrenamiento vesical es el pilar fundamental del tratamiento de estas pacientes, asociado a los cambios de hbitos Commented [21]:
en cuanto a la ingesta de lquidos en la noche y eliminar los irritantes vesicales (cafena y mate).

Tratamiento farmacolgico de la incontinencia de urgencia Commented [22]:

Agentes anticolinrgicos
Antidepresivos tricclicos
Bloqueadores de los canales de calcio
Estrgenos
Agentes intravesicales: inyecciones de botox que producirn relajacin del detrusor, se hace atraves de
citoscopia con muchas microinyecciones, posee buen efecto pero muy corto y caro, usado en pacientes que han
tenido accidentes neurales. (Estudios tambin han comprobado la utilidad de la toxina paralizante de la marea
roja)

TRATAMIENTO QUIRURGICO INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Cuando falla tratamiento conservador


Colposuspensin de Burch: Se uso por muchos aos, es una ciruga abierta, que consiste en disecar el espacio de
retzius, y se ubica el ligamento de cooper y se pasan puntos en el ligamento de cooper a la fascia endoplvica. Se usa
muy poquito.
TVT (retropubianas)
TOT
Agentes inyectables: molculas grandes que se inyectan intrauretral, por va endoscpico, por debajo de la mucosa
sin embargo con el tiempo fallan porque el organismo las reabsorbe, duran alrededor de 6-8 meses. Indicado en
pacientes que no toleren la ciruga

Esto ya no se usa:
Slings tradicionales
Puntos de Kelly
Suspensin con aguja

COLPOSUSPENSIN DE BURCH
Tejido lateral de soporte de la uretra suturado al ligamento de Cooper.
Lo difcil y complicado de esta operacin es acceder a este espacio, ya
que es extremadamente vascularizado.
Grado de xito de 79% al 88% para IOE.
Era considerado el Gold Standard para el tratamiento de IOE.
Tasa de xito: Continencia >70% a 10 aos.

TVT (TENSION FREE VAGINAL TAPE O TIRA VAGINAL SIN TENSIN)


El ao 1896, En 1986, Ulmsted (Suecia) y Petros (Australia) comenzaron a trabajar en un
dispositivo que cumpliera la funcin de hamaca vaginal pero sin distorsionar la
arquitectura y nace el TVT (Tension free Vaginal Tape o tira vaginal sin tensin), primeras
publicaciones son del ao 1995 y desde el 1998 aprobado por la FDA.

Objetivos de la ciruga
Restaurar y/o reforzar los ligamentos pubouretrales.
Restaurar y/o reforzar la hamaca vaginal suburetral.
Reforzar el tejido conectivo parauretral.

(Describe la imagen) La hamaca desde la visin superior en un cadver, se puede


observar la snfisis pubiana, el cuello vesical, la vejiga, fascia plvica, el arco tendneo,
etc.

Cuando les hablaba de continencia e incontinencia, los mecanismos extrnsecos de la


uretra, cuando fallan estos mecanismos, es como si tuviramos una manguera en que
est corriendo el agua, y si est corriendo y nosotros pisamos la manguera, el agua sigue
corriendo igual, porque no tiene donde apoyarse, en cambio si debajo le colocamos una
tabla, y comprimimos nuestra manguera, va a tener en algo que apoyarse y el agua va a
dejar de correr, esa es la analoga que hay. Abajo un soporte, cosa que la uretra se
colapse.

La TVT consiste en colocar una malla suburetral que se exterioriza por detrs del
pubis.

Abordaje retropubiano

Utiliza malla de polipropileno (Prolene ) que se adhiere a tejidos como velcro y no


requiere suturas.

Se realizan tres incisiones pequeas para insertar la malla bajo la uretra media sin
tensin

Es el Gold Standard

A 8 aos tiene 86% de curacin.


Similares resultados que colpouretrosuspensin de Burch en ensayos clnicos.

Ms costo-efectivo que Burch.

Acta en casos de hipermovilidad uretral como tambin en disfuncin esfinteriana intrnseca. Trp2016: Es por esto
que es importante para los gineclogos saber si la incontinencia de orina es tipo II o tipo III, porque si es tipo III
al realizar una cinta transobturadora esta puede fallar.

Tiene complicaciones:
3 a 9 % perforaciones vesicales
Lesiones vasculares, intestinales, nerviosas < 0.01 %
Se requiere hacer Cistoscopia intraoperatoria para ver que no est puesta la malla dentro de la vejiga, est lo
hace ms larga

TOT Transobturator suburethral tape


Nt: repite lo mismo del ppt, adems complemente con la trp 2016

El 2001 Delorme en Francia crea este abordaje con la misma malla, en la cual esta se saca a travs de los agujeros
obturadores en vez de sacarlo por un agujero retropubiano, queda de forma W.
Cinta de polipropileno suburetral y extra fascial.

Reproduce un mecanismo de suspensin ms natural de uretra, imita mejor a una hamaca

Ms seguro que TVT por no pasar por espacio de Retzius.

P/R: A pesar de que el TOT es ms seguro, el TVT sigue siendo el gold standard? Si, porque este se mide a travs de
resultados, no de las complicaciones.

Nosotros fundamentalmente hacemos TOT ms que retropubiana (TVT). Nosotros hacemos retropubiana en los casos
que tenemos falla, uretras rgidas (incontinencia urinaria tipo III). En los otros casos hacemos TOT, porque para nosotros
es ms fcil hacer TOT, tiene menos posibilidad de complicacin, y no requerimos cistoscopia intraoperatoria, en cambio
para hacer retropubiana, si requiero cistoscopia intraoperatoria de norma, y eso significa que la ciruga es ms larga. Ad

Ahora, respondamos el caso clnico:

Caso clnico
Paciente 45 aos que refiere perdida de orina frente a la tos, cuando se re o estornuda desde el parto vaginal de su hijo
hace 6 aos.
No ha podido perder los 11kg que gan durante su embarazo, tiene un IMC de 28.
Orina cada 3 horas, no refiere urgencia o nicturia.
Su incontinencia le impide participar en clases de gimnasia y refiere perder orina durante el coito.
Examen ginecolgico es normal.

Qu hacemos? Cmo lo enfrentamos?


La prdida de orina frente a toser, rerse y estornudar es caracterstico de la incontinencia de orina de esfuerzo.

En esta paciente yo hara una maniobra de Valsalva, medira residuo post miccional y hara anlisis de orina, si este es
normal, la hara llenar un diario miccional el cual revisara con ella para ver cmo son sus hbitos en cuanto a ingesta de
lquidos y a miccin.

Sugerir fuertemente que baje de peso y ensear a realizar ejercicios perineales.

Si no tiene resultado satisfactorio con estas medidas, discutira con ella acerca de las opciones quirrgicas y
probablemente sugerira el uso de una malla suburetral libre de tensin va transobturador (TOT)
Al final de la clase el doctor muestra videos (que no tenemos) de incontinencia urinaria , en donde principalmente se ve
a una paciente realizando una maniobra de Valsalva que resulta positiva.
NT: No tenemos los videos.

TRP 2016: Muestra video de TOT: Se hace una incisin suburetral, se diseca con
tijeras, colocamos esta lanceta y pasamos una aguja curva, se observa la malla y por
aqu salen. Se hace bilateral. Recordar que se trabaja en 1 cm. Se atraviesa la
membrana de la obsturatriz. La malla se coloca hacia los dos lados, despus se corta
la cubierta de plstico, se toma con una pinza, se deja un resto de 1 cm, se saca el
plstico sobrante hasta que quede la malla desnuda y se corta la malla que sobre.
Esta malla no se mueve y no se cierran los hoyos resultantes.

Preguntas:
P/R: Porque en Valdivia se usa mucho el TOT, en contraposicin con el Gold stantard que es el TVT , como lo dije
anteriormente el TVT, necesita citoscopa de regla en todas las pacientes, tienes mas complicaciones y es mas larga,
entonces por ese motivo hemos privilegiado como servicio el TOT en todas las pacientes y usar el TVT cuando tenga
uretra rgida o el procedimiento fracas