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Liquido Peritoneal

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'Area Quimica clinica especial: Liquido peritoneal
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LIQUIDO PERITONEAL
(LIQUIDO DE ASCITIS)
PERITONEO. Membrana serosa que recubre el abdomen y sirve de envoltura y sostén a la mayor parte de las vísceras abdominales. Estructura y desarrollo El peritoneo se estructura en dos capas: la capa exterior, llamada peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí. La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a la pared abdominal por el mesenterio, una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son alimentados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. A medida que el embrión se desarrolla, los diferentes órganos crecen en la cavidad, partiendo de estructuras en la pared abdominal. Durante este proceso comienzan a ser envueltos por una capa de peritoneo y los vasos sanguíneos en formación que se alimentan de esta pared son envueltos por la parte del peritoneo que formará el mesenterio. Anatomía del peritoneo

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

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Las dos secciones del peritoneo humano son el omentum (gastrocólico) mayor y el omentum (gastrohepático) menor, conteniendo ambas un doble pliegue de peritoneo y una cavidad (la bolsa omental o cavidad peritoneal menor). El omentum menor está adherido a la curva inferior del duodeno e hígado. El omentum mayor cuelga de la curva interior del estómago y se curva hacia arriba por delante de los [intestino]s para luego volver a curvarse en sentido descendente y adherirse al colon transversal. De hecho está solapado por delante del intestino como un delantal y sirve como capa aislante y protectora. Las estructuras del abdomen están clasificadas como intraperitoneales y extraperitoneales, dependiendo de si están o no cubiertas de peritoneo visceral y tienen mesenterio. Estructuras intraperitoneales • Estómago • Hígado • Porción superior del duodeno • Yeyuno • Íleon • apéndice • Bazo • Colon transversal • Colon sigmoide En las mujeres: • Útero • Trompas de falopio Peritonitis es la inflamación aguda o crónica de la membrana del peritoneo. Esta inflamación puede ser por bacterias (bacteriana) o bien secundaria a un traumatismo directo en la zona del abdomen, por acción de los jugos gástricos, sales biliares. En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolores abdominales, náuseas y vómitos, fiebre, hipotensión, taquicardias y sed. El abdomen se vuelve muy sensible. Las peritonis crónicas se deben a una evolución de las agudas si no se han curado bien, pero no suele ser lo normal. Lo más normal es que se originen como consecuencia de otras enfermedades crónicas y administración de fármacos de forma continuada. La peritonitis, puede provocar una deshidratación en el enfermo y provocar falla orgánica múltiple, o multisistémica, lo cual puede llevar incluso a la muerte. Los líquidos normalmente son trabajados en varias áreas del laboratorio, y un error muy común es no proporcionar suficiente cantidad de la muestra para un adecuado análisis. La diferencia entre un líquido no infectado y aquel con peritonitis bacteriana, está dado por el recuento de g.blancos de 122/mm3 versus 2686/mm3.El recuento diferencial de PMN ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez 2

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proporciona mayor sensibilidad; su confiabilidad se aumenta con el PH (bajo en peritonitis,< 7.35). Los niveles de creatinina diferencian entre la colección peritoneal de una punción hemorrágica. El ácido láctico puede estar aumentado en infecciones y procesos malignos TOMA DE MUESTRA • Mediante paracentesis

Características Representativas Del líquido Peritoneal (ascítico)
Causa. Aspecto. Proteínas. Cociente de albúmin a* pH No hematíes No de leucocitos Otras

Cirrosis
Insuficiencia cardiaca congestiva Síndrome nefrótico Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana secundaria Peritonitis tuberculosa

Rosado Rosado

<2.5 <o> 2.5 variable < 2.5 > 2.5

> 1.1 > 1.1

Igual al pH sanguíneo Igual al pH sanguíneo Igual al pH sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al

Bajo Bajo

Rosado Rosado

< 1.1 < 1.1

Bajo Bajo

< 250 (endotelial) < 1000 (mesotelialmononuclear ) < 250 (mesotelial) > 250 (PMN)

-

Cultivo de cepa de gram Cultivo de cepa gram +AFB

Turbio purulento o quiloso Claro, sanguinole nto o

> 2.5

< 1.1

Bajo

> 10000

> o < 2.5

< 1.1

Habitualme nte bajo

> 1000

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Pancreatitis

quiloso Turbio

Con frecuencia > 2.5 Con frecuencia > 2.5

< 1.1

Carcinomato sis peritoneal

Rosado sanguinol ento, mucoso o quiloso

<1.1

sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al sanguíneo

Posiblemen te alto Frecuente mente alto

Variable

Aument o de amilasa Citologí a positiva

> 1000

* Cociente de albúmina suero/líquido ascítico (Cuadro según friedman y Castell). Método • Conteo manual de células con recuento diferencial con preparados manuales o por citocentrífuga. • Para los análisis químicos existen métodos espectrofotométricos y cromatográficos. • Para los cultivos, se requiere una muestra estéril, y generalmente son ordenados cultivos para gérmenes aerobios, anaerobios, mycobacterias y hongos. Recolección • Recolectar la muestra en un frasco estéril tapa rosca y un tubo tapa lila pediátrico. Preparación • Preparación aséptica para la aspiración. Almacenamiento • Enviar la muestra al laboratorio entre 20-25oC. Contraindicaciones • Muestra coagulada o congelada. Valores de referencia

1. Color: amarillo pálido 2. Aspecto: claro 3. Recuento Celular: <500/mm3, <25% de PMN, < 100.000 eritrocitos/mm3
UTILIDAD CLINICA: • Evaluar efusiones; diagnóstico de trasudado versus exudado. • Los trasudados son líquidos de color amarillo, claros y no coagulan. • Los exudados varían de opacos a purulentos, contienen fibrina y pueden coagular (por lo que necesitan heparina). • Las principales causas de trasudados incluyen falla cardiaca, cirrosis hepatica y sindromes nefróticos. • Los exudados son causados por varios tipos de infecciones incluyendo tuberculósis, abscesos, neoplasia, estados de artritis reumatoidea, pancreatitis, embolización o infarto pulmonar, traumas o lupus eritematoso sistémico.

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• Cuando hay aumento de Polimorfo nucleares neutrófilos, hay relación con procesos infecciosos bacterianos o inflamatorios como en casos de peritonitis.

EXAMEN FISICO
COLOR Y VOLUMEN • Es claro, de color amarillo pálido y de escasa cantidad inferior a 50 ml. INTERPRETACIÓN CLINICA: UN LÍQUIDO TEÑIDO DE SANGRE: • Debe distinguirse de una punción traumática. LÍQUIDO OPACO O TURBIO: • Puede deberse a una pancreatitis • Estrangulación o infarto intestinal • Perforación intestinal tras un traumatismo o infección bacteriana espontánea. LÍQUIDO LECHOSO • Puede ser debido a un derrame quiloso o seudoquiloso. • Los derrames quilosos verdaderos puede ser causados por una lesión o un bloqueo de del conducto torácico, debido a un linfoma, carcinoma, tuberculosis, infección parasitaria.

LIQUIDO VERDOSO • Contaminación biliar

Causa

Aspecto 5

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Cirrosis Insuficiencia cardíaca Síndrome nefrótico Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana secundaria Peritonitis tuberculosa Pancreatitis Carcinomamatosis peritoneal Rosado Rosado Rosado Turbio, purulento o quiloso Turbio, purulento o quilosos Claro, sanguinoliento o quilosos Turbio Rosado sanguinoliento,mucoso o quilosos

EXAMEN QUÍMICO
PROTEÍNAS: la concentración es relativamente baja. Diagnóstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontánea y la perforación intestinal (>10 g/l perforación intestinal) GLUCOSA • Poco útil para el diagnóstico La Concentración de glucosa es similar a la del suero Excepciones: • Peritonitis bacteriana espontánea: • Glucosa en liquido ascitico ↓ • Perforación intestinal: glucosa ↓↓ (<50 mg/dl) TRIGLICÉRIDOS: > 110mg /dl Ascitis quilosa • Deben ser diferenciadas de las ascitis pseudoquilosas (TGs bajos) COLESTEROL: > 45 mg/dl y fibronectina >10 mg/dl → Ascitis maligna (S= 90% y E=82%) AMILASA • Se va encontrar elevada en un 90% de los casos por pancreatitis, traumatismo pancreático o seudoquiste pancreático. FOSFATASA ALCALINA: • Esta elevada al doble en relación a la concentración serica AMONIACO • Un aumento de amoníaco en el líquido ( al doble que en plasma ) en la úlcera péptica perforada, en la apendicitis perforada y en la estrangulación del intestino delgado y grueso. CREATININA Y UREA ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez 6

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• Puede observarse un aumento de la creatinina y de la urea en líquido ascítico en caso de rotura de la vejiga urinaria y de extravasación de orina a la cavidad peritoneal.

GRADIENTE DE ALBÚMINA (SAAG) SAAG= concentración albúmina en suero – Concentración albúmina en líquido ascitico Estudio Inicial Si SCCA ≥ 11 g/l → Hipertensión portal (90%) Gradiente de albúmina alto • Causa más frecuente: cirrosis Si SCCA ≤ 11 g/l → Descarta Hipertensión portal (90%) Gradiente de albúmina bajo • Causa más frecuente: carcinomatosis peritoneal El SAAG puede estar falsamente disminuido: – Si la Albúmina sérica es < 11 g/l – Pacientes en shock – Hiperglobulinemia (> 50 g/l) SGGA puede estar falsamente elevado: – Ascitis quilosa (los lípidos interfieren con la prueba de la albúmina)SAAG × (2.1 + 0.208 × Cglobsconcentración de globulinas)

INMUNOLOGIA
Marcadores tumorales Colesterol: >45 mg/dl Fibronectina >10 mg/dl (S= 90% y E= 82%) • CEA:> 2.5 mg/dl (S= 45% y E= 100%)

EXAMEN MICROSCÓPICO
RECUENTO CELULAR

• Durante la diuresis, el recuento leucocitario puede aumentar desde 300 / µ l
• hasta más de 1,000 / µ l. La diuresis también puede producir cambios en el gradiente albúmina serica líquido seroso.

INTERPRETACIÓN CLINICA:

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La eosinófilia es líquido peritoneal no es frecuente aunque se ha llegado a asociar con insuficiencia cardiaca congestiva, diálisis peritoneal crónica, vasculitis y rotura de quiste hidatídico. Eritrocitos • Sugiere acontecimiento traumático, proceso maligno. • Debe conocerse si se deben a parecentesis traumática • Contaje se realiza en cámara y, si estimamos que es superior al límite de detección del contador automático podrá ser analizado en el mismo.

Leucocitos y porcentaje diferencial • Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%, E= 93%) y neutrófilos > 50% : diagnóstico de presunción de peritonitis bacteriana espontánea • Cuando la concentración de eosinófilos es superior a 100/mm3 : ascitis eosinofílica • Concentración aumentada de linfocitos (> 200 mm3 ):peritonitis crónica, p. tuberculosa y carcinomatosis peritoneal

CITOLOGIA
Citopatología del líquido peritoneal Carcinoma de ovario

Placa con formaciones seudopapilares, superposición celular y nucleolos prominentes, correspondiente a un cistoadenocarcinoma seroso. (40X).

Carcinoma de endométrio. ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez 8

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Placas de células glandulares densas, con núcleos hipercromáticos y marcada atipia. En la periferia se observa una disposición en empalizada conservada.

Mesotelioma. En un fondo hemático se observa un grupo celular con tendencia a la disposición bidimensional. Los citoplasmas son finos y dejan espacios claros entre sí (efecto ventana). La atipia nuclear no es exagerada.

Carcinoma de trompa. Extensión sucia con detritus en la que se observan leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, macrófagos espumosos y grupo denso de células glandulares atípicas, algunas conservando citoplasma cilíndrico.

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Líquido ascítico: células mesoteliales reactivas

Líquido ascítico: adenocarcinoma

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Líquido ascítico: Linfocitos y células plasmáticas

EXAMEN MICROBIOLOGICO
En la Peritonitis bacteriana espontánea la sensibilidad de la tinción de gram es de 25 a 50%. • Los cultivos de líquido ascítico son positivos alrededor del 90%. • En la peritonitis tuberculosa, la sensibilidad de la tinción ácido alcohol resistente es del 20 al 30 % y la de cultivo es de 50 al 70 % Peritonitis Bacteriana Espontánea o primaria Peritonitis Bacteriana Secundaria • Está relacionada con una complicación intraabdominal (perforación del tubo ruptura del apéndice...) • Flora mixta aerobia y anaerobia

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

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REFERENCIAS: Balcells, G., A., La clínica y el laboratorio, 18ª Edición, Editorial Masson, México, 2001. Fiscbach, T.F., Manual de pruebas diagnosticas, 5ª Edición, 1997, Editorial MCgrawhill Interamericana, México. Henry J.B., Diagnostico clínico y tratamiento clínico, 9ª edición, 2000, Editorial Masson, México McKenzie, B.S., Hematología clínica, 2ª Edición, 2000, Editorial manual moderno, México. Tierney,.M.L Diagnostico clínico y tratamiento, 41ª Edición,2006, Editorial el Manual Moderno, México. http://es.wikipedia.org/wiki/Peritoneo http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/8715.jpg http://masalto.com/masalto_db/imagenes_db/Oque/aparato_digestivo_peritoneo.jpg http://www.ffyb.uba.ar/ac2/citologia/Atlas%20de%20Liquidos%20de%20puncion.html http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292003000400009

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