TEMA 10.

INCONTINENCIA DE ORINA
DE ESFUERZO
Dr. Carlos J. Sarsotti

Lic. Ayelén Ramírez

Introducción
La incontinencia urinaria es la fuga involuntaria de orina que genera una condición que puede afectar el bienestar físico, psíquico y social.

Es sumamente común en las mujeres; afecta hasta el 25% de las más jóvenes y aproximadamente al
57% de aquellas de mediana edad y posmenopáusicas. En la vejez, puede alcanzar una prevalencia
del 75%, y se considera que hasta el 6% de las admisiones hospitalarias de pacientes de este grupo
se debe a este trastorno.

A pesar de esta significativa prevalencia, resulta llamativo que menos de la mitad de las mujeres que
la padecen buscan ayuda, lo que conlleva que vivan con limitaciones tanto físicas como emocionales
que impactan directa o indirectamente en su calidad de vida, la relación con sus familiares y, muchas
veces, incluso en sus actividades.

Objetivos
Describir la fisiopatología de la incontinencia de orina de esfuerzo.

Indicar cuáles son los factores de riesgo modificables y no modificables de dicha patología.

Desarrollar el modo de evaluación de la incontinencia.

Explicar los tratamientos disponibles.

Tipos de incontinencia
Si bien existen múltiples tipos de incontinencia urinaria, la vasta mayoría de las consultas ocurren por
tres tipos básicos:

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 1

 De esfuerzo: definida como la pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos de tipo físico, como por
ejemplo actividad deportiva, toser, estornudar, etcétera.

De urgencia: definida como la pérdida involuntaria de orina súbita, repentina, con sensación de urgencia
e imposibilidad de posponer o aplazar la micción.

Mixta: resultante de la combinación de las dos anteriores.

A continuación se focalizará la atención en la incontinencia de orina de esfuerzo (IOE).

Fisiopatología de la incontinencia de orina de

esfuerzo
La aparición de IOE constituye una falla en los mecanismos que llevan a la continencia . Intentando ser
simplistas, puede decirse que existen componentes estáticos (fascias, ligamentos, músculos y sistema
nervioso) y dinámicos resultantes de la interacción de los componentes citados cuando aumenta la presión
abdominal. La falla en esta interacción normal determina una pérdida del soporte anatómico de la uretra,
una falla en su cierre apropiado o la combinación de ambos mecanismos, lo que permite entonces la
incontinencia urinaria frente a los esfuerzos.

En la actualidad existen dos teorías que intentan dar una explicación lógica al proceso de génesis y
mantenimiento de la incontinencia de orina de esfuerzo.

La primera es la teoría de la hamaca de DeLancey, la cual sostiene que los músculos del piso pélvico y las
fascias actúan como una "hamaca" que sostiene el cuello de la vejiga y la uretra superior. Funcionalmente,
la presión de cierre uretral depende de la transmisión de presión al cuello de la vejiga y la uretra proximal
contra el soporte rígido de los músculos del piso pélvico, las fascias y la pared vaginal anterior, y se logra
así la continencia.

La segunda, conocida como teoría integral para la continencia urinaria de Petros y Ulmsten, señala que la
continencia urinaria depende de tres factores:

músculo pubococcígeo: levanta la pared vaginal anterior para comprimir la uretra,

músculos del piso pélvico: arrastran la hamaca hacia arriba y cierran el cuello de la vejiga,

una pared vaginal anterior tensa.

Repaso 1
Señale si el siguiente enunciado es verdadero o falso.

La incontinencia de orina de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina que ocurre en forma súbita,
repentina, con sensación de urgencia e imposibilidad de posponer o aplazar la micción.

Respuesta

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 2

 Falso.

Factores de riesgo
Diferentes factores de riesgo intervienen en el desarrollo y el agravamiento de la incontinencia de orina de
esfuerzo. Genéricamente, y a los fines tanto de prevención como de terapéutica, podría decirse que estos
factores pueden dividirse en modificables y no modificables.

Factores modificables
Sin duda, el embarazo y el parto representan el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la
IOE. Las mujeres que han tenido un parto vaginal poseen un riesgo mucho más alto que las que han
enfrentado una operación de cesárea. El estudio de Rotveirt demostró que la prevalencia de IOE en
mujeres nulíparas fue del 10%, del 16% en las sometidas a parto por cesárea y del 21% en el grupo con
parto vaginal. Esto se debe al daño que genera el parto vaginal sobre el sistema músculo-ligamentario y
sobre la inervación del piso pelviano.

La histerectomía se considera uno de los factores desestabilizante que puede conducir al desarrollo de IOE.
Los datos en la literatura sobre los diferentes tipos de histerectomía y su relación con el desarrollo de
disfunciones del piso de la pelvis son controvertidos. En un análisis multivariado, el prestigioso estudio WHI
mostró que la histerectomía en mujeres mayores de 50 años estaría asociada con un mayor riesgo de
desarrollo de IOE entre 3 y 18 años después del procedimiento.

La obesidad es una pandemia global y favorece la aparición tanto de incontinencia de esfuerzo como de
urgencia. Al igual que en aquellas que someten el piso de la pelvis al estrés crónico del aumento de la
presión abdominal (EPOC, estreñimiento crónico, carga excesiva de peso por razones laborales, etc.),
estas mujeres someten su piso pelviano a la elevada presión abdominal generada por el sobrepeso, tanto
en reposo como al trasladarse, lo que lleva al debilitamiento del piso pelviano. Por el contrario, el descenso
de peso ha mostrado un efecto positivo en la disminución de los síntomas de incontinencia en mujeres
obesas.

Factores no modificables
Sin lugar a dudas, el envejecimiento es un factor crucial que lleva a desestabilizar los defectos que se
establecen a edades tempranas y que de una u otra manera lograron equilibrarse. Así, el daño del piso
pelviano sufrido durante un parto en la tercera década podrá manifestarse durante la quinta década como
resultado del efecto directamente relacionado con la privación hormonal propia del envejecimiento.

Evaluación de la incontinencia
La evaluación clínica constituye el primer paso para el entendimiento de la mujer con incontinencia urinaria

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 3

 cualquiera sea su tipo. Se interrogarán síntomas y antecedentes personales y familiares, y se realizarán
cuestionarios diseñados para estimar el impacto que produce la incontinencia sobre su calidad de vida.
Acto seguido, se procederá al examen físico, que permite delinear una estrategia terapéutica.

Abordaje inicial
Ante una consulta por incontinencia de orina, el interrogatorio dirigido es el punto de partida para un
apropiado diagnóstico. Las preguntas son simples y directas, y se encuentran incluidas en los cuestionarios
validados, dentro de los cuales, además, se les asignará un valor para definir la gravedad. Las preguntas
más importantes que deben formularse son:

¿Pierde orina cuando aumenta la presión abdominal en forma súbita (p. ej., tos, estornudo, etc.)?

¿Cuál es la frecuencia con la que orina tanto de día como de noche?

¿No puede posponer la micción y, de ser así, logra llegar al baño?

¿Tiene dificultades para iniciar la micción?

¿Tiene dificultades en el vaciado, siente que el chorro miccional es lento?

¿Siente que la vejiga se vacía en forma incompleta o que debe aumentar la presión abdominal para
completar el vaciado?

Es preciso interrogar respecto de la duración de la incontinencia, la frecuencia de aparición, las

circunstancias que precipitan o agravan los síntomas, la presencia de enfermedades crónicas que
aumentan la presión abdominal, la necesidad de protección y las limitaciones para la vida diaria. También
deben buscarse otros síntomas correspondientes a los demás compartimentos de la pelvis, como
estreñimiento de tránsito o de expulsión, o la presencia de incompetencia anal o dispareunia, entre otros.

Resulta fundamental recolectar todos los antecedentes ginecológicos y obstétricos, quirúrgicos, clínicos generales y específicos,
como así también de los medicamentos que consume la paciente.

Luego se procede al examen físico. Inicialmente, se descartarán lesiones de la vía urinaria que puedan
confundir los síntomas, como fístulas, uréteres ectópicos o divertículos. El examen bimanual descartará
alguna patología asociada en los órganos pelvianos.

A continuación, se evalúan los tres compartimentos del piso pelviano utilizando valva o espéculo de ser
necesario. Si existiese prolapso, su reducción es indispensable para evaluar la incontinencia urinaria
enmascarada u oculta por este. Como parte del examen, se determina la movilidad uretral, definida por el
ángulo en reposo o de desplazamiento del cuello-uretra-vejiga frente a la maniobra de Valsalva, que es
normal cuando es menor de 30 grados desde el eje horizontal con la paciente en posición ginecológica. La
prueba del hisopo de algodón representa el método tradicional para identificar la movilidad uretral, pero
otros métodos incluyen la medición del punto Aa del sistema de cuantificación POP, la visualización, la
palpación y la ecografía.

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 4

 La presencia de hipermovilidad uretral indica IOE no complicada. La falta de movilidad uretral se asocia con
un aumento de 1,9 veces en la tasa de fracaso del tratamiento. Estos simples datos irán orientando al
especialista en lo que puede ser la estrategia terapéutica inicial. Su presencia sugiere una alta posibilidad
de curación con cabestrillos (slings) mediouretrales libres de tensión, y su ausencia es la principal
contraindicación de estos.

Por último, se examinan la anatomía y la motricidad de los músculos del piso de la pelvis, donde el tacto
rectal forma una parte importante. Esta evaluación es de suma importancia, ya que la rehabilitación de los
músculos del piso de la pelvis es parte fundamental del manejo de las mujeres con incontinencia urinaria.

Antes de finalizar el examen físico, debe realizarse la prueba de esfuerzo . Objetivar la salida de orina a
través de la uretra intacta asociada a un esfuerzo abdominal confirma el diagnóstico de incontinencia de
orina de esfuerzo. Esta prueba debe realizarse con cierto volumen vesical. Primero se lleva a cabo en
decúbito supino. De ser negativa, se le solicita a la paciente repetir la prueba de pie. A continuación, se le
pide que orine, con la finalidad de realizar una flujometría simple cronometrada para valorar el promedio de
flujo urinario. Terminado el acto miccional, se repiten las pruebas de esfuerzo con residuo miccional, que si
son positivas pueden indicar una insuficiencia del esfínter uretral eventualmente asociada a la presencia de
hipermovilidad en caso de haber sido diagnosticada. A continuación, se valora la presencia de residuo
posmiccional mediante catéter o ecografía.

La consulta concluye con la solicitud de un urocultivo y un diario miccional , que consiste en un registro
continuo de los volúmenes urinarios durante 24 horas y los períodos de fuga urinaria. Se deben registrar
tres días, de preferencia no consecutivos, por ser este número superior tanto a un único día como al clásico
registro de 7 días. Esto permite descartar básicamente una ingesta hídrica excesiva y objetivar los
volúmenes y las capacidades vesicales espontáneos de la paciente.

Evaluaciones adicionales
Las pruebas urodinámicas se utilizan para evaluar la función de las vías urinarias inferiores; miden varios
aspectos del almacenamiento y la evacuación de la orina. Su propósito es ayudar a comprender los
mecanismos fisiológicos de la disfunción de las vías urinarias inferiores, de modo de aumentar la precisión
diagnóstica y adecuar el tratamiento a cada paciente. Las pruebas urodinámicas pueden realizarse con
video o sin él, y pueden incluir los siguientes elementos:

Cistometría: proporciona una representación gráfica de la presión vesical y abdominal y de la presión de

substracción o verdadera del detrusor durante el llenado, el almacenamiento y la micción para evaluar la
sensibilidad, la capacidad y la distensibilidad vesical. Se intenta demostrar contracciones no inhibidas del
detrusor, ya sea espontáneas durante el llenado o secundarias a maniobras de provocación tales como la
tos o el movimiento.

Uroflujometría y la curva de flujo-presión durante el vaciado: permiten evaluar esta fase y contribuyen al
diagnóstico de la suficiencia del detrusor y la coordinación entre su contracción y la relajación de la
uretra, lo que posibilita analizar las potenciales disfunciones de la micción.

Mediciones de la función uretral: incluyen la perfilometría uretral o el punto de presión de pérdida de

Valsalva, que se emplea con mayor frecuencia, y es la presión abdominal a la que se verifica la fuga de
orina. Estas pruebas se utilizan para catalogar la IOE.

Aunque el punto de presión de pérdida de Valsalva se relaciona escasamente con la gravedad de la

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 5

 incontinencia y con la necesidad de utilizar cabestrillos (slings) retropúbicos, el estudio de la Cleveland
Clinic demostró lo contrario. Por lo tanto, y dado que la tasa de curación con cualquier tipo de cabestrillo
parece ser la misma en pacientes con IOE no complicada, no es posible definir la utilidad de estas
mediciones en la toma de decisiones clínicas.

Electromiografía: se emplea para estudiar la actividad neuromuscular de los músculos pélvicos y el

esfínter uretral durante la micción. Su papel principal es detectar la coordinación, o su falta, entre la
contracción del detrusor y la relajación simultánea de la uretra.

El estudio urodinámico no es obligatorio antes de planificar la cirugía primaria con un cabestrillo (sling) suburetral libre de tensión
en una mujer con IOE pura, vale decir, no asociada a urgencia, en la que se observa fuga de orina frente al esfuerzo asociada a
hipermovilidad uretral, ausencia de prolapso de órganos pélvicos, urocultivo negativo y residuo posmiccional no significativo.

Los resultados de los ensayos controlados aleatorizados demostraron que, en las mujeres con estas
características, los resultados un año después de la cirugía fueron los mismos para las pacientes sometidas
a una evaluación básica realizada por un especialista en disfunciones del piso pelviano en comparación con
las sometidas a una evaluación preoperatoria con examen urodinámico. Sin embargo, las mujeres con IOE
complicada pueden beneficiarse con un estudio urodinámico muticanal u otras pruebas diagnósticas como
ecografía transperineal, electromiografía o resonancia dinámica previos a la cirugía (cuadro 1).

Esta necesidad de pruebas adicionales antes de la cirugía debe basarse en el juicio clínico del médico a
cargo después de finalizar la evaluación básica en el consultorio. El especialista debe decidir si continúa la
evaluación con estudios de mayor complejidad o deriva a la paciente a un subespecialista para un manejo
más adecuado.

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 6

 Cuadro 1.

EVALUACIÓN IOE NO COMPLICADA IOE COMPLICADA

Historia Pérdida de orina asociada a Asociación de síntomas de urgencia,

aumentos de la presión vaciado incompleto, retención urinaria o
abdominal. pérdida permanente.

Ausencia de infección urinaria Presencia de infección urinaria

recurrente. recurrente.

Sin cirugía previa por IOE. Cirugía previa por IOE o cirugía uretral
extensa previa.

Sin cirugía pélvica extensa Antecedente de cirugía radical previa.

previa.

Ausencia de síntomas Presencia de síntomas urinarios

urinarios. asociados.

Ausencia de trastornos que Presencia de enfermedad neurológica,

puedan conducir a IOE. diabetes descompensada o demencia.

Examen físico - Ausencia de bulto vaginal - Síntomas de prolapso de órganos

más allá del himen. pélvicos más allá del himen.

- Ausencia de lesión uretral. - Lesión uretral, como divertículo o

fístula.

Movilidad uretral Presente, mayor de 30 grados. Ausencia de hipermovilidad.

Residuo miccional Menor de 150 mL. Igual a 150 mL o mayor.

Urocultivo Ausencia de infección.

Repaso 2
Coloque los siguientes factores en la columna correcta.

-Multíparas.

-Edad avanzada.

-Estreñimiento crónico.

-Obesidad.

-Privación hormonal.

-Carga excesiva de peso con debilitamiento del piso pelviano.

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 7

 FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO NO
MODIFICABLES MODIFICABLES

Respuesta

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 8

 Haga clic aquí

FACTORES DE RIESGO NO
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
MODIFICABLES

-Multíparas. -Edad avanzada.

-Estreñimiento crónico. -Privación hormonal.

-Obesidad.

-Carga excesiva de peso con debilitamiento del piso

pelviano.

Tratamiento
El tratamiento de la IOE siempre comienza con medidas conservadoras, las cuales se mencionarán a continuación. Todas las
mujeres en las que estas medidas fracasan son candidatas a cirugía primaria.

Modificación del estilo de vida

Las modificaciones de comportamiento, que incluyen pérdida de peso, control de la ingesta de líquidos y
reentrenamiento de la pauta de vaciado vesical, han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la
incontinencia urinaria. Usualmente, estas pautas se asocian a ejercicios del piso pelviano. El estudio de
Subak, que combinó intervención conductual con ejercicios para el entrenamiento del piso pelviano, redujo
en un 50% la cantidad media de episodios de incontinencia en comparación con el 15% en controles, y este
beneficio se observa en todos los tipos de incontinencia.

Como ya se mencionó, la obesidad es un factor de riesgo independiente. Las mujeres obesas tienen un
riesgo 4,2 veces mayor que aquellas con un índice de masa corporal promedio. La evidencia muestra que
un programa de pérdida de peso de 6 meses que genere una pérdida de peso del orden del 8% del peso de
referencia permite una reducción del 47% en los episodios semanales de incontinencia.

Ejercicios de entrenamiento del piso pelviano

Fortalecer los músculos del piso pelviano se considera un tratamiento de primera línea para todos los
tipos de incontinencia de esfuerzo. Como ya se dijo, pueden utilizarse solos o en combinación con cambios
de la pauta conductual, reentrenamiento vesical o electroestimulación.

Existen numerosas descripciones sobre cómo realizarlos, y no se ha identificado un método más

beneficioso que los demás. El tratamiento es más eficaz cuando es supervisado por un profesional de la
salud, bien sea un médico o un fisioterapeuta convenientemente entrenado. Los ejercicios no deben

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 9

 abandonarse, ya que de lo contrario su eficiencia disminuye con el paso del tiempo.

La revisión sistemática hecha por AHRQ concluyó que los ejercicios del piso pelviano, en forma
independiente del régimen, son eficaces solos o en combinación con el entrenamiento de la vejiga, con el
agregado de biorretroalimentación, estimulación eléctrica o pérdida de peso. Sin embargo, no está claro si
el agregado de entrenamiento de la musculatura pélvica a un tratamiento más activo como pesario,
tratamiento farmacológico o intervención quirúrgica es beneficioso en comparación con el tratamiento activo
solo.

Una estudio reciente que comparó el entrenamiento muscular del piso pélvico con la colocación de un
cabestrillo (sling) suburetral para el tratamiento de la IOE presentó una tasa de curación subjetiva al año del
85% con cirugía y del 53% en con fisioterapia, con tasas de curación objetivas del 76,5 y del 58,8%,
respectivamente. Estos resultados no hacen más que confirmar la relevancia del asesoramiento de las
mujeres y del ofrecimiento de esta alternativa a todas las pacientes con IOE antes de optar por la cirugía.

Pesarios antiincontinencia
Los pesarios contra la incontinencia pueden mejorar los síntomas en pacientes con IOE o IO mixta,
puesto que actúan a través del soporte de la uretra y aumentan su resistencia.

Los resultados de Richter, que comparó la terapia conductual con entrenamiento muscular del piso pélvico,
pesarios para la incontinencia y terapia combinada en mujeres con IOE predominante, mostró, luego de 3
meses, una tasa de éxito del 63% para las usuarias de pesario, 75% para la fisioterapia y del 79% para la
combinación de ambos, aunque los datos no fueron estadísticamente significativos. Sin embargo, al año de
seguimiento, las tasas de satisfacción disminuyeron en todos los grupos aproximadamente al 50%. La
conclusión fue que el uso de pesario es una alternativa útil para aquellas mujeres que desean evitar la
cirugía y un control más inmediato que lo que pueden proporcionar los ejercicios del piso pelviano, si bien la
combinación de ambos y el no abandono de los ejercicios conducirían a mejores resultados tanto en el
corto como en el mediano plazo.

Cirugía

El tratamiento quirúrgico está indicado para las mujeres que no han logrado un control de síntomas satisfactorios luego del
tratamiento conservador, aunque también puede ser la primera estrategia en aquellas convenientemente informadas que rechazan
las alternativas conservadoras.

Sin duda, la cirugía es la estrategia con mayor tasa de éxito a un año de seguimiento, pero no debe
olvidarse que esto también se acompaña de aumento de la morbilidad , incluido el potencial desarrollo de
dificultad miccional y urgencia miccional posoperatorias, sin contar las complicaciones propias de la cirugía
o de los materiales utilizados en el procedimiento.

La filosofía del tratamiento quirúrgico ha evolucionado con los años. Históricamente, se trata el cuello
vesical con la colposuspensión retropúbica, y los métodos más eficaces son la operación de Burch, las
operaciones con aguja, como la de Pereyra o la de Raz, o la colocación de cabestrillos (slings) clásicos,
sean autólogos o heterólogos.

Cabestrillos (slings) sintéticos

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 10

 La teoría integral de Petros y Ulmsten hizo que se cambiara radicalmente el pensamiento y se pasara de
tratar el cuello vesical con cirugías que aplicaban tensión y algún grado de obstrucción a cirugías que
actúan sobre el soporte de la parte media de la uretra sin tensión, en las que se colocan cabestrillos (slings)
mediouretrales libres de tensión, cuyo principal representante es el cabestrillo retropúbico conocido
como TVT. Este producto comercial revolucionó el tratamiento de la IOE en los últimos 30 años e hizo que
por primera vez en la historia un procedimiento quirúrgico uroginecológico dejase de tener un nombre
técnico o el nombre del cirujano que lo creó para pasar a tener un nombre comercial acuñado por una
compañía que fabrica materiales médico-quirúrgicos.

Puesto que los cabestrillos mediouretrales sintéticos se consideran en la actualidad el patrón de referencia
más eficaz y usado con mayor frecuencia para la IOE, se hará foco en su descripción.

Los cabestrillos mediouretrales sintéticos muestran una eficacia similar a los de fascia tradicionales y a la
colposuspensión de tipo Burch abierta o laparoscópica. Comparados con los cabestrillos de fascia, los
sintéticos presentan menos efectos adversos sobre el vaciado vesical, y esto mismo se observa al
compararlos con la colposuspensión, sin mejores tasas de curación. Esta combinación ha posibilitado que
los cirujanos los prefieran como primera elección para el tratamiento de la IOE.

A pesar de esto, existe preocupación sobre las complicaciones a largo plazo asociadas con la utilización de materiales sintéticos
en cirugía reconstructiva.

Es evidente que la prueba del tiempo ha establecido que el material elegido para la confección del
cabestrillo sea polipropileno monofilamento macroporoso. Para aclarar todas estas preocupaciones e
incertidumbres, tanto para los pacientes como para los cirujanos, la American Urogynecologic Society
(AUGS) y la Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU)
publicaron una declaración en la que reconocieron los cabestrillos mediouretrales de polipropileno como el
patrón de referencia para el tratamiento de la IOE.

Cabestrillos de fascia autóloga

A pesar de lo antedicho, es preciso saber que existen mujeres que rechazan o no son candidatas para los
cabestrillos de malla sintética y, en ellas, las alternativas serían los cabestrillos de fascia autóloga o la
colposuspensión de Burch (abierta, laparoscópica o con asistencia robótica), que siguen siendo opciones
terapéuticas efectivas.

Existen básicamente tres maneras de colocar los cabestrillos mediouretrales: retropúbica, transobturatriz o
de incisión única o minisligs.

Los cabestrillos retropúbicos pueden colocarse como la TVT clásica, desde la vagina hacia el abdomen, y
existen algunos dispositivos que pueden ponerse en la dirección opuesta. Los cabestrillos que se aplican
por vía trasobturatriz, al igual que los retropúbicos, pueden introducirse de afuera hacia adentro o desde la
vagina hacia el agujero obturador.

Los más controvertidos han sido los de incisión única, cuyos pioneros lamentablemente han salido del
mercado y sobre los cuales la información disponible sigue siendo aún hoy ciertamente controvertida.
Revisiones sistemáticas recientes que los comparan con los cabestrillos antes mencionados muestran
tasas de curación tanto objetivas como subjetivas más bajas y tasas de reoperación por incontinencia
urinaria más elevadas.

Respecto de los resultados de la revisión sistemática de 2015, se muestra que los accesos retropúbicos y
transobturadores son comparables en términos de eficacia y satisfacción del paciente. Las tasas de

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 11

 curación subjetivas luego de un año de la cirugía fueron similares para ambos grupos y variaron entre 62 y
98% (transobturatriz) y entre 71 y 97% (retropúbica). Las tasas de curación objetiva y subjetiva a largo
plazo (más de 5 años) también fueron similares para ambos tipos de cabestrillos cuando se consideraron
las características específicas de las pacientes.

En cuanto a las complicaciones, los cabestrillos retropúbicos presentan una tasa significativamente mayor
de disfunción miccional posoperatoria, mayor necesidad de anticolinérgicos y de corte de la cinta después
de la operación, de perforación de la vejiga, de lesión vascular o visceral y de transfusión de sangre en el
período posoperatorio. En cambio, el dolor inguinal es mayor con los cabestrillos transobturadores.

Ambos grupos comparten la complicación del posicionamiento de la malla en la vagina , que se

caracteriza por la exposición o la erosión, pero es inusual y no excede el 2% del total de las series.

En mujeres que se niegan o no son candidatas para el tratamiento con cabestrillos sintéticos, la alternativa
es utilizar un cabestrillo autólogo de fascia. Este puede colocarse tanto en la porción media de la uretra
como en el cuello vesical. Con esta última variante, existe mayor experiencia en la literatura.

Las indicaciones para la colocación de cabestrillos de fascia, fuera de la preferencia de las pacientes, están
constituidas por el tratamiento sincrónico de divertículos uretrales o fístulas, la necesidad de colocar
cabestrillos con tensión en el cuello vesical en pacientes con uretras fijas o con complicaciones de
cabestrillos sintéticos previos que necesitan nueva cirugía por incontinencia.

Prolapso e incontinencia
El prolapso y la incontinencia suelen coexistir , con cifras que llegan hasta el 80% en algunas series, y
merece una clase aparte el manejo de la incontinencia de orina de esfuerzo asociada al prolapso de
órganos pelvianos, ya sea clínicamente evidente o potencial. En aquellas mujeres con síntomas
concurrentes de prolapso e incontinencia, es prudente corregir ambos trastornos para reducir la
persistencia o el empeoramiento de la incontinencia de esfuerzo después de la cirugía.

Dado que no existe un procedimiento que permita tratar satisfactoriamente ambas patologías, se les deberá explicar de manera
conveniente a las pacientes la necesidad de arbitrar un procedimiento antiincontinencia al momento de la corrección del prolapso,
y existen controversias en torno a esto. Algunos autores prefieren realizar el procedimiento antiincontinencia en un segundo tiempo
quirúrgico, pero la evidencia avala llevarlo a cabo en un solo paso.

A menudo, el tipo de procedimiento se selecciona según la vía de acceso para reparar el prolapso. Así,
cuando se corrige el prolapso por la vía vaginal, es preferible colocar un cabestrillo, y la evidencia indica
que los transobturadores y los retropúbicos son igualmente eficaces. Cuando la corrección se efectúa por
vía abdominal, la mayor parte de los cirujanos prefiere utilizar la colposuspensión retropúbica de Burch,
aunque dado que los resultados respecto de la disfunción miccional posoperatoria favorecen el uso de
cabestrillos, muchos cirujanos prefieren utilizarlos aunque la vía de acceso para la corrección del prolapso
sea abdominal.

Existe un grupo de mujeres sin incontinencia urinaria en la evaluación inicial, que la presentan cuando se
reduce el prolapso. Esta condición, conocida como incontinencia de orina oculta, potencial o enmascarada
por el prolapso, se produce porque el prolapso anterior, apical o posterior ejerce presión sobre la cara
posterior de la uretra y contribuye a la continencia, o bien produce obstrucción urinaria. Su tasa de aparición
es variable y depende básicamente del grado de prolapso, considerándose que promedia el 40% global
cuando se toman en cuenta todos los estadios del prolapso.

Al igual que en el caso anterior, existe controversia respecto de la necesidad de tratar esta condición oculta

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 12

 al momento de abordar el prolapso.

Varios ensayos han valorado la eficacia de un procedimiento antiincontinencia simultáneo . El conocido

CARE trial mostró que la tasa de incontinencia posoperatoria fue significativamente menor (44 frente a
24%) cuando se asoció la operación antiincontinencia de tipo Burch a una sacrocolpopexia para tratar el
prolapso.

Resultados similares se encontraron en el grupo tratado por vía vaginal al asociar un cabestrillo suburetral
profiláctico. En el grupo en el que se colocó el cabestrillo, la tasa de IO posoperatoria fue de 24%, en
comparación con aquellos en los que no se colocó, en los que la cifra llega a 49%. Al igual que en el
estudio, se favorece la realización de una operación antiincontinencia junto con el tratamiento del prolapso.
Sin embargo, no debe olvidarse un aumento de las complicaciones asociado con un segundo
procedimiento, que incluyen lesiones de las vías urinarias, hemorragia y disfunciones miccionales, y que
pueden llegar hasta un 14%, tal como se muestra en el metanálisis de Van der Ploeg.

Las recomendaciones de ACOG/AUGS mencionan que aquellas mujeres con prolapso de órganos pélvicos
e incontinencia de orina de esfuerzo concomitante, sea presente o potencial, deben ser convenientemente
informadas sobre las ventajas en términos de continencia que se asocian con el tratamiento en un solo
tiempo, pero con el consecuente aumento de los posibles efectos adversos relacionado con el
procedimiento adicional.

Agentes inyectables
Se dedicará un último párrafo a los agentes inyectables que aumentan el volumen . Su indicación
fundamental es en aquellas pacientes con uretras fijas con insuficiencia del esfínter uretral. Varios agentes
están disponibles, como las partículas de silicona, las perlas de carbono, la hidroxiapatita de calcio, el
copolímero de etileno y el alcohol vinílico, que es un hidrogel compuesto de agua y poliacrilamida
reticulada.

Sus resultados en la literatura son variables, y su principal desventaja es el costo y la necesidad de

inyecciones repetidas para lograr resultados duraderos. Como en todos los casos, las pacientes deben
conocer bien el procedimiento y que los resultados de los cabestrillos de fascia autóloga presentan mejores
resultados a largo plazo en pacientes de iguales características.

Repaso 3
Indique la respuesta correcta.

¿En qué pacientes está indicado el cabestrillo de fascia autóloga?

1. Pacientes que rechazan o no se consideran candidatas al cabestrillo sintético.

2. No resulta útil para el tratamiento concomitante de los divertículos uretrales o la incontinencia de orina de
esfuerzo.

3. Fracaso de cabestrillo sintético.

4. Incontinencia urinaria en la evaluación inicial.

Respuesta

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 13

 1.

Recomendaciones
La incontinencia urinaria de esfuerzo es común en las mujeres; los médicos de atención primaria, entre los
que se cuentan los obstetras y los ginecólogos, tienen un papel importante en su diagnóstico y tratamiento.
El ACOG y la AUGS recomiendan la realización de la siguiente evaluación básica de seis pasos en toda
paciente con síntomas de IUO sin complicaciones antes de la reparación quirúrgica primaria con un
cabestrillo mediouretral:

1 . Anamnesis.

2 . Análisis de orina.

3 . Examen físico con búsqueda de prolapso de los órganos pélvicos.

4 . Prueba de estrés con tos.

5 . Evaluación de la movilidad uretral.

6 . Medición del volumen de orina residual posmiccional.

Comprendido esto y que la estrategia primaria frente al diagnóstico de IOE será siempre la conservadora,
para indicar cirugía en caso de fracaso, se comparten aquí las recomendaciones del ACOG basadas en
niveles de evidencia científica para esta condición.

Recomendaciones basadas en evidencia científica

concluyente (nivel A)
La evaluación básica en el consultorio, que incluye la medición de un volumen de orina residual no
significativo, de análisis de orina negativo y resultado positivo en la prueba de estrés con tos, no es
inferior a la prueba urodinámica en mujeres con IOE no complicada que serán sometidas a cirugía.

La prueba urodinámica multicanal preoperatoria no es necesaria antes de planificar la cirugía

antiincontinencia primaria en mujeres con IOE no complicada, definida como con un residuo inferior a 150
mL, urocultivo negativo, prueba de esfuerzo positiva y ausencia de prolapso de órganos pelvianos más
allá del himen.

La terapia conductual y los ejercicios musculares del piso pélvico logran mejorar los síntomas de la
incontinencia urinaria y deben recomendarse como prueba inicial no invasiva para el tratamiento de la
mayoría de las pacientes. La pérdida moderada de peso puede mejorar la incontinencia urinaria en
mujeres con sobrepeso y obesas.

La cirugía de colocación de cabestrillo (sling) mediouretral como primer tratamiento da como resultado
una mayor tasa de curación subjetiva y objetiva al año cuando se compara con la fisioterapia pélvica en
mujeres con IOE.

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 14

 Los cabestrillos mediouretrales sintéticos poseen eficacia similar a los clásicos de fascia, la
colposuspensión abierta y la que se realiza por vía laparoscópica.

Comparando los cabestrillos fasciales con los sintéticos, se informaron menos eventos con los primeros.
La disfunción miccional es más común con la colposuspensión que con los cabestrillos mediouretrales
sintéticos.

Se reunieron evidencias significativas que avalan la seguridad y la eficacia de la malla sintética

mediouretral como opción de tratamiento quirúrgico primario para la incontinencia urinaria de esfuerzo en
las mujeres.

La realización de una colposuspensión de Burch concomitante con la sacrocolpopexia y la colocación de

cabestrillos mediouretrales al momento de la cirugía vaginal por prolapso de los órganos pélvicos
disminuyen el riesgo de presentar IOE en el período posoperarorio.

Recomendaciones basadas en evidencia científica limitada

o inconcluyente (nivel B)
Los pesarios para incontinencia pueden mejorar los síntomas de IOE o mixta. Las inyecciones de
agentes que aumentan el volumen uretral son relativamente no invasivas. Pueden ser apropiadas si la
cirugía no ha logrado una reducción adecuada de los síntomas, si estos recidivan, en mujeres que no
poseen hipermovilidad uretral o mujeres mayores con comorbilidades que contraindiquen la anestesia o
una cirugía más invasiva.

Cuando se demuestra incontinencia urinaria durante la prueba de esfuerzo con tos, es de esperar una
mayor tasa de incontinencia urinaria de esfuerzo después de la cirugía de prolapso de los órganos
pélvicos.

Recomendaciones basadas principalmente en consensos y

opiniones de expertos (nivel C)
La evaluación mínima en mujeres con síntomas de incontinencia urinaria incluye los siguientes seis
pasos: 1) anamnesis, 2) análisis de orina, 3) examen físico, 4) demostración de la incontinencia de
esfuerzo, 5) evaluación de la movilidad uretral, y 6) medición del volumen de orina residual posmiccional.

Las infecciones urinarias deben identificarse usando análisis de orina y tratarse antes de iniciar una
investigación adicional o una intervención terapéutica para la incontinencia urinaria.

Los cabestrillos de fascia autóloga que se colocan en el cuello de la vejiga deben considerarse en
mujeres con incontinencia de orina de esfuerzo grave y uretra fija, en aquellos casos con divertículos
uretrales o fístulas asociados o con complicaciones de mallas previamente colocadas en la cara anterior
de la vagina.

En las mujeres con incontinencia de orina de esfuerzo sintomática que sufren prolapso de los órganos
pélvicos asociado, se debe plantear el tratamiento concomitante de ambos trastornos.

Tema 10. Incontinencia de orina de esfuerzo 15

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