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INCONTINENCIA URINARIA

UGC Urologa Reina Sofa


5 Curso Facultad de Medicina de Crdoba
Qu es?
Perdida involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable y de tal
magnitud que constituye un problema social y/o higinico para el paciente.
ICS (2003):La queja por cualquier prdida de orina involuntaria.

Es frecuente y relevante?
6 millones de personas en Espaa
Costes tangibles pero tambin intangibles.
> 600 millones de euros anuales en paales


Prevalencia de IU %
(IC 95%) *
Mujeres 24 (21,0-26,0)
Hombres 7 (3,6-17,0)
Total 15,8 (12,3-21,5)
Por qu se produce?
Mecanico/anatomico
En la vejiga: a nivel del cuello - el esfinter interno
Uretra: longitud, posicion, revestimiento.
Uretra: fibras musculares del esfinter externo que se
interrelacionan con la musculatura del diafragma urogenital
fundamentalmente el elevador del ano
Importancia de la irrigacion e inervacion.

Neurofisiologico
REFLEJO DE CONTINENCIA
Este reflejo comienza con la distensin de la
vejiga que activa mecanorreceptores en la
pared vesical. Esto genera seales aferentes a
la medula sacra que activan las
motoneuronas eferentes. Estas eferencias
pudendas estimulan el esfnter estriado que
se contrae relajando a su vez la pared vesical
y manteniendo el mecanismo de continencia.
Componentes funcionales de una vejiga
normal
Sensibilidad perineal y miccional intacta
Ausencia de alteraciones de coordinacion vesico-uretral
Capacidad entre 350-500cc.
Presin intravesical no modificada
Iniciacin e interrupcin de la miccin de modo voluntario
Continencia nocturna y con esfuerzos
Causas de incontinencia urinaria

Dos mecanismos fisiopatologicos son bsicos en la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo:

(i) Perdida del soporte uretral proximal/ hipermotilidad uretral
(ii)Deficiencia esfinteriana intrnseca

Disfuncin vesical:

Hiperactividad del msculo detrusor
Disminucin de la distensibilidad
Qu tipos existen?
Incontinencia por vejiga neurgena

Incontinencia por rebosamiento

Incontinencia:
- De esfuerzo (La predominante en mujer)
- De Urgencia (La predominante en varones)

Incontinencia post-prostatectoma

Goteo postmiccional

Fstula urinaria (No ajustado a definicin)

Enuresis

Grupos sintomticos
Mujeres Varones
1. Incontinencia de urgencias
(IUU) incluyendo la vejiga
hiperactiva (VH), con o sin
incontinencia de urgencias
(probablemente secundaria a
hiperactividad del detrusor).
2. Incontinencia de esfuerzo
(IUE).
3. Incontinencia con sntomas
mixtos (IUM).

1. Goteo posmiccional aislado.
2. Incontinencia de urgencia/frecuencia
(IUU), incluyendo la vejiga hiperactiva
(VH) con o sin incontinencia de urgencia,
probablemente secundaria a
hiperactividad del detrusor durante la fase
de llenado y los pacientes con
incontinencia y presencia de sntomas del
tracto urinario inferior
predominantemente de llenado.
3. Incontinencia de esfuerzo (IUE),
probablemente debida a incompetencia
del esfnter o posprostatectoma.
4. Incontinencia con sntomas mixtos (IUM).

Incontinencia por rebosamiento
Dificultad de miccin
Chorro fino, entrecortado
Polaquiuria
Goteo terminal
Nocturia
Goteo constante, con necesidad de paales.
No tiene que haber esfuerzo para mojarse
Goteo postmiccional
Aislado es rara una traduccin clnica importante
Descartar divertculos uretrales
Se engloba dentro del cuadro sindrmico de STUI
Importante terminacin correcta de miccin, compresin perineal media
peneana.
Incontinencia de esfuerzo y urgencia
DIAGNOSTICO
Anamnesis:
Anamnesis general
Medicacin
Ant obsttricos y ginecolgicos
Ant quirrgicos generales
Ant quirrgicos ginecolgicos y urologicos
Diario miccional

Tratamiento?
Objetivos:
Mejorar la continencia
Restablecer la funcionalidad y la anatoma plvica
Mejorar la calidad de vida
Cmo?
Tratamiento quirrgico
especializado
Tratamiento farmacolgico
Programas de rehabilitacin de la
musculatura del suelo plvico +/-
modificaciones en la conducta
(entrenamiento vesical)
Cambios del estilo de vida y medidas
higinico-dietticas
Medidas conservadoras
Tratar y controlar patologa concomitante
Revisar la medicacin y cambiar si fuese necesario.
Tratar el estreimiento si existiese
En obesas perder > 5% de peso
Disminuir ingesta de irritantes (caf)
Modificar la ingesta hdrica
Importante los dispositivos de contencin:
- Compresas y paales
- Colectores peneanos
- Cateterismo ( intermitente, permanente, talla)

RESUMEN DE TRATAMIENTO
IUE IUM IUU
Ejercicios musculatura plvica
+/- Biofeedback
+/- Bladder training
Bladder training
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CIRUGIA
Toxina Botulnica o SNS
Discutir derivacin urinaria
o aumento vesical
Terapias fsicas
Ejercicios de suelo plvico. En programas intensos
Biofeedback
Reeducacin miccional
Micciones programadas

Terapia mdica
Frmacos antimuscarnicos:
- Solifenacina, tolterodina, fesoterodina, oxibutinina, cloruro de trospio, hidrocloruro de flavoxato.
Efectos adversos: sequedad de boca, estreimiento.
NO: RAO, Glaucoma de ngulo estrecho.
Precaucin en ancianos, Cardiopata, nefropata y hepatopata importante.
Betamimticos: Agonista B3 Mirabegron.
Misma eficacia
Menos efectos adversos
No estudios comparativos con el resto

Para IUE: Duloxetina
Efecto temporal
Alta tasa de efectos adversos
Estrgenos intravaginales
Duracin y mtodo preferidos no bajo consenso

Desmopresina
Especifica para enuresis y poliuria nocturna
til para periodos cortos - No periodos largos
Atencin en nios y ancianos con retencin hdrica e hiponatremia.
Terapia Intravesical y neuromoduladora
Toxina Botulnica A.
2linea. Inyecciones intravesicales. Unos 6-9 meses de duracin
100mU en no neurgeno y 200mU en neurgenos.
Riesgos: Infeccin y RAO.
Estimulacin del nervio tibial posterior.
Neuromodulacin sacra. Primero temporal y si responde permanente.
Ciruga agresiva en casos refractarios:

- Miomectomas del detrusor
- Tcnicas de ampliacin vesical
- Derivaciones urinarias


Terapias quirrgicas
Siempre discutir el propsito y la probabilidad de riesgos y beneficios.
Explicar alternativas de abordaje.
Siempre comentar los resultados propios de cada cirujano.
Sling suburetrales para la incontinencia de esfuerzo de la mujer
Vas de abordaje: Transobturatrices (TOT) vs retropubicas (TVT)
Minislings: nuevos dispositivos sin resultados a largo plazo aun
Colposuspension cuando no se pueden los slings.


Evolucin y complicaciones
Evolucin y complicaciones
-> 80% de curaciones a 5 aos
Incontinencia de urgencia
ITUS
Obstruccion urinaria
Erosion de la malla
Dispareunia
IUE en varones (Postprostatectomia)
- Incontinencia leve: agentes de relleno
- Incontinencia moderada: Slings
- Incontinencia severa: Esfinter artificial

Caso clnico
Mujer de 65 aos, sobrepeso leve, postmenopusica, con 2 partos uno va vaginal y otro cesrea. No
otros antecedentes de inters.
Acude a la consulta refiriendo perdida de orina con pequeos esfuerzos, cuando juega o coge a su
nieto, e incluso al hacer las labores del hogar. Tambin refiere que a veces tiene que ir corriendo al
bao, y que va a orinar con bastante frecuencia sin orinar mucha cantidad. No se queja de infecciones
relevantes pero refiere que le huele mal en muchas ocasiones.
Necesita de 3 compresas que moja todos los das
Le da miedo cuidar de su nieto sobre todo en situaciones en las que hay mas gente en la casa o en la
calle
Exploracin: No se observan alteraciones sensitivas ni motoras
Genitales externos aparentemente normales. No se observan claros celes. Si gran movimiento de la
uretra con la tos, observando que se le escapa la orina al toser.
Colocando el dedo en la zona para-uretral la uretra queda fija y ya no se le escapa la tos.
Preguntas
Cul de los siguientes no es un tratamiento especifico para la incontinencia
de urgencia?
- Solifenacina
- Fesoterodina
- Mirabegron
- Tamsulosina
- Toxina botulnica.
Qu diagnostico debera pensar ante un varn que acude por incontinencia
de orina sin sensacin de ganas de orinar, que le sucede tanto con el esfuerzo
como en reposo y tumbado?
-Incontinencia de urgencia pura
-Incontinencia de esfuerzo pura
-Goteo postmiccional
-Incontinencia por rebosamiento
-Incontinencia mixta de urgencia y esfuerzo
En que caso estara indicada la utilizacin de Toxina Botulnica intravesical?
-Incontinencia de urgencia que no responde a terapia medica
-Incontinencia de esfuerzo tras parto traumtico
-Incontinencia con la tos tras ciruga de cncer de prstata
-Goteo postmiccional monosintomtico
-Todas las anteriores
MIR 2011
110. De los posibles mecanismos de produccin de incontinencia urinaria tras
una prostatectoma radical, seale la respuesta FALSA:
1. Baja acomodacin vesical.
2. Afectacin contrctil del detrusor.
3. Hiperactividad del detrusor.
4. Disinergia vesico-esfinteriana.
5. Dficit esfinteriano.
Neurofisiolgico
Bibliografa recomendada
GUIDELINES EAU 2013
CAMPBELL-WALSH UROLOGY. 10TH EDITION
ATLAS DE INCONTINENCIA URINARIA Y SUELO PELVICO. DR JESUS
MORENO SIERRA
Basic Bladder Neurophysiology. J. Quentin Clemens, MD, MSCI.
Urol Clin N Am 37 (2010) 487494
UROLOGIA PRACTICA 2012
Neurophysiology and therapeutic receptor targets for stress
urinary incontinence Naoki Yoshimura and Minoru Miyazato.
International Journal of Urology (2012) 19, 524537
MANUAL VEJIGA NEUROGENA. DR ESTEBAN
APUNTES LOCALES DE URODINAMICA. DR LEVA
TRATADO DE UROGINECOLOGIA. Incontinencia urinaria.
M.ESPUA Y J.SALINAS
INCONTINENCIA Y ENURESIS
1 ao miccin involuntaria, pequeo volumen, reflejo espinal y
sinrgico
2 ao aumento de capacidad y menor micciones. Sensacin de
llenado. Empieza continencia diurna
2-5 ao: Empieza el control miccional cortical, continencia
nocturna. Aumento de capacidad miccional.
Enuresis
15%, similar en ambos sexos
Descartar patologa orgnica; trastornos neuromusculares,
capacidad vesical disminuida, infecciones, irritacin,
Una vez descartado importancia del factor psicolgico y su
tratamiento; hbitos miccionales, reconocimiento, refuerzo
positivo, mtodo de alarma.
Tratamiento bsico de habito de bebida, miccin 3C, micciones
pautadas, habito intestinal (tratarlo), hbitos alimenticios
nocturnos.(30%)
Tratamiento de alarma+/- DDAVP.
Anticolinrgicos.
CASO CLINICO Motivo de la consulta
Mujer de 58 aos que acude a la consulta del mdico de familia en el Centro de Salud refiriendo
escapes de orina involuntarios desde hace 7-8 meses.

Anamnesis (I)
En la anamnesis la paciente refiere escapes de orina de forma ocasional, coincidiendo el inicio de
los sntomas con la menopausia. Al principio se le escapaba muy espordicamente, normalmente con
los catarros, cuando tosa o estornudaba. Pero las prdidas se han acentuado claramente a raz del
inicio de las clases de aerbic, a las que se apunt para perder un poco de peso hace 1 ao. Ahora
ha notado que las prdidas aparecen con otros esfuerzos, como levantar algn objeto pesado o
incluso al subir las escaleras. Normalmente controla bien el deseo de miccionar, pero en alguna
ocasin el escape se ha producido de forma imperiosa por no poder llegar a tiempo al aseo.
Los escapes desde hace 3 meses son diarios, con cualquier tipo de esfuerzo. Utiliza un promedio de
tres salva-slips diarios que suele mojar casi siempre.
No se levanta por la noche a orinar, ni tiene escapes nocturnos. Refiere que durante el da orina
cada 2-3 horas. Cuando orina no ha percibido una disminucin de la fuerza del flujo urinario, ni
sensacin de vaciamiento incompleto.
Anamnesis (II)
Ha presentado unos tres episodios de infeccin urinaria en los ltimos 3 aos.
No ha presentado hematuria, excepto en alguno de los episodios de infecciones.
Presenta sequedad vaginal importante tras la menopausia, pero no utiliza cremas de hormonas.
Siempre ha sido estreida y usa con frecuencia laxantes.
Nunca ha presentado incontinencia fecal.
Hbitos dietticos: dieta rica en fibras, con una ingesta adecuada de lquidos (unos 2 litros al da),
generalmente agua. Toma dos cafs al da y a veces un refresco de cola bajo en caloras.

Antecedentes personales
Fue diagnosticada de HTA no complicada a los 55 aos y desde entonces est en tratamiento con
enalapril 20 mg/da con hidroclorotiazida
12,5 mg/da.
Duerme mal y suele tomar de forma intermitente zolpidem 10 mg cuando se da cuenta de que no
puede dormir.
Antecedentes gineco-obsttricos: tres embarazos a trmino con partos
por va vaginal, el primero distcico y precis frceps. ltima menstruacin hace 3 aos.
No destaca ningn otro antecedente personal mdico y/o quirrgico patolgico y no patolgico.
Fumadora de un paquete al da desde los 25 aos, aunque lo interrumpi durante los embarazos
(consumo global: 30 paquetes-ao). Consume alcohol de forma ocasional.
Suele caminar unas 5 horas a la semana y desde hace 1 ao acude 2 horas semanales a clases de
aerbic.
Antecedentes familiares
Hipertensin y obesidad en ambos progenitores y su hermana.
Madre diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 a los 60 aos, fallecida hace 4 aos por un evento
cardiaco.
Padre diagnosticado de cncer de pulmn a los 76 aos, fallecido hace
5 aos.
Su madre tambin presentaba incontinencia, pero segn le dijeron se deba a que tuvo ocho partos y
la vejiga cada.

Exploracin (fsica, clnica y analtica)
TA: 138/88, FC: 68 lpm, FR: 18 rpm, peso: 75 kg, talla: 1,64 m, permetro abdominal: 98 cm.
Auscultacin cardiopulmonar: normal.
Exploracin del abdomen: no se observan hernias ni cicatrices de ciruga previa. No se palpa globo
vesical, masas abdominales ni plvicas. Puo percusin lumbar bilateral negativa.
Tacto rectal: buen tono del esfnter anal y contraccin voluntaria normal. Ocupacin de la ampolla
rectal con materia fecal.
Exploracin abdominoplvica: los genitales externos y el meato uretral son normales. No presenta
cistocele ni rectocele. No se evidencia escape de orina con la tos forzada en decbito, pero s los
presenta en bipedestacin.
El resto de la exploracin general es normal.

Pruebas complementarias (I)
Cuestionario IU-4: respuesta afirmativa en las preguntas n. 1 y 4 (incontinencia de esfuerzo con un
componente mixto).
Diario miccional (3 das consecutivos). Como datos ms destacados:
Realiza unas 9 micciones con un volumen promedio entre 150-250 ml.
Ingesta media diaria: 2 litros de lquido al da.
Episodios de escapes de orina al da: entre 2 y 3 episodios que la paciente relaciona con actividad
fsica intensa.
No ha presentado ningn escape por urgencia.
Resultado del International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-Form (ICIQ-SF).

Pruebas complementarias (II)
Pruebas complementarias (III)
Pruebas complementarias de laboratorio:
Tira reactiva de orina: normal, sin hematuria.
Glucemia: 98 mg/dl; creatinina: 0,98 mg/dl; sodio: 146 mEq/l;
potasio: 4,86 mEq/l.
Ecografa renovesical (realizada en el Centro de Salud): no se objetivan alteraciones estructurales
del tracto urinario y el residuo miccional medido era de 60 ml.
Juicio diagnstico
Incontinencia urinaria de esfuerzo. Intensidad moderada.
Evolucin (I)
El mdico de familia decidi iniciar un tratamiento conservador para la incontinencia urinaria que presentaba la
paciente. Este tratamiento consista en:
1. Control de factores desencadenantes/agravantes de la incontinencia, asesoramiento sobre medidas higinico-
dietticas y modificacin de hbitos de vida.
a. El mdico de familia aconseja a la paciente reducir el peso corporal y abandonar el hbito tabquico.
b. Modific el tratamiento antihipertensivo y sustituy el diurtico por amlodipino
5 mg/da.
c. El mdico tambin le aconsej evitar el sedentarismo y le indic que aumentase el ejercicio fsico de
impacto bajo o medio para el suelo plvico, como el yoga, danza, natacin, caminar.
2. Fortalecimiento de la musculatura del suelo plvico: el mdico remite a la paciente a la consulta de
enfermera para que le expliquen los ejercicios de Kegel.
3. Entrenar los hbitos miccionales: se aconseja vaciar la vejiga de forma programada, nunca antes de 2 horas y
al mismo tiempo evitar retener la orina por periodos largos de tiempo.
4. El mdico adems recomienda la administracin de estrgenos va vaginal de forma pautada y mantenida.

Evolucin (II)
La enfermera cita a la paciente a los 15 y 30 das, y posteriormente al 2. y 3.
er
mes para comprobar la adherencia
al plan de ejercicios y del peso.
El mdico cita a la paciente para revisin a los 3 meses. En esta revisin la paciente ha perdido 1 kg de peso, ha
aprendido a realizar los ejercicios de Kegel y dice que los realiza diariamente. Tambin se aplica con regularidad
la crema vaginal de estrgenos. Reconoce que no ha podido dejar de fumar. Ha dejado de practicar aerbic y
ahora practica natacin 3 horas a la semana. Sigue caminando 1 hora al da. En relacin con la incontinencia, la
paciente comenta que sigue con los escapes de orina involuntarios con los esfuerzos. Sigue mojando los salva-slips.
La paciente ha cumplimentado el diario miccional y el cuestionario ICIQ-SF. El diario miccional muestra un
resultado similar al cumplimentado en el momento del diagnstico; el cuestionario ICIQ-SF muestra una
puntuacin total de 12 y un ndice de calidad de vida de 7. La paciente est decepcionada, pues sigue siendo
joven y no desea estar el resto de la vida con ese problema. Le pregunta al mdico si no existe la posibilidad de un
tratamiento definitivo.

Evolucin (III)
El mdico explica a la paciente que es fundamental que siga con las medidas que le indic hace 3 meses y que le
remitir al urlogo para que valore la posibilidad de un tratamiento quirrgico. Adems, cita a la paciente 3 meses
despus para revisin en su consulta y en la de enfermera.
Fue enviada a la consulta del urlogo hospitalario de referencia. El urlogo decide realizar una tcnica de mini-
sling o minicintas suburetrales. Seis meses despus la paciente ha mejorado de forma importante y la
incontinencia se ha controlado con el tratamiento quirrgico.
Discusin (I)
El caso es frecuente en las consultas de AP. En muchas ocasiones la paciente no refiere las prdidas involuntarias
de orina y solo las manifiesta cuando est repercutiendo en su calidad de vida de forma importante. Por este
motivo es recomendable realizar un despistaje activo de esta sintomatologa en mujeres asintomticas mayores de
40 aos y en varones asintomticos mayores de 55 aos. Este despistaje es fundamental en paciente con elevado
riesgo de desarrollar incontinencia. La paciente presentaba mltiples factores de riesgo de incontinencia que
pueden agravar el problema: edad menopusica, en tratamiento con diurticos, tabaquismo, paridad mltiple
(alguno de ellos instrumental), obesidad y sedentarismo previo.
La valoracin inicial del paciente con prdidas de orinas involuntarias y mantenidas debe realizarse, siempre que sea
posible, por el mdico de familia en AP. Esta valoracin diagnstica debe incluir una anamnesis general y especfica
de la incontinencia, de los factores agravantes de la incontinencia y de la presencia de complicaciones de la
incontinencia o de comorbilidad severa. Adems debe realizarse una exploracin fsica completa, incluyendo un tacto
rectal y una exploracin detallada y abdominoplvica. Los pacientes deben cumplimentar cuestionarios sobre
caractersticas y de intensidad de los sntomas y un diario miccional. Adems se realizarn unas pruebas bsicas de
laboratorio (orina y bioqumica). Con estas pruebas se pueden detectar aquellos casos de incontinencia complicada
y/o grave que requieren una derivacin a atencin especializada hospitalaria.
Discusin (II)
Una vez confirmado el diagnstico clnico de incontinencia urinaria no complicada, no son necesarias ms pruebas
diagnsticas para iniciar un tratamiento. La mayora de los casos de incontinencia urinaria presentan una
intensidad leve a moderada y no requieren una ampliacin diagnstica, siendo susceptibles de iniciar el
tratamiento en Atencin Primaria. Los pacientes con sntomas complicados o graves deben ser derivados para
recibir tratamiento especializado.
El tratamiento inicial ser conservador. El tratamiento conservador hace referencia a cualquier modalidad
teraputica que no suponga una intervencin farmacolgica o quirrgica. Sin embargo, en procesos tales como la
vejiga hiperactiva con frecuencia las estrategias conservadoras se combinan con tratamiento farmacolgico. El
orden
en el que se administran estos tratamientos depende del tipo de incontinencia predominante. El tratamiento
conservador se debe realizar de forma escalonada, desde las opciones menos invasivas hasta otros mtodos cada
vez ms invasivos cuando lo anterior falla.
Solo cuando los resultados de los tratamientos menos agresivos no son ptimos, puede ser considerada la
derivacin a la atencin especializada hospitalaria para valorar las intervenciones ms invasivas, entre las que se
encuentra la ciruga.

Discusin (III)
En la incontinencia de esfuerzo, el tratamiento que ha demostrado una mayor evidencia (grado de evidencia 1,
nivel de recomendacin A) son los ejercicios de fortalecimiento del suelo plvico (ejercicios de Kegel) frente a
ningn tratamiento o tratamiento con placebo. La terapia muscular del suelo plvico cura o mejora la
incontinencia.
Los mejores resultados se obtienen si son explicados y monitorizados por un profesional sanitario entrenado. La
terapia grupal puede ser tan eficaz como el tratamiento individual.
El tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo no dispone de slidas evidencias sobre su
eficacia. Un factor que puede influir en la incontinencia urinaria de esfuerzo es el deterioro de la funcin de
coadaptacin de la mucosa vesical, debido a la falta de estrgenos caracterstica de la menopausia. La
administracin de estrgenos intravaginales mejora los sntomas vaginales y urinarios en las mujeres
posmenopusicas, con independencia de la presencia de atrofia de la mucosa. Es una opcin til para las mujeres
con todos los tipos de incontinencia urinaria. Hay pruebas consistentes de que el estrgeno intravaginal puede
curar y mejorar la incontinencia en mujeres posmenopusicas.
Si el tratamiento conservador no produce los resultados esperados, se debe valorar la posibilidad de tratamientos
invasivos.

Discusin (IV)
Se recomienda realizar un seguimiento de la efectividad del tratamiento conservador farmacolgico y no
farmacolgico. En general, la adherencia a los tratamientos conservadores de la incontinencia urinaria no es
ptima. Las herramientas para valorar la efectividad son la anamnesis de las impresiones de la mejora global y la
satisfaccin de los pacientes con el tratamiento, anamnesis general y urolgica, cumplimentacin de un diario
miccional (durante 3 a 7 das) y de las escalas de valoracin de la severidad de los sntomas y de los efectos sobre
la satisfaccin y la calidad de vida de los pacientes (ICIQ-SF y/o KHQ).
Las sociedades cientficas mdicas de AP espaolas (SEMERGEN, semFYC, SEMG) y la Asociacin Espaola de
Urologa (AEU) han consensuado un documento sobre el manejo de la incontinencia urinaria en AP y la
coordinacin con urologa desde AP. Este documento sigue la lnea de otros documentos elaborados por
instituciones cientficas europeas e internacionales. Existen diferentes motivos consensuados por la comunidad
cientfica para realizar la derivacin de un paciente desde AP al especialista en urologa hospitalario tanto en el
momento del diagnstico como durante el seguimiento teraputico.
Discusin (V)
En cualquier momento durante el seguimiento, son motivo de derivacin a urologa:
Empeoramiento de la sintomatologa.
Ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial (incluye el farmacolgico).
Intolerancia al tratamiento farmacolgico tras un periodo de prueba, que no desea probar otro medicamento,
pero le gustara considerar un tratamiento adicional.
La paciente del caso presentado reuna criterios de derivacin desde la consulta del mdico de familia de AP al
especialista en urologa hospitalario.