Hematoma Subdural

Agudo y Crónico
Doctor Carlos Betancourt Quiroz
R3 de Neurocirugía
22-10-2020
Epidemiología
• Más prevalente en adultos mayores
• Incidencia de 5 por 100,000 al año, en >70 años es 58 por 100,000
• M3:1F

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Epidemiología
• Factores asociados a riesgo de desarrollar HSDC:
• Edad aumentada
• Consumo de alcohol
• Sexo masculino
• Anticoagulantes, antiagregantes
• Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurológicas asociadas a atrofia cerebral
• Enfermedad sistémica asociada a atrofia cerebral
• Diálisis
• Desproporción craneocervical (SDVP)
• Punción lumbar
• Anestesia espinal
• Cirugía espinal con desgarro dural
Fisiopatología
• El HSDC surge de las células del borde
dural, entre la duramadre y la aracnoides
• Ruptura de venas puente
• Mayor riesgo en adultos mayores con:
• Atrofia cerebral
• Alteración en coagulación
• Caídas repetitivas

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Fisiopatolgía
• Formación de membranas:
• Interna, visceral, menor vascularidad, mas delgada
• Externa, parietal
• Crecimiento neocapilar
• Hiperfibrinolisis enzimática

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Fisiopatología
• Hemorragia recurrente, fibrinolisis, inflamación y angiogénesis
• Activación plaquetaria -> liberación de FCDP, coagulación ->liberación de
trombina y fibrinógeno
• Hemolisis
• FCDP, FCFB, factor beta transformador de crecimiento - > inflamación ->
reclutamiento de PMN, células plasmáticas, macrófagos
• Fase proliferativa: proliferación de fibroblastos y miofibroblastos,
formación de colágeno, y angiogénesis.
• Activación de fibrinolisis, hemorragia del sistema neovascular aumentada
por tPA y metaloproteinasas de matriz, plasminógeno ->plasmina
• Líquiso de HSDC con concentraciones elevadas de IL-6 e IL-8, y FNT alfa
Fisiopatología
• Presión Osmótica y Oncótica (Coloide Osmótica)
• Diferencia de Osm entre LCR y el HSDC causa alargamiento del HSDC
• Gradientes de presión oncótica entre el plasma intravascular y el HSDC
• El exudado (fuga se suero, fibrina, y GB sobre los vasos) y trasudado
(acumulación líquida con bajo contenido proteico como resultado de la
diferencia de la presión oncótico) contribuyen a la patogénesis del HSDC
Hallazgos Clínicos
Alteraciones en marcha y caídas

TCE en 61% de los casos

Escala de coma de Glasgow inicial

42% - 15
Alteración de lenguaje 50% - 9 a 14
7% - <8

Debilidad en extremidad – 63%

Disfasia – 33%
Somnolencia o coma

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Evaluación Radiológica
• Hematoma subdural agudo: colección hiperdensa, en forma de
media luna, entre el cerebro y tabla interna (60-80 UH)

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Evaluación Radiológica
• Hematoma subdural subagudo: isodenso con la corteza
adyacente (30 UH), 1 a 3 semanas

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Evaluación Radiológica
• Hematoma subdural crónico: colección encapsulada, en forma de
media luna, hipodensa (0-25 UH), realce al contraste por la
angiogénesis

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Evaluación Radiológica
• Patrón de densidad mixta o nivel hídrico indican resangrado en un
HSDC o higroma preexistente

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• Nomura y colaboradores, 5 tipos:
• Hiperdenso
• Isodenso
• Hipodenso
• Densidad mixta
• En capas (alta actividad
hiperfibrinolítica)

• Nakaguchi y colaboradores, 4
tipos:
• Densidad homogénea (15%)
• Laminar (densidad mixta) (19%)
• Separado (capas) (36%)
• Trabeculado

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Evaluación Radiológica
• Imagen por resonancia magnética:
• Tsutumi y colaboradores, apariencia en T1:
• Hiperintenso
• Mixto (hiperintenso/isointenso)
• Isointenso
• Mixto (isointenso/hipointenso)
• Hipointenso
• Recurrencia
• Hiperintenso 3.4%
• No hiperintensos 11.4%
• Tanikawa y colaboradores
• HSD dividido en múltiples capas por una membrana intrahematomal (T2) se tratan mejor con
craneotomía que con trepanación
• División del septo membranoso controversial

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Tratamiento
• Conservador
• Pacientes moribundos, con comorbilidades significativas
• Asintomáticos, poca colección
• Verificar anticoagulación y coagulopatías
• Técnicas Quirúrgicas:
• Craneostomía con broca helicoidal (<5mm)
• Craneostomía por trepanación (5 a 30mm)
• Craneotomía (>30mm)

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Craneostomía por Trepanación
• Morbilidad 0% - 9%
• Recurrencia de 5% a 30%
• Técnica:
• Posición supina
• Cabeza en herradura
• Trepano frontal en punto mas alto
• Anestesia local o general
• Realizar dos trepanos de 14 mm, separados 7 cm sobre la amplitud máxima del hematoma
• Incisión dural en cruz y coagulación con biporal
• Lavar colección dural con solución Ringer tibia con jeringa de 50ml hasta obtener líquido claro
• Catéter suave para irrigar áreas distantes
• Interrumpir loculaciones de la membrana SD si es accesible.
• Drenaje suave de silicón con tres agujeros laterales y punta roma (diámetro externo de 4.7mm
y longitud de 90 cm
• Tunelizar drenaje 5 cm fuera de la incisión del escalpe
• Cierre de trepano parietal en capas
• Llevar trepano frontal con solución para disminuir neumoencéfalo
• Mantener drenaje 48 horas

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Craneostomía con Broca Helicoidal
• Morbilidad y mortalidad similar a trepanación
• Mayor riesgo de recurrencia
• Se puede realizar en cama
• Técnica:
• Sitio del trepano en el lugar donde la punta del catéter quede en la parte mas rostral de la colección subdural
• Infiltrar escalpe con anestésico local, incisión de 1 cm
• Realizar trepano en un ángulo de 45º de la superficie del cráneo
• Perforar la dura con la broca o una aguja espinal
• Pasar catéter ventricular a la parte mas rostral de la cavidad subdural, tunelizar 5 cm
• Conectar a un reservorio a 40 cm por debajo del nivel de la cabeza, mantener por 2-7 días

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Craneotomía
• Recurrencia similar a la
trepanación, mayor morbilidad.
• Indicación: múltiples recurrencias,
hematoma sólido, necesidad de
disrupción del hematoma
• Mini-craneotomía para el tipo
laminar, para abrir el septo sagital
interno de la membrana parietal
• Beneficio de la disrupción de
membranas y membranectomía
incierta

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Craneotomía
• Técnica:
• Incisión linear en el plano coronal en el sitio de mayor extensión del hematoma
• Taladrar trepano de 14 mm y con craneotomo realizar flap óseo de 5 cm de diámetro.
• Lavar hematoma con solución Ringer tibia, disrupción de las loculaciones de membrana accesibles
• Drenaje a la parte mas rostral, tunelizar 5cm
• Cerrar duramadre con sutura absorbible y llenar cavidad con solución
• Sistema de fijación rígido para el flap óseo, cerrar escalpe por capas evitando atrapamiento aéreo en cavidad
subdural
• Retirar drenaje 48 horas después

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Resultados
• Drenaje con sistema cerrado demostró caída de la presión subdural
a cero después de remover 20% de la colección subdural,
usualmente con esto hay mejoría clínica.
• No tratar colecciones adicionales a menos que el paciente no
mejore o deteriore.
• Otros factores asociados a recurrencia: edad, sexo,
anticoagulantes/antiagregantes, reexpansión cerebral,
neumocéfalo, hipotensión intracraneal

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Resultados
• Factores asociados a reexpansión cerebral reducida son:
• Edad mayor a 70 años
• Infarto cerebral preexistente
• Terapia con anticoagulación
• Presencia de aire en espacio subdural
• Morbilidad/Mortalidad:
• Craneotomía (12.3%/4.6%)
• Craneostomía con broca helicoidal (3%/2.9%)
• Craneostomía por trepanación (3.8%/2.7%)

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Complicaciones en SNC
• Convulsiones, hemorragia subdural/intracerebral aguda,
neumocéfalo a tensión, empiema subdural, infección de herida

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