ENFERMEDAD

VASCULAR
CEREBRAL
HEMORRÁGIC
A
MÉDICO INTERNO DE PREGRADO
GUZMÁN DE ANDA CÉSAR ISRAEL
 DEFINCIÓN
• La enfermedad vascular cerebral EVC se ha definido
tradicionalmente como un síndrome clínico
caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas
y/o signos correspondientes usualmente a una
afección neurológica focal, y que persiste más de 24
horas, sin otra causa aparente distinta del origen
vascular.

Fuente: Secretaria de Salud. (2017). Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención . Agosto, 2020, de Instituto
Mexicano del Seguro Social Sitio web: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/102GER.pdf
 FACTORES MODIFICABLES
• HTA
FACTORES
• Tabaquismo
DE RIESGO
• DM
• DLP
• Insuficiencia coronaria
• Sedentarismo
• Obesidad y dieta

Fuente: Secretaria de Salud. (2017). Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención . Agosto, 2020, de Instituto
Mexicano del Seguro Social Sitio web: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/102GER.pdf
 FACTORES
DE RIESGO NO MODIFICABLES
• Edad
• Genero
• Antecedentes genéticos

Fuente: Secretaria de Salud. (2017). Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención . Agosto, 2020, de Instituto
Mexicano del Seguro Social Sitio web: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/102GER.pdf
 CLASIFICACIÓN

Fuente: Antonio Arauz, Angélica Ruíz-Franco. (2012). Artículo de Revisión. Enfermedad vascular cerebral. Agosto,
2020, de Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Sitio web: https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-
2012/un123c.pdf
POLÍGONO
DE WILLIS
• A. carótidas internas
• A. vertebrales
• A. comunicante anterior
• A. cerebral anterior
• A. comunicante posterior
• A. cerebral posterior
• A. basilar
Representa 10-15% de toda la
EVC, y según su localización puede
ser intraparenquimatosa o
intraventricular. La hemorragia
intraparenquimatosa se define
como la extravasación de sangre
dentro del parénquima, en el 85%
de los casos es primaria,
secundaria a HAS crónica o por
angiopatía amiloidea.

HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
HEMORRAGIA
PUTAMINAL O
GANGLIONAR LATERAL
• Corresponde a
hemorragias hipertensivas
por ruptura de las arterias
lenticulo-estriadas,
territorio perforante de la
cerebral media.
CUADRO CLÍNICO
• Hemihipoestesia Contralateral
• Déficit motor Hemiplejia Contralateral
• Cefalea
• Grave compromiso de conciencia
• Hemianestesia
• Hemianopsia
• Afasia
• Anosognosia
• Pupilas mioticas (menor del lado de
lesión).
• Desviación conjugada de la mirada hacia el
lado de la lesión o hacia el lado opuesto
HEMORRAGIA TALÁMICA
O GANGLIONAR MEDIAL
• La ruptura de los vasos
perforantes se traduce
en un hematoma
localizado y/o una lesión
destructiva que
involucra la región de los
pedúnculos cerebrales y
el mesencéfalo.
CUADRO CLÍNICO

• Grave compromiso de conciencia

• Riesgo de coma
• Sinergias flexoras de decorticacion o extensoras de
descerebración
• Déficit sensitivo motor severo, hemiplejia y hemianestesia global
• Desviación de cabeza y ojos al lado de la lesión
• Hemianopsia homónima
• Parálisis de mirada hacia arriba
• Anisocoria
• Cefalea
• Mal pronostico
HEMORRAGIAS
PROTUBERANCIALES
• La protuberancia es el sitio mas
frecuente de presentación de las
hemorragias en el tronco cerebral,
la mayoría de ellas como
resultado de la ruptura de vasos
perforantes paramedianos de la
arteria basilar en pacientes
hipertensos.
CUADRO Cefalea

CLÍNICO Grave compromiso de conciencia

Riesgo de coma

Cuadriplejia

Alteración motilidad ocular

Miosis ante la luz

Visión borrosa

Hemianopsia homónima
HEMORRAGIA
CEREBELOSA
• Instalación aguda de déficit
neurológico correspondiente al
tronco y cerebelo. Arterias
Cerebelosas.
CUADRO CLÍNICO

• Ataxia de tronco o extremidades

• Vértigo
• Nistagmos
• Alteración motilidad ocular
• Cefalea
• Vómitos
• Vermis: Ataxia en la marcha, paresia
facial ipsilateral, paresia de mirada
conjugada (triada)
• Hemisférica: Ataxia de extremidades
HEMORRAGIA
EXTRADURAL O
EPIDURAL

• Esta hemorragia se produce en el espacio

entre la duramadre y el hueso y se
constituye en forma de un hematoma.
Produce compresión y desplazamiento de
la masa encefálica. Es de origen traumático
y arterial, generalmente por ruptura de la
arteria meníngea media. La ruptura se
produce por lo común en el trayecto a lo
largo del canal óseo donde la arteria está
fija y el hueso es más delgado.
 Los síntomas pueden variar dependiendo de la gravedad
de la fractura, pudiéndose presentar alguno o varios de
los siguientes síntomas:

Lesión leve.

• Inflamación en la zona del trauma

CUADRO
• Corte pequeño y superficial (poco profundo) en el cuero cabelludo
• Cefalea

CLÍNICO Lesión moderada o grave (requiere atención médica

inmediata).
• Confusión, pérdida del conocimiento, visión borrosa.
• cefalea , vómitos y mareos
• Pérdida de la memoria a corto plazo, como por ejemplo dificultad para
recordar lo que ocurrió justo antes y durante el traumatismo
• Debilidad en un lado o en una zona del cuerpo
• Sudores, palidez y crisis convulsivas
• Cambios en el comportamiento, incluyendo irritabilidad.
• Sangre o un líquido claro que sale por los oídos o la nariz (perdida de
liquido cefalorraquídeo)
 DIAGNÓSTICO

Angiografí
TAC RNM
a
TRATAMIENTO
Puede ser médico o quirúrgico e idealmente debe ofrecerse en unidades de terapia intensiva.

El objetivo principal del tratamiento es reducir la PIC y prevenir complicaciones.

Se basa en protección de la vía aérea, reemplazo del factor apropiado, transfusión de plaquetas, uso de
vitamina K en algunos pacientes y manejo de la presión arterial, considerando siempre que la reducción
brusca de las cifras tensionales reduce la PPC, empeora el daño cerebral y se asocia con mayor mortalidad,
por lo que no se recomienda.
TRATAMIENTO

• Existe consenso generalizado en que pacientes con hemorragia cerebelosa y

deterioro neurológico se benefician de evacuación quirúrgica, al igual que
aquellos con HIC secundaria a ruptura de aneurisma, malformaciones
arteriovenosas o angioma cavernoso, especialmente en paciente con
expectativa de vida favorable y lesiones accesibles.
 • Se sugiere también tratamiento
TRATAMIE quirúrgico en pacientes jóvenes con HIC
NTO lobar de tamaño moderado a severo con
deterioro neurológico progresivo.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDE
A
Se define como la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo. El 80% de los casos son secundarios a
ruptura de un aneurisma sacular, representa entre el 4 y 7%
de toda los EVC y tiene una alta morbimortalidad: el 45% de
los pacientes fallece en los primeros 30 días y el 50% de los
supervivientes evolucionan con secuelas irreversibles.
• La HSA se produce por la
filtración o rotura no
traumática de una aneurisma
en el polígono de Willis o, con
menos frecuencia, de una
malformación congénita
arteriovenosa, la sangre
ingresa al espacio
subaracnoideo. A. cte post y
a. carótida int.
• Los Aneurismas Congénitos o
saculares aparecen mas a
menudo en el sitio donde se
unen dos arterias en la
formación del polígono de Willis.
En este punto hay una deficiencia
en la túnica media que se
complica por el desarrollo de un
ateroma, lo cual debilita, tanto la
pared arterial que se produce
una dilatación local.
CUADRO CLÍNICO
Parálisis del Dolor bajo o
Ptosis Midriasis
lll par sobre el ojo

Cefalea Rigidez de Perdida de

Vómitos
intensa* nuca conciencia
DIAGNÓSTI
CO TAC RNM

Arteriografí Punción
a Lumbar
DIAGNÓSTICO

LA TAC CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO DE AUNQUE LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SE

HSA DESDE LAS PRIMERAS 12 H EN TODOS SIGUE CONSIDERANDO EL ESTÁNDAR DE
LOS CASOS; EN EL 93% ENTRE LAS 12 A 24 ORO PARA DETECTAR ANEURISMAS
H Y EN 50% EN LOS 7 DÍAS POSTERIORES. CEREBRALES, LA ANGIOTOMOGRAFÍA SE
UTILIZA CON MAYOR FRECUENCIA POR SU
ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD (85 Y
98% RESPECTIVAMENTE).
DIAGNÓSTIC
O
• La punción lumbar está
indicada en casos con
sospecha de HSA y TAC
normal. El liquído
cefaloraquídeo (LCR)
hemorrágico, la presencia de
eritrocitos y la xantocromia
confirman el diagnóstico de
HSA. Una TC negativa y LCR
normal descartan HSA.
 Existen 2 opciones para asegurar
un aneurisma roto:

TRATAMIEN El clipaje quirúrgico.

TO

El manejo con terapia

endovascular (TEV).
 LA OPCIÓN QUIRÚRGICA SE DETERMINA VALORANDO LA
TRATAMIEN EDAD DEL PACIENTE, CONDICIÓN MÉDICA, LOCALIZACIÓN,
MORFOLOGÍA Y RELACIÓN CON VASOS ADYACENTES DEL
TO ANEURISMA. SE CONSIDERA MEJOR OPCIÓN EN LOS
ANEURISMAS CON CUELLO ANCHO, ASOCIADOS A
HEMATOMAS INTRAPARENQUIMATOSOS O CON EFECTO DE
MASA.

LOS ESTUDIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS MUESTRAN QUE

LA CIRUGÍA TEMPRANA TIENE UNA MENOR TASA DE
RESANGRADO, DE COMPLICACIONES Y MAYOR TASA DE
OCLUSIÓN COMPLETA.
TRATAMIENTO
• La TEV se realiza con coils que se
depositan por catéteres en el
aneurisma para excluirlo de la
circulación. Algunos estudios
muestran que la TEV tiene un
pronóstico favorable con menor
discapacidad a un año, menor riesgo
de epilepsia y se prefiere en los
pacientes ancianos o en aneurismas
de la circulación vertebrobasilar o
de localización profunda