En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente femenino 4 años de edad, al que se le realiza una

pulpotomía del diente 75 con pulpitis hiperplasica, que posteriormente se restaura con una corona de acero
inoxidable. El propósito de este artículo es el de explicar el procedimiento del tratamiento de la pulpa vital de
dientes primarios, así como sus indicaciones y los materiales de obturación a utilizar en caso de agenesia del
sucesor permanente.

Pulpotomia de un Molar Temporal con pólipo

pulpar y Agenesia del Sucesor Permanente.
Indicaciones, Materiales y Procedimientos. a
Propósito de un Caso.
INTRODUCCION

En la infancia el cuidado de la salud dental es fundamental y la preservación de dientes deciduos con pulpas
lesionadas por caries o traumatismo constituye un problema de importancia. A pesar de los avances en la
prevención de la caries dental, la pérdida prematura de dientes temporales sigue siendo frecuente, pudiendo
tener un efecto perjudicial sobre el desarrollo de la dentición permanente.

La odontología ha estado buscando durante décadas un método eficaz de tratamiento, y muchas han sido las
técnicas propuestas, tales como recubrimiento pulpar directo, tratamiento pulpar indirecto, pulpotomía y
pulpectomía. Para ello han utilizado diferentes medicamentos y los resultados obtenidos resultan contradictorios.
El objetivo de las terapéuticas pulpares ha sido siempre el mismo: tratamientos acertados de pulpas afectadas
por caries, para que el diente pueda permanecer en la cavidad oral en condiciones saludables y no patológicas,
para poder cumplir su cometido de componente útil en la dentición decidua.

Desde el punto de vista del desarrollo, la pulpa dental se forma a partir de la lámina dental del mesodermo para
dar lugar a la papila dental. Su forma es determinada por el órgano de esmalte. La pulpa y sus funciones
fisiológicas son similares en varios aspectos a otras partes del cuerpo. Sin embargo, sus características
individuales, como su gran confinamiento por dentina estructuralmente dura, presentan una situación única.

Un operador clínico responsable deberá conocer la estructura de ésta y ser consciente de las limitaciones para
poder lograr resultados óptimos en tratamientos de dientes con caries o traumatizados.

La inflamación pulpar sucesiva a un proceso infeccioso de los dientes temporales, puede provocar alteraciones
del germen del permanente, y las estructuras adyacentes.

Una de las limitaciones con que nos encontramos es el tipo de material que se utilizará como revestimiento
pulpar.

El agregado de trióxido mineral (MTA) fue descrito por Lee en 1993. Es un polvo fino formado por partículas
hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratación del polvo genera un gel coloidal que tarda
algo más de cuatro horas en solidificarse. El pH tras la mezcla es de 10,2, alcanzando 12,5 después de tres
horas y permaneciendo constante durante 22 horas. Este pH alcalino proporciona efectos antibacterianos. La
excelente bio-compatibilidad del MTA ha sido avalada por estudios de citotoxicidad, implantación intraósea y
subcutánea, y contacto directo con la pulpa perirradicular. En 1998, fue aprobado como material endodóntico
terapéutico para humanos.

Muchos han sido los estudios que demuestran la eficacia clínica del MTA. Sin embargo aun existe la
controversia de utilizarlo o no en dientes temporales con agenesia del sucesor permanente.

La pulpotomía es un procedimiento que consiste en el tratamiento de los dientes temporales con exposición
pulpar debido a caries o traumatismos. Sin embargo es un tema de controversia en odontopediatría por que se
considera que no se ha encontrado el agente ideal. La literatura ha descrito que se puede usar MTA como
material de obturación no reabsorbible en las pulpectomías, cuando se quiera conservar un diente temporal, en
su posición, por ejemplo, si existe agenesia del diente permanente. Sin embargo, no se recomienda utilizar MTA
como material de obturación en aquellos casos en que los dientes se acaben exfoliando, debido a la presencia
del sucesor permanente que no será capaz de reabsorberlo.

Las agenesias dentarias son la malformación cráneo-facial más frecuente. Su prevalencia se sitúa en el 20% en
la dentición permanente, y su expresión puede variar desde la ausencia de una sola pieza, generalmente un
tercer molar, hasta la de toda la dentición.

El complicado proceso de formación y calcificación dentaria puede sufrir alteraciones que cuando dañen la
formación de la lámina dental se traducirá en una agenesia total de dientes temporales y permanentes. Si por el
contrario, se afecta solamente la formación de la proliferación de la lámina dental del germen del deciduo a partir
de la cual se forman los dientes permanentes, habrá agenesia de dientes permanentes (15).

El diagnóstico puede llevarse a cabo durante un examen radiológico de rutina durante la edad infantil o por la
presencia de alteraciones funcionales o estéticas, como son la presencia de diastemas o la relación incorrecta
entre los dientes maxilares y mandibulares.

POLIPO PULPAR

Es una inflamación productiva de la pulpa debida a una exposición cariosa extensa en dientes jóvenes
caracterizada por tejido de granulación recubierto a veces de epitelio resultante de irritación prolongada y de
baja intensidad.

Histopatología: La superficie puede estar recubierta con epitelio escamoso estratificado, lo cual es más
frecuente en pólipos de dientes temporales. El tejido de la cámara pulpar está transformado en tejido de
granulación que se proyecta de la pulpa hacia la cavidad cariosa. El tejido de granulación es un tejido joven,
conectivo vascular que contiene neutrófilos polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas. El tejido pulpar
está inflamado crónicamente y fibras nerviosas pueden ser encontradas en la capa epitelial.

Causa: exposición cariosa progresiva y lenta. La irritación mecánica por la masticación y la infección bacteriana
dan la estimulación de baja intensidad necesaria para la formación del pólipo.

Síntomas: es asintomática excepto durante la masticación

Diagnóstico: la apariencia es clínicamente característica: una masa pulpar roja, que llena la cámara pulpar y se
extiende a la cavidad cariosa. Es menos sensible que el tejido pulpar normal y más sensible que el tejido
gingival. El corte de este tejido no produce dolor pero la presión transmitida al tercio apical causa dolor. Sangra
fácilmente por la rica vascularidad. Es necesario diferenciarla de una papila hiperplásica que se mete a la
cavidad cariosa grande comunicante. El diente responde poco o nada a la prueba térmica a menos que se use
frío extremo. Se requiere más corriente del vitalómetro para despertar respuesta.

Diagnóstico diferencial: su apariencia es característica y puede ser reconocida fácilmente. Debe ser distinguida
del tejido proliferante gingival.

Tratamiento: pulpectomía vital. En algunos casos muy seleccionados puede intentarse la pulpotomía.

Pronóstico: desfavorable para la pulpa. Favorable para el diente después del tratamiento endodóntico y
restauración adecuada.

CASO CLINICO

Presentamos el caso de un paciente de 4 años de edad, del sexo femenino que acude a la Clínica Universitaria
de Odontología, cuyo motivo de consulta es una revisión dental. No refiere antecedentes médicos de interés y
no se aprecia presencia de hábitos. En la exploración radiológica se observa la agenesia del segundo premolar
inferior izquierdo, así como, caries profunda en el 75. Se procede a hacer la pulpotomía, en este caso con
formocresol ya que, al existir agenesia del 35, decidimos no utilizar MTA, ya que si el tratamiento fracasará no
podríamos hacer la pulpectomia de dicho molar temporal. (Figura 1 y 2)
Figura 1. Radiografía Ortopantomográfica. Podemos observar la agenesia del 35 y 45.

Figura 2. Radiografía periapical del 75.

El procedimiento de la pulpotomía fue el siguiente:

- Anestesia local infiltrativa: Articaína al 4% con adrenalina 1:100,000.

- Aislamiento absoluto con dique de goma y esterilización del campo operatorio (hipoclorito).
- Eliminación completa del tejido hiperplasico (Figura 3)

Figura 3. Eliminación del polipo.

- Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición, entrando en la cámara con fresa redonda (No. 6 al No.
11) con turbina de alta velocidad. (Figura 4)
  
Figura 4. Apertura de la cámara pulpar.

 - Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo y
haciéndola girar impulsándola hacia fuera.
- No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares. (Figura 5)

Figura 5. Eliminación del techo cameral.

- Eliminación del tejido pulpar cameral y amputación coronal.

- Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas con suero fisiológico, hasta eliminar
los restos pulpares. (Figura 6)

Figura 6. Eliminación de restos pulpares.

- Hemostasis con bola de algodón estéril embebida en suero fisiológico durante 5 minutos (preferencia frío). Se
aplica con presión en dirección a la entrada de los conductos. Comprobación de formación de coágulos en dicha
entrada. (Figura 7)
Figura 7. Comprobación de coágulos.

- Aplicación del medicamento como revestimiento pulpar: formocresol. Se rellena la cavidad con IRM. (Figura 8)

Figura 8. Revestimiento pulpar.

- Restauración final del diente temporal: corona metálica de acero inoxidable cementada con ionómero de vidrio.
Ionómero de vidrio para cementación: Ketac Cem Easymix (3M ESPE) (Figura 9)

Figura 9. Restauración final.

Es conveniente que el tratamiento definitivo de la corona se realice lo antes posible, así evitar filtraciones y
posible fracaso de la pulpotomía.

- Radiografía periapical inmediata post-tratamiento del diente deciduo. (Figura 10)

Figura 10. Radiografía final.

DISCUSION

Si una pulpotomía fracasa, realizaríamos la pulpectomía de ese diente, con el objetivo de mantenerlo hasta su
exfoliación, siempre y cuando se cumplieran las condiciones idóneas para llevar acabo dicho tratamiento. Por lo
tanto, debido a su propiedad de dureza se cree que no es conveniente colocar MTA en un diente con agenesia
del sucesor permanente, lo cual es un tema de controversia, ya que existen estudios sobre los medicamentos
utilizados en pulpotomías en la dentición primaria, pero ningún autor menciona la posibilidad de colocar MTA en
estos casos .

La literatura demuestra que es prematuro obtener resultados definitivos sobre la utilización de MTA en los
procedimientos de pulpotomías en dentición temporal con agenesia del sucesor permanente a pesar del alto
éxito estimado.

CONCLUSIONES

Tenemos que tener presente que el MTA como material de revestimiento no es recomendable en todos los
casos. Como por ejemplo en este caso con agenesia del sucesor permanente. Así, conocer las ventajas y
desventajas de los materiales de revestimiento es muy importante para tener en cuenta sus características en
cada situación clínica.

Es necesario realizar estudios para analizar el comportamiento del MTA frente a todas las situaciones posibles
en dentición primaria.

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