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SUBARACNOID
EA
• La hemorragia subaracnoidea (HSA) constituye una
enfermedad relativamente frecuente y devastadora,
desencadenada por sangrado a nivel del espacio
subaracnoideo, también estructuras del parenquima cerebral
y sistema ventricular adyacente
• La HSA espontánea forma parte del 4-7 % de todas las
enfermedades cerebrales vasculares
EPIDEMIOLOGIA
• En el “Análisis de Situación en el Perú”, del año 2010, se
registró a la enfermedad cerebro vascular en el quinto lugar
dentro de las diez principales causas de mortalidad en el país
• Tasa de 31.4 por 100 000 habitantes.
• 80% de casos por ruptura de aneurisma sacular.
• Alta morbimortalidad:
45% de pacientes fallece en los primeros 30 días.
50% sobrevive con secuelas irreversibles.
• Edad entre los 40- 65 años
Espontánea • Ruptura de aneurisma intracraneal 80%
• Otras causas:
- MAV
HSA -tumores, etc
Traumatismos
HSA aneurismática
A. Saculares A. Fusiformes
Arterioesclerosis Micótico
Se da en la bifurcación
de los vasos cerebrales Dilatación del
tronco cerebral Porciones
distales de las
Por un adelgazamiento de la rmas corticales
Sis. Vertebrobasilar de Art Cerebral
membrana elástica interna en
las paredes del vaso arterial media
FACTORES DE RIESGO
FACTORES FACTORES NO
MODIFICABLES MODIFICABLES
• HTA • Antecedente
• Tabaco familiar de 1°
• Alcohol grado
• Ejercicio físico • Enfermedades
intenso del tejido
• DM conjuntivo
(poliquistosis
• Uso de renal,
Anticoncep O telangiectasia
• Uso de drogas hemorragica
• fármacos hereditaria y
simpaticomimét neurofibromatosi
icos s tipo 1)
• Bifurcación de Art CA 30%
• B de Art CP 25%
• B de Art Cerebral media 20%
• B. de Art carótida interna 7,5%
• B. del Tronco Basilar %
FISIOPATOLOGÍA DE LA FORMACIÓN DE ANEURISMAS:
• Elevación del flujo sanguíneo cerebral produce cambios en la remodelación de los
vasos, dilatación y cambios en el grosor de la pared.
• Remodelación excéntrica y asimétrica.
• Aumento del FSC en el segmento distal del cuello del aneurisma: Zona de
Impacto.
• Recirculación dentro del saco aneurismático, transformándolo de flujo alto a flujo
bajo con cambios en la dirección dentro del mismo.
• Los componentes sanguíneos permanecen más tiempo en las regiones de bajo
flujo.
• Los leucocitos y las plaquetas se adhieren al endotelio.
• Se liberan moléculas de adhesión tisular tipo 1(ICAM-1) y citosinas que favorecen la
remodelación excéntrica.
Clínica
Signos y síntomas:
• Cefalea súbita de gran intensidad “la peor cefalea de su vida” o cefalea
centinela.
• Rigidez de nuca.
• Nauseas y vómitos.
• Fotofobia, letargia.
• Convulsiones.
Clasificación
Complicaciones
Hidrocefalia:
• Forma agua: se desarrolla en las primera 24h, debido a que la
sangre dentro de las cisternas basales o en el sistema
ventricular impide la normal circulación de liquido
cefalorraquídeo. Drenaje ventricular externo.
• Cronica: Semanas después, H. comunicante. Se manifiesta
deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos en la
marcha. Desviación ventrículoperitoneal.
Neurológica Resangrado:
s • Primera 24h horas a la semana.
• Tiene una mortalidad del 75%.
• Factores: retraso de tta, aneurisma de gran tamaño, PAS
>160mmhg
Vasoespasmos:
• Principal causa de mortabilidad.
• 4-12 días pos sangrado.
• 30% pacientes.
• Origina isquemia e infarto sintomáticos.
• Tratamiento de triple H (hemodilución, hipervolemia,
hipertensión)
Hiponatremias:
• 10-30%
• Se debe a natriuresis excesiva “síndrome de perdida de sal
cerebral” o “síndrome de secreción inadecuada de ADH
( SIADH)
Hipernatremias
No
Neurológicas:
TVF y Pulmonares: disnea y neuomonia
Infecciones
Hipoglucemias
Diagnostico y tratamiento
Cuadro clínico
de sospecha de
HSA
si TC cerebral no
sin contraste
Diagnostico No HSA
HSA
si no Otra patología si Dig. Final
Angio-TC q explique la tta
clínica especifico
no
A. No A.
Demostrado Punción lumbar
Necesidad
Arteriografía Positivo Negativ
de cirugía
no Repetir o
A. Demostrado arteriografía en 1-
3 semanas Continuar
Cirugía A. Embolizable estudios de
otras causas
Tratamiento
endovascular
TAC cerebral:
• Es la técnica de diagnostico de elección y la 1er a realizar.
• Primero sin contraste para detectar la HSA
• Después con contraste para intentar definir la etiología.
• Confirma el diagnostico:
+ 98-100% primera 12h
+93% primera 24h
+50% primera semana
• Informa el tamaño ventricular
Arteriografí
•a Es imprescindible en el estudio de la HSA.
• Si angiografía es negativa, repetir en 2 semanas.
• Debe incluir los 4 grandes vasos.
• En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
Doppler
transcraneal
• Para el diagnostico y monitorización de
vasoespasmos.
Angio-RM/ Angio-TC
• Si esta contraindicada la arteriografía.
Hipertensión Intracraneal
• Solución salina hipertónica al 7,2 con hidroxietilo.
• Manitol al 15%
• Solución salina al 10%
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea, sociedad
española de neuorlogia,2012
Clipaje quirúrgico abierto o endovascular obliteración
aneurisma Craneotomía