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1.

- Filiacin

Sexo: Masculino Edad: 65 aos

Profesin: jubilado administrativo

Estado Civil: viudo

Fecha de Inicio de cuadro: 25/11/16

CONSULTA: Emergencia

2.- Fuente de informacin: Confiable directamente de la paciente

3.- Motivo de Consulta: Adormecimiento de la mitad derecha del


cuerpo
4.- Antecedentes

A) Antecedentes personales Patolgicos:


Enfermedades: Hipertension arterial desde hace mas o
menos 3 aos en tratamiento con losartan 50mg vo c/12
horas, carvedilol 12.5mg vo c/12 horas. ERC-T G5 EN HD
Trisemanal desde hace 2 aos. (nefroangioesclerosis)
Quirrgicos: prostatectomia realizada hace 10 aos
Alrgicos: no refiere
Accidentes: No refiere
Hospitalizaciones: en una oportunidad por ciruga de
prostata
Transfusiones: Ninguna
B) Antecedentes Personales no patolgicos:
Hbitos y Costumbres:
Descanso o sueo: 6-8 horas en la noche
Nutricin: Alimentacin variada
Hbitos o factores de riesgo:
Tabaquismo: No refiere
Alcohol: Ocasionalmente 1 vez al mes ( bebidas variadas) menos de 10 vasos segn
paciente.
Drogas: No refiere

C) Antecedentes Familiares:
Padre: muerto por problema cardiaco
Madre: viva con patologa cardiaca..
Hermanos: 2 aparentemente sanos
5.- ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que
refiere que presenta cuadro clnico de +/ - 18
horas de evolucin caracterizado por presentar
parestesias de hemicuerpo derecho,
posteriormente paresia del mismo lado y
malestar general; Acudio a su hemodilisis al
C.H.V. y al salir aumenta la sintomatologa,
asociado a adinamia y cefalea Holo craneana
por lo que acudi a nuestro servicio.
Conciencia: vigil, con cierta disartria, orientado,
hemodinamicamente estable, afebril, hidratado.

Constitucin, estado nutritivo e hidratacin:


Talla: 1,70 mts Peso: 67.700 kg IMC: 23,9
Normolinea.

EMG: PA: 213/123 mmHg P: 90 X


FR: 20X T: 36,3C SO2: 92% AA

Signos Vitales : PA: 180/100 mmHg P: 78X


FR: 20X T: 36,3C SO2: 92% AA
DIAGNSTICO DE EMG:
CRISIS HIPERTENSIVA
ERC
ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO

CONDUCTA:

AMLODIPIDINO 10 MG VO STAT.
EKG
LABORATORIOS
RX PA DE TORAX
INTERNACION
MUCOSAS: hidratadas ligeramente palidas
CUELLO: NO IY.
CORAZN: RITMO REGUALAR, SE AUSCULTA
DESDOBLAMIENTO DE FOCO PULMONAR, AORTICO Y MITRAL.
PULMONES: Murmullo vesicular conservados en ambos
campos pulmonares sin presencia de ruidos sobreagregados.
ABDOMEN: Plano, RHA (+), normoactivo, blando, depresible,
no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, Blumberg
(-), Murphy (-), puntos ureterales (-), puopercusion renal
bilateral (-)
EXTREMIDADES: Se evidencia hiperpigmentacion en piel de cara anterior de pies y
lesiones descamativas hiperpigmentadas en tercio inferior de ambas piernas, brazo derecho ,
tercio medio de antebrazo.
Presencia de fistula arterio venosa en tercio medio de antebrazo derech con fuerza disminuida
del mismo lado.Tono y fuerza disminuida en miembro inferior derecho.
DIAGNSTICO DE PISO:

E.C.V. DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA A D/C HEMORRAGICO


HEMIPARESIA BRAQUICRURAL DERECHA
CRISIS HIPERTENSIVA
ERC G5 EN HD

CONDUCTA:
TAC DE CRANEO SIMPLE
POSICION FOWLER A 45 + O2 HUMEDO A 2 LTS+ PESO DIARIO
ASEO FARINGEO CON CLOREXIDINA POR TURNO
NO TOMAR PRESION DEL LADO DERECHO
SOL FSL 1000 CC EV P/24 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG EV C/12 HRS
LOSARTAN 50 MG EV C/12 HORAS
AMLODIPINO 10 MG VO C/DIA
CARVEDILOL 12.5 MG VO C/12 HORAS
VAL POR NEFROLOGIA, NEUROLOGIA Y UTI.
COMUNICAR PA CADA 4 HORAS.
CONSULTA PARA RESULTADOS DE LABORATORIO:
25/02/16
INFORME
CARDIO ANGIO ESCLEROSIS, CON
MODERADA DOLICO ECTASIA DE
AORTA TORACICA DESCENDENTE
CISURA MENOR Y MAYOR DERECHA,
SIN MAYOR SIGNIFICANCIA
PATOLOGICA
CAMPOS PULMONARES SIN
EVIDENCIA PATOLOGICA
25/11/16 UTI

PA 160/80 FC 87 XMIN FR 14 RXM


SAT 96 % AA
SUGIERE REALIZAR LA TAC DE
CRANEO
PREVENCION DE DAO
SECUNDARIO
COMUNICAR CAMBIOS
25/11/16 NEUROLOGIA

TAC DE CRANEO CON HEMORRAGIA


EN CAPSULA INTERNA IZQUIERDA EN
BRAZO POSTERIOR, NO QUIRURGICO.
MANEJO CONSERVADOR
INICIAR REHABILITACION Y FST
NO INICIAR ASA
26/11/16 NEFROLOGIA

DX
E.C.V. DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA A D/C HEMORRAGICO
HEMIPARESIA BRAQUICRURAL DERECHA
CRISIS HIPERTENSIVA
ERC G5 EN HD
ANEMIA SEC A ERC
26/11/16 NEFROLOGIA

PLAN

DIETA BLANDA SIN FIBRA 1800 KCAL. 70 GR DE SAL.


PROTEINAS DE AVB, 4GR DE SAL, 1.5 GR DE CALCIO,
BAJO EN K Y P- LIQ ORALES, NO MAS DE 750 ML TOTAL
EN 24 HRS.
SENTARLO AL SILLON. PUEDE IR AL BAO, ASISTIRLO
SV C/6HRS + PESO DIARIO EN AYUNAS+ BH
STOPPER
LOSARTAN 50 MG VO C/12 HRS
CARVEDILOL 12.5 MG VO C/12 HRS
AMLODIPINO 10 MG VO C/12 HORAS
AC. FOLICO 1 COMP VP CON EL DESAYUNO
CARBONATO DE CALCIO + VIT D3 1 COMP VO CON EL
DESAYUNO
DIALISIS TRISEMANAL
ACV
CINDY FRANCI TORRICO ROJAS
Definicin
Qu es el ACV?
El ACV, INTERRUPCION el flujo
sanguneo cerebral, ya sea porque una
arteria es bloqueada o porque se rompe y
produce una hemorragia.
Realidad Nacional PISCIS 2000-
2002
Incidencia de ACV: 170 casos por cada
100.000 habitantes, alrededor de 27000
casos anuales.
El 23% de los afectados fallece antes del
mes de ocurrido el ACV.
El 33% lo hace en los primeros 6 meses.
Clasificacin

Isquemia:
Hemorragia:
Irrigacin cerebral arterial

Depende de 2 sistemas:
S. carotdeo:
80% del FS cerebral.
CD, CI: Cartida interna y
externa.
Ramas terminales: Arteria
cerebral media y anterior.
Cartida interna: Arteria
oftlmica, coroidea
anterior, comunicante
posterior.
Irrigacin cerebral arterial

S. vertebro basilar:
20% del FS cerebral.
Ramas de las subclavias
que forman el tronco
basilar.
Ramas ms importantes:
Circunferenciales cortas
bulbares, circunferenciales
cortas protuberenciales,
cerebelosa superior
(antero superior) y
cerebelosa media (antero
inferior).
Irrigacin cerebral arterial
Polgono de Willis:
Constituido por: 2 arterias
cerebrales anteriores,
comunicante anterior, 2
comunicantes posteriores y
cerebrales posteriores.
Flujo sanguneo cerebral

Es directamente proporcional a la presin


de perfusin cerebral e inversamente
proporcional a la resistencia vascular
cerebral.
Flujo sanguneo cerebral

N: 50-55 ml/100g/min
10-15ml/100g/min: Penumbra isqumica con
disfuncin neuronal sin infarto constituido.
8-10ml/100g/min: Interrupcin de la actividad
neuronal.
ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL

Isqumica Hemorrgica
80% 15-20%

Isquemia Infarto Hemorragia Hemorragia


cerebral cerebral intracerebral subaracnoidea
transitoria 20% 80% 10-15% 5-7%

Ateroesclerosis Enfermedad de
de grandes pequeo vaso
vasos

Cardioembolismo Otras causas

Indeterminado
EVC
HEMORRGICO
15-20% de la EVC.
38%: Sobrevida a 1 ao.
30%: Independientes a los 3 meses.
Localizacin ms frecuente: Ganglios
basales.
Factores de riesgo

Modificables:
No modificables:
Fisiopatologa

Hay ruptura de la pared de pequeas


arterias penetrantes en los sitios
correspondientes a los microaneurismas
de Charcot-Bouchard.
Fisiopatologa

Degeneracin de la media y de la capa


muscular, con hialinizacin de la ntima
formacin de microhemorragias y trombos
intramurales.
La ruptura del vaso ocurre en los sitios de
bifurcacin, donde la degeneracin de sus
capas es mayor.
Manifestaciones clnicas

Sbito o sntomas rpidamente


progresivos.
Dficit neurolgico mximo al inicio.
HIC supratentorial
HIC infratentorial:
Manifestaciones clnicas

Sntomas sugestivos de aumento de la


PIC: cefalea, nausea y vmito.
Signos menngeos en Hipertencion Intra
Craneal con apertura a ventrculos o ESA.
La localizacin del hematoma y sus
caractersticas orientan a su etiologa.
Formas clnicas

Comienzo sbito, gran compromiso de la


vida.

Intraparenquimatosa (HIP)
Subaracnoidea (HSA)
Mixta (HM)
Hemorragia
ACV Hemorrgico
SubAracnoidea
Parenquimatoso
Aneurismtica o
(HTA, Infarto q
por MAV
sangra)
Intraparenquimatosa (HIP)

Es la extravasacin de sangre en el
parnquima.
Afecta 5ta y 6ta dcadas de la vida.
Primaria: 85% de los casos.
Secundaria: angiopata amiloidea.
Fulminante, agudo (ictus).
Se presenta al esfuerzo, diurno.
Intraparenquimatosa (HIP)
: Caractersticas
Trastornos de conciencia, hemiplejas facio
braquio crurales, parlisis de la mirada
conjugada mira hacia la lesin.
Antecedente de HTA sin tx o mal tx 87%.
Requiere estancia en UCI.
75% de los casos afecta estructuras
profundas Dx clnico (tamao y localizacin).
HIP: Mtodos complementarios

Fondo de ojo: Estado vascularizacin.


Laboratorio: BH (Hto, glucosa, creat),
gasometra.
Puncin lumbar: Dx diferencial de sx
menngeos o certificar HSA al descartar
HIP.
HIP: Mtodos complementarios

Imagenologa:
TAC:
RNM:
Angiografa por cateterismo:
Indicada en:
Toda hemorragia SA.
Localizacin en cpsula interna o ganglios basales.
Jvenes.
Sospecha de malformaciones arterio-venosas.
HIP: Tratamiento

Objetivos:
Reducir PIC.
Evitar complicaciones.
Tx de Hipertension Arterial Sistemica si es
>220 mmHg.
Manejo de PIC:
Evitar hipovolemia.
HIP: Tratamiento quirrgico

px con hematomas lobares ubicados <1


cm de la superficie cortical.
px jvenes con HIP lobar de tamao
moderado/severo con deterioro
neurolgico progresivo.
Pronstico
Grave.
Mortalidad de casi el 50% a las 48h.
Depende de:
Ubicacin de la lesin
Tamao.
Trastorno de conciencia grave:
Intensidad y duracin de la crisis HAS.
Aneurismas arteriales congnitos

Dilataciones por ausencia de la capa


media y/o remanentes embriolgicos,
pediculados, ubicados en polgono de
Willis.
33% complejo cerebral-comunicante ant.
33% sifn carotideo.
33% Otras localizaciones.
SUBARACNOIDEA

Presencia de sangre en Espacio SA.


Secundarios a ruptura de aneurisma
sacular (80%).
45% de los px fallece en los primeros 30
das.
50% de los supervivientes evolucionan
con secuelas irreversibles.
HAS: Principal factor de riesgo.
HSA: Factores de riesgo

Tabaquismo, alcoholismo.
AHF:
Ruptura aneurismtica, ruptura de
Malformaciones Arterio Venoso.
Coagulopatas y vasculitis del SNC.
Aspectos clnicos

Grave: 30% de mortalidad inicial.


Aparicin sbita.
Cefalea muy intensa.
Aparicin asociada a esfuerzos fsicos.
Vmitos en chorro.
Hiperestesia cutnea y fotosonofobia.
Aspectos clnicos

Trastornos de conciencia variables:


Somnolencia, coma profundo.
Posible dficit motor: Leve paresia,
parlisis completa.
Posible parlisis de pares craneanos: III
Par.
HSA: Fisiopatologa

Elevacin del Flujo Sanguineo Cerebral


causa:
Cambios en la remodelacin de los vasos.
Dilatacin y cambios en el grosor de la pared.
HSA: Fisiopatologa

Hay recirculacin dentro del saco


aneurismtico cambia de FS alto a FS
bajo con cambios de direccin.
Los componentes sanguneos
permanecen en donde hay bajo FS ms
tiempo favorece la adhesin de
leucocitos citocinas y plaquetas al
endotelio.
HSA: Fisiopatologa

Estas molculas atraen neutrfilos y


monocitos facilitan la infiltracin de la
pared del vaso por PMN secretan
metaloproteinasas, elastasas y citocinas
favorecen la remodelacin excntrica.
HSA: Escalas de valoracin
HSA: Manifestaciones clnicas

Cefalea severa de inicio sbito,


acompaada de nusea, vmito, fotofobia
y alteracin de la conciencia.
Hemorragias subhialoideas en fondo de
ojo.
Signos menngeos o focales
HSA: Diagnstico

TAC
Confirma el dx desde las primeras 12h.
93% entre las 12-24h.
50% 7 das despus
Si tiene dx confirmado de HSA y TAC sale (-),
repetir estudio en 7-14 das.
HSA: Diagnstico

Puncin lumbar
Sospecha de HSA y TAC normal.
LCR hemorrgico, presencia de eritrocitos y
xantocromia confirman dx de HSA.
TC (-) y LCR N descartan HSA.
HSA: Medidas generales
Aporte hdrico y de Na+ adecuados.
Evitar esfuerzos.
Manejo de analgesia y de HAS (TAM <125
mmHg).
Evitar hiperglucemia e hipertermia (peor
pronstico).
Profilaxis para TVP
Compresin y heparina SC (cuando el aneurisma
fue tratado).
HSA: Dx diferencial

Infeccin causante de Sx menngeo


Causas de dficit de conciencia con/sin
signos focales neurolgicos.
HIP espontnea del hipertenso.
Meningoencefalitis o abscesos.
TCE.
Cefaleas tensionales y migraas.
HSA: Ruptura de aneurisma
arterial congnito
Tx:
Microciruga:
Clipado en el cuello del aneurisma.
Reforzamiento de la pared.
Endovascular:
Colocacin en el saco aneurismtico de coils, que
generan coagulacin intra sacular.
HSA: Pronstico de RAAC
Sin tratamiento: Con tratamiento:
Recidiva de hemorragia 3- Depende de:
5% Gravedad del
Dficit neurolgico por cuadro inicial.
embolias en el saco Trastorno de
aneurismtico impactados a conciencia
distancia. inicial.
Oclusin vascular de donde Localizacin y
se asienta el aneurisma. tamao.
Epilepsia parcial o focal.
HSA: Complicaciones

Resangrado:
Desde los primeros das.
Mortalidad elevada.
Casos no tratados: 35-40% en las primeras 4
semanas.
HSA: Complicaciones

Vasoespasmo:
Puede llevar a isquemia.
Clnica: Incremento de cefalea, alt de
conciencia, focalizacin, fiebre y leucocitosis.
Dx: Doppler transcraneal, TAC y angiografa
cerebral.
Se presenta en el 4to-10mo da.
Puede persistir 2-4 semanas.
HSA: Complicaciones sistmicas

Graves 40%:
23% edema pulmonar cardiognico o
neurognico.
35% arritmias cardiacas.
28% desequilibrio hidroelectroltico.
HipoNa+:
Por secrecin inadecuada de ADH
Sx perdedor de sal.
Malformaciones Arterio Venosas

Malformaciones por detencin del


desarrollo vascular cerebral sin conexin
de la red capilar entre el sector arterial y
venoso.
Clnica de MAV
Presencia:
Crisis epilpticas parciales o focales, cefaleas
localizadas.
Ruptura:
Provoca HIP o HSA o ventriculares
dependiendo del sector que se rompa.
Cefalea aguda, crisis convulsivas o no, signos
neurolgicos focales repentinos.
Diagnstico de MAV
TAC con contraste intraarterial:
Angioresonancia
Cateterismo:
Estudio dinmico y selectivo de los vasos
afluentes.
Tratamiento de MAV

Extirpacin microneuro quirrgica.


Tcnica endovascular:
Por cateterismo.
Objetivo: Anular funcionalmente la
malformacin mediante la oclusin de los
vasos aferentes.
Radio ciruga estereotxica
Pronstico de MAV

Sin tratamiento:
Recidiva de hemorragia 2-3% anual.
Isquemias progresivas con aumento del
dficit neurolgico.
HIP expansivos.
Hidrocefalia obstructiva.
Estado de mal convulsivo: Difcil tx.
Pronstico de MAV

Con tratamiento:
Se evitan recidivas hemorrgicas.
Epilepsia: Crisis parciales de fcil control.
Eventual aumento de dficit neurolgico.
BIBLIOGRAFA

Bibliografa:
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Ne
urologia/HEMORRAGICOS.PDF

http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Ne
urologia/ISQUEMICO.PDF

http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-
2012/un123c.pdf
The End

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