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Nilson Camilo Burgos Pinzon

U.D.C.A.
XI Semestre
ESLA ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN
NEUROLÓGICA U OTRA EVIDENCIA DE
PATOLOGÍA CEREBRAL ACAUSA DE UN
TTRAUMATISMO QUE OCASIONE UN DAÑO
FÍSICO EN EL ENCÉFALO.
EPIDEMIOLOGIA
• En Colombia tasa de mortalidad
125xc100h
• el paciente con politraumatismo
asociado a TCEtiene doble riesgo
de muerte respecto al que no lo
tiene (35%-17%)
El TCE representa hasta 10% de las atenciones en los servicios de urgencias, acompaña
hasta 70% de los traumas severos y causa 25 a 80% de las muertes secundarias a un
trauma.

En el mundo causa aproximadamente 4.000


atenciones, 400 hospitalizaciones y hasta 30
muertes por cada 100.000 niños
En todos los estudios,
independiente del tipo de
lesión, los niños se accidentan
más que las niñas. Esta
diferencia aumenta
progresivamente a partir del
año de vida y para la edad
preescolar el 60–70% de las
lesiones son en varones. Los
estudios longitudinales han
demostrado que existe una
asociación entre hiperactividad,
impulsividad y un mayor
número de lesiones.
FISIOPATOLOGIA
Regla de los 15
1500 gr
150 cc El equilibrio entre
Encéfalo
150 cc estos tres elementos
LCR
Lactantes y resulta la PIC
Sangre
niños: 70 a 90
ml Neonatos:
10 a 60 ml
PIC : 10 mmhg
Lactantes: 3 mmhg

Mecanismos compensatorios
agudos:
PIC
-LCR
-Sangre
Algunos estudios retrospectivos han definido
aumento de la PIC como un valor “persistente” de 20
a 25 mmHg. El objetivo del tratamiento es mantener
la PIC < 20 y eliminar los aumentos de PIC > 25 a 30,
con duraciones de más de 3 minutos
LCR

Disminuye
Sangre Disminuye el volumen de Senos venosos dúrales volumen venas
sangre a nivel del seno venoso y seno longitudinal corticales del
superior cerebro

En promedio por
encima de una PIC de Saturación
40 mmhg se producen
fenómenos de
herniación.
Los niveles de mortalidad en diversos trabajos se han correlacionado
con aumentos de la PIC > 40; valores de PIC entre 20 y 40 se asociaron
con resultados moderados (pocas defunciones, algunas discapacidades
severas y otras discapacidades leves); valores de PIC < 20 se han
asociado con buenos resultados.
80 mmhg: 90 mmhg – 10 mmhg

Para mantener la PPC PAS PAM Reflejo de Cushing

PORESOELOBJETIVODELTTOESEVITARLAHIPOTENSION
ARTERIAL, EJEMPLO:

PPC30mmhg: PAM 50mmhg- PIC 20mmhg

Disminuye FSCisquemia cerebral y muerte


Cara interna de los
pedúnculos cerebrales

PIC

Desplaza el lóbulo
temporal a la región
supratentorial

Anisocoria por
midriasis al Compresión del tercer
lado de la par craneal
lesión
PIC

Compresión de las
venas
perimecencefalicas
Provocando lesiones enla
formación reticular
ascendente, produciendo Provocando
midriasis bilateral hemorragias Congestión venosa
arreflectica y pacientecon periacuoductales
actitud de descerebración
o extensión.
Hematoma Puede trasmitir la
infratentorial hernia al canal raquídeo

Herniaciones de las
amigdalas a través del
foramen magno.

Compresión de las
Paro regiones dorsolaterales
de la medula oblongada
cardiorrespiratorio
Otra herniación
menos grave, es la
herniación del
cíngulo por abajo
del borde libre de
la hoz del cerebro
y se manifiesta
con deterioro del
estado de
conciencia del
paciente
(Normal = 50 ml/100 gramos de tejido/minuto)
Peculiaridad exclusiva de este órgano absolutamente dependiente del aporte de glucosa y oxigeno (flujo).
El flujo (CBF= cerebral blood flow) se mantiene constante entre presiones arteriales de 60 y 200-225 mmHg
Inhibe el fenómeno de
VASOPARALISIS
autorregulación
DATO EPIDEMIOLOGICO
TRAUMA CRANEOENCEFALICOGRAVEGLASGOW
3-8
La mortalidad es del 27% si tiene hipotensión,
prolongada aumenta al 60% si hay hipoxemia
aumenta al 75%
Vasoconstricción Vasoconstricción
O2 hiperoxemia CO2 SEVERA
Isquemia y muerte

CO2 Vasodilatación Volumen PIC PPC FSC


intracraneal

Mantener
normocapnea 35
mmhg
•EVITARHIPOXIA
•EVITARHIPOTENSION
•MANTENER NORMOCAPNEA
PRIMARIAS SECUNDARIAS

a. Fractura craneal. a. Intracraneales.


b. Contusiones. b. Sistémicas.
c. Laceraciones.
d. Lesión axonal difusa.
e. Lesión de la sustanciagris.
f. Lesión del tronco
encefálico.
g. Hemorragia
intraventricular.
INTRACRANEALES

1. Herniaciones encefálicas.
2. Isquemia e infartos.
3. Edema cerebral difuso.
4. Lesión por hipoxia.
5. Hematomas.

SISTÉMICA

1. Hipoxia.
2. Hipercapnia.
3. Hipotensión.
4. Anemia.
El TCE genera diferentes tipos de lesión anatómico
funcional:

1) LESIONES DE LA PIELCABELLUDA:

Dermoabrasión.
Laceración.
Herida cortante.
Herida cortocontundente.
LESIONES DE LA PIEL
2) LESIONES ÓSEAS:

FRACTURAS DE
BASE DE CRÁNEO.
SIGNO DE BATTLE.
FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO. SIGNO DE
OJOS DE MAPACHE
.
FRACTURAS DE BÓVEDA DE
CRÁNEO.
LINEAL Y COMPUESTA.
FRACTURAS HUNDIMIENTO O HUNDIDAS.
3) CONTUSION:

Representan la extravasación eritrocitaria a través de


una pequeña laceración venosa parenquimatosa.
Son menores a 2cc de volumen.
Por lo general la piamadre esta intacta.
CONTUSIÓN CEREBRAL.
4) HEMORRAGIA:
Epidural.
Subdural.
Subaracnoidea.
Intracerebral.
Intraventricular.
Mixta (combinación de las anteriores).
Causa más frecuente: ruptura de arteria meníngea
media.
Puede asociarse a fracturas de cráneo, entre el 75
al 90% de los casos.
En 70% de los casos en región temporal.
HEMATOMA EPIDURAL

Entre duramadre y craneo


Tratamiento por lo regular es quirúrgico.
Pronóstico: Excelente (Siempre y cuando el
tratamiento se lleve a cabo de manera expedita).
Si el tratamiento es retrasado por más de 6 horas
se eleva la mortalidad hasta en un 30%
innecesariamente.
HEMATOMA EPIDURAL
110 al 15 % de las lesiones asociadas a TCE.

Se acompañan de lesión severa en parénquima


cerebral.

Esto influye en el resultado y pronóstico.


AGUDO: 0 a 3 días.

SUBAGUDO: 3 a 20 días.

CRÓNICO: Mas de 21 días.


HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
AGUDO PATOGÉNESIS
Ruptura de venas puente.

Lesión de la superficie cerebral con sangrado de


vasos corticales.
AGUDO DIAGNÓSTICO

TAC: (de elección) colección en semiluna de


mayor densidad, fuera del parénquima.
AGUDO TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO: Craniectomía amplia.


Drenaje del espacio subdural, cauterización de
punto sangrante
POSOPERATORIO: Monitorización y manejo de
presión intracraneal.
Está dada por ruptura traumática de los
vasos piales, los cuáles sangran hacia el
espacio subaracnoideo.
El traumatismo craneoencefálico es la
principal causa de Hemorragia
subaracnoidea.
La principal causa de hemorragia
subaracnoidea
espontánea es el aneurisma intracraneal
roto.
Se puede asociar a vasoespasmo e
hidrocefalia.
 Mayor a 2 ccde vol.

 Mas común en los hemisferio

cerebrales. Lóbulo frontal y


temporal.
 Pueden ser múltiples.
 Tratamiento quirúrgico, dependiendo del volumen o
 del estado clínico del paciente.
HEMATOMA
PARENQUIMATOSO
DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS DEL
TRAUMATIC COMA DATABANK
Alto riesgo de lesión Riesgo intermedio de Riesgo intermedio con Bajo riesgo de lesión
craneal: lesión intracraneana: mecanismo intracraneana:
recomendación para observación 4-6 horas o desconocido o observación en
practicar TAC TAC: hallazgos al examen urgencias o en casa:
que indiquen fractura:
• Depresión del estado • Vómito 3 a 4 episodios. • Mecanismo de alto • Mecanismo de baja
de conciencia. • Pérdida transitoria de impacto, alta velocidad o energía o caída < 1
• Signos de focalización. • conocimiento < 1 min. caída desde más de 1 metro.
Signos de fractura • Historia de letargia o metro de altura. • No signos ni síntomas >
deprimida o de base de irritabilidad que se han • Caída en superficies de 2 horas después del
cráneo. resuelto al momento del duras. trauma.
• Irritabilidad (no examen. • Cefalohematoma. • Mayor de 12 meses
consolable). • Conductas no • Trauma no presenciado.
• Fontanela abombada. habituales reportadas • Sospecha de maltrato
• Convulsiones. por los padres.
• Vómito > 5 veces o por
más de 6 horas.
• Perdida de conciencia
> 1 min.
• Para los niños menores de 2 años, la regla de predicción tuvo:

 El valor predictivo negativo de 100% (95% intervalo de confianza [IC] del 99,7-100,0) Sensibilidad
del 100%
 (IC del 95% 86,3 a 100,0)

• Para los niños mayores de 2 años de la regla de predicción tenido:

 Valor predictivo negativo de 99,95% (IC del 95% 99,81-99,99) Sensibilidad de 96,8% (95% CI 89,0-
99,6)
• Soluciones isotónicas
• Contraindicado sustancias hipotónicas
con glucosa –acidosis
• Soluciones hipertónicas ssn
3%, hasta al 23,4% en
pacientes hipotensos no
producen diuresis

La solución salina hipertónica es efectiva en el control de la presión intracraneana posterior a TCE


grave. La dosis recomendada oscila entre 1 y 5 ml/kg por hora administrada en forma escalonada
en infusión continua. El objetivo es mantener la PIC por debajo de 20.
 Manitol , contraindicación absoluta hipotensión:
indicaciónen paciente que presenta deterioro
neurológicoabrupto.
 1 gr x kg viene al 20%y debe administrarse en 5’ hay 20 gr
por cada 100 ml
 ENPACIENTESHIPOVOLEMICOSNOSIRVEN
 Estudios realizados con manitol en población general que incluye niños y
adultos han mostrado que bolos de 0,25, 0,5 y 1 g/kg redujeron la PIC en
un 25%, 78% y 98% de los casos respectivamente. Se necesita un
promedio de 196 minutos para que la PIC vuelva a su nivel basal; la
reducción más rápida se registró en 40 minutos
• HIPERVENTILACION Disminuir la PCO2produce vasoconstricción
disminuyendo PIC, periodos cortos de hiperventilación evitar
isquemia.
• Barbituricos: disminuye tasa metabolica neuronal (previamente hacer
exploración neuronal))
• Relajantes musculares de acción corta disminuyen PIC

Si el paciente llega con un TCE severo, se recomienda,


en el servicio de urgencias, colocar una dosis de
fentanyl de 2 mcg/kg, administrados lentamente con el
fin de minimizar el dolor que puede producir mayor
hipertensión endocraneana. Si el traslado a la unidad de
cuidado intensivo demora más de 60 minutos,
Las convulsiones postraumáticas se dividen en tempranas, que ocurren dentro de los primeros
siete días, y tardías, posteriores a los siete días.

■ Puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 10.


■ Contusión cortical.
■ Fractura de cráneo deprimida.
■ Hematoma (subdural - epidural - intracerebral).

• Fenitoina dosis de carga 20 mg/kg- 5-7 dosis de mantenimiento


• NO EVITAEPILEPSIAPOS-TRAUMATICA
• Dar en los primeros 8 días, > puede retrasar la recuperación nerviosa
cerebral
Se debe sospechar maltrato infantil cuando hay historia de traumatismos craneanos
repetidos o hay otras fracturas o lesiones traumáticas no muy bien explicadas por el
trauma en sí. Esta información es de suma importancia para poder establecer las
prioridades terapéuticas según la gravedad del trauma.
GRACIAS

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