TEMA: TRAUMA ESPLENICO EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL DRA.

NANCY MARCELA PADILLA CRUZ

INTRODUCCIÓN:
El bazo es el órgano que con mayor frecuencia se lesiona durante el trauma
cerrado y es la causa más común de muerte previsible en los pacientes con
heridas abdominales. En la actualidad las complicaciones del trauma esplénico
se relacionan con su severidad, presencia de heridas asociadas, fallas
diagnósticas o tratamientos inadecuados. Las lesiones que se diagnostican en
forma temprana son manejadas rápida y satisfactoriamente, pero las heridas
olvidadas o los diagnósticos y tratamientos tardíos llevan por sí mismos altas
tasas de morbi-mortaIidad. El tratamiento del bazo traumatizado ha cambiado
drásticamente en los últimos 25 años. Los reportes originales de Bland-Sutton
de 1912 mostraron una mortalidad cercana al90% para el tratamiento médico,
esto llevó a Kocher a proponer la esplenectomía para cualquier tipo de lesión. El
bazo podía ser removido sin ninguna secuela, hasta que Kingish y Schumaker
en 1952 describieron varios casos de niños con sepsis fulminante y muerte que
se presentaron después de haber sido sometidos por diferentes razones a
esplenectomía. Se documentó que las infecciones fueron producidas por
bacterias de tipo encapsulado. Posterior a estos estudios, los cirujanos
americanos y canadienses retomaron el 278 tratamiento médico como parte del
manejo de cierto tipo de lesiones, siempre y cuando se cumplieran las
indicaciones específicas para llevarlo a cabo. El bazo es un órgano inmune que
contiene el 25% de la masa linfoide del cuerpo, produce inmunoglobulinas G, M,
properdina y tufsina las cuales ayudan a fagocitar microorganismos, partículas
extrañas, y glóbulos rojos postmaduros o con alteraciones morfológicas (8 -10).
Su anatomía muestra que la suplencia arterial es de tipo segmentario terminal,
sin comunicación entre las diferentes zonas; ésto permite practicar
esp1enectomíasparciales y controlar la hemorragia en la mayoría de las
lesiones. El bazo gradualmente aumenta de tamaño desde el nacimiento hasta
la pubertad y luego comienza su regresión hasta llegar a tener el 30% de su peso
original, a los 60 años. A menor edad, el bazo presenta una cápsula más gruesa
lo cual permite reaIizar diferentes tipos de suturas o colocar mallas; además se
contrae con mayor facilidad, por todo lo cual el tratamiento conservador es más
satisfactorio en los jóvenes que en los adultos.

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TRAUMA ESPLENICO EN PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL
FISIOPATOLOGIA:
Generalmente la compresión del bazo se produce entre las paredes
anterior y posterior del hemitorax izquierdo o por golpe directo sobre
la pared abdomino-torácica en la zona de proyección del órgano.
Otras son indirectas, por contragolpe o desgarros capsulares desde
sus puntos de fijación, a consecuencia de desaceleraciones
importantes o caidas de altura. De estas lesiones el 98% (niños) tiene
un tratamiento conservador, debido al mayor contenido de músculo
liso, que le otorga mayor elasticidad y grosos superior a la capsula
del órgano.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES:
Según la American Association for Surgery of Trauma (AAST)
"Spleen injury Scale"
GI:
- Hematoma subcapsular, no expansivo, < 10% de superficie.
- Laceración Ruptura capsular no sangrante <1 cm de
profundidad.
GII:
- Hematoma subcapsular no expansivo,10- 50 % de superficie.
Intraparenquimatoso no expansivo, < 5 cm de diámetro.
- Laceración Ruptura capsular, sangrado activo:1-3 cm de
profundidad que no involucra vasos trabeculares.
GIII:
- Hematoma subcapsular,> 50% de superficie o expansivo.
Ruptura de hematoma subcapsular con sangrado activo o
central.
- Hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o expansivo.
- Laceración > 3 cm de profundidad o que involucra vasos
trabeculares.

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GI:

GIV GV:
GIV:
- Hematoma Ruptura de hematoma intraparenquimatoso, con
sangrado activo.
- Laceración involucra vasos segmentarios o hiliares
produciendo des vascularización mayor (>25% del bazo).

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GV:
- Laceración vascular: bazo completamente destruido.
- Herida vascular hiliar, que des vasculariza el bazo.
- Añadir un grado para lesiones múltiples hasta GIII.

DIAGNÓSTICO:
En trauma cerrado el diagnóstico precoz y importante, porque la
mayoría de las víctimas pueden sangrar y morir si la lesión
permanece sin ser reconocida. Los signos y síntomas no son
específicos, el antecedente del trauma, la caída del hematocrito y la
presencia de taquicardia tienen alta sensibilidad, pero muy poca
especificidad. Pueden existir, peritonismo o íleo con pérdida de los
ruidos intestinales, pero no es constante. El síndrome clásico de
impacto en el lado izquierdo, síncope, dolor abdominal y en el hombro
del mismo lado (signo de Kehr), ocurre únicamente en el 15% de los
pacientes con bazos totalmente destrozados. Los pacientes que a su
ingreso presentan defensa abdominal franca necesitan de una
laparotomía sin ningún otro tipo de prueba diagnóstica. El paciente
con presión arterial lábil,taquicardia, extremidades frías y letargia se
beneficiaria de un lavado peritoneal diagnostico (LPD) o una
ultrasonografía (US) en forma inmediata. Si alguna de estas pruebas
es positiva, el paciente debe ser llevado a salas de cirugía. Sin
embargo, el caso que con mayor frecuencia se observa en nuestro
medio, corresponde al paciente con una presión sanguínea estable,
taquicárdico con o sin episodios cortos de hipotensión, quien necesita
ser evaluado con miras a diagnosticar una posible herida del bazo.
Las siguientes pruebas tienen alta sensibilidad en el diagnóstico del
trauma cerrado:
El lavado peritoneal diagnostico (LPD), ultrasonografía (US),
laparoscopia, gamagrafía isotópica y la tomografía axial
computadorizada (TAC). El LPD YUS tienen alta sensibilidad, pero
baja especificidad, muestran sangre o liquido libre en la cavidad de
acuerdo al método utilizado. La US permite valorar los órganos
sólidos, pero no es muy sensible para medir la extensión de la lesión,
heridas de vísceras huecas o la presencia de neumoperitoneo, es
sencilla de realizar, de bajo costo, disponible, se puede practicar en
la sala de urgencias y el diagnóstico depende de la experiencia de la
persona que realiza el examen. Tiene frecuentes falsos negativos
principalmente cuando hay coágulos y falsos positivos que pueden
ser dados por ascitis, líquido intra intestinal y quistes. Probablemente
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la ecografía realizada en forma repetida es más segura que un único

examen al ingreso. La TAC permite observar lesiones a nivel del
tórax, retroperitoneo, pelvis e intestino delgado que se encuentren
cerca al ángulo de Treitz; estima el volumen del hemoperitoneo,
muestra áreas perfundidas Y no perfundidas, contusiones,
laceraciones, hematomas subcapsulares; En los hematomas intra-
parenquimatosos se observan zonas redondeadas de baja
atenuación dentro del parénquima esplénico, pueden presentarse
signos indirectos de trauma, como la presencia de coágulo centinela
alrededor del órgano lesionado, además clasifica la extensión de las
heridas, nos ayuda en la escogencia del tipo de tratamiento (médico
o quirúrgico) y nos indica un posible pronóstico.
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Posee una sensibilidad del 90% y un 100% de especificidad para la
detección del hemoperitoneo. Es de fácil realización, rápida,
económica y repetible. No requiere preparación del paciente y puede
efectuarse conjuntamente con la resucitación en sala de
reanimación. Es utilizable como método de seguimiento en los
protocolos no operatorios, o aún dentro de otras áreas como ser
cuidados intensivos. Brinda información sobre otros órganos y
regiones (hematomas o rupturas hepáticas, pancreáticas, renales o
retroperitoneales, hemotórax, etc.). Tratamiento del traumatismo
esplénico – Esplenografía. En general puede visualizarse el bazo,
pero frecuentemente no en su totalidad, sobre todo en el adulto.
Otorga signos indirectos como la ocupación de los espacios
subfrénicos, Morrison, Douglas o parietocólicos por líquido (sangre),
o la presencia de hematomas. Si bien es un método operador
dependiente, los elementos diagnósticos requeridos no ofrecen gran
complejidad para visualizarse y pueden ser fácilmente interpretados
por ecografistas o cirujanos con un mínimo de entrenamiento.

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HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS:

HEMATOMA SUBCAPSULAR: corte transversal, imagen semilunar,

liquida y con detritus en la región lateral del bazo

HEMATOMA SUBCAPSULAR: fina imagen semilunar ecogénica,

representa la capsula esplénica

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LACERACIÓN ESPLÉNICA: corte coronal, se observa un área con

escasos ecos, mínima cantidad de sangre alrededor del bazo

LACERACION ESPLÉNICA SEVERA: se observan dos areas

hipoecoicas intraparenquimatosas.

TRATAMIENTO:
La esplenectomía ha sido el tratamiento de elección para los
traumatismos de bazo. Desde que King en el año 1952
puntualizaron su riesgo por las infecciones que comprometían la vida
de estos operados y basada en numerosas observaciones de la
denominada “infección disertante post esplenectomía “, nació el
interés por la técnica de cirugía esplénica conservadora.

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BIBLIOGRAFIA:
LIBROS DE CONSULTA:
- Revista Argentina de Cirugía, Nº extraordinario, relatos ,2005;
Bs. As. , capitulo Vi, página 50.
PAGINAS WEB:
- http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monografias/te.
- https://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-
2012/arm121f.