Instituto Mexicano del Seguro Social

Centro Medico Nacional

“Dr. Manuel Ávila Camacho”
Hospital de especialidades Puebla

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
NO TRAUMÁTICA
Dr. Garibo Márquez Ernesto Daniel
Residente Medicina del Enfermo en Estado Critico
 INTRODUCCION
• La extravasación de sangre al espacio subaracnoideo, frecuentemente
asociado a la ruptura de un aneurisma.

• 3% de los tipos de eventos vasculares cerebrales

• Incidencia 9.1/100.000 USA y 600.000 casos alrededor del mundo

• Mayor incidencia entre los 50 a 60 años, media 53 años

• Predominio en mujeres (1.6:1)

CONTINNUM (MINNEAP MINN)

2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-
1657
 ESTADISTICAS
• 85% ruptura aneurisma sacular intracraneal

• 10% perimesencefalicas no aneurismaticas

• 5% asociado a otras causas vasculares (MAV, fistula arteriovenosa, Sindrome

de vasoconstricción cerebral reversible)

• 15-35% mortalidad prehospitalaria y a 30 días del evento

• 35% tendrán limitaciones permanentes a 1 año/ 12% Rankin modificado 3

CONTINNUM (MINNEAP MINN)

2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-1657
 FISIOLOGÍA
• Área entre capa aracnoidal y pial.

• Tabicado por cordones aracnoidales

• Cisternas subaracnoideas:

-Anterosuperiores: -Posteroinferiores:
Supraselar Magna
Pericallosa Pontina
Lamina terminal Bulbar
Itsmica
Cuadrageminal
 FISIOLOGÍA
• LCR 500 ml/ 24 horas

• 150 ml en sistema ventricular

• Agujeros de Luschka/Magendie

• Vellosidades aracnoideas

• Reabsorción <50 mmH2O

• Normal 130 mm Hg ( 65-195 mmH2O)

 FISIOPATOLOGIA
• Aneurismas intracerebrales

• Clasificación por tamaño:

• <3 mm Infundíbulo
• 3-10 mm pequeño (75%)
• 11-25 mm grande (20%)
• Saculares 80-90% Fusiformes • >25 mm Gigante (<5%)
Disecantes

N ENGL J MED 2017 377;3

Rev Cubana Neurol Neurocir. 2011;1(1):59–73
 FISIOPATOLOGIA
•• FACTORES
FACTORESDE
DERIESGO
RIESGONO MODIFICABLES:
MODIFICABLES:

•• Edad
Hipertensión arterial sistémica
• Genero femenino
• Tabaquismo
• Etnia afroamericano/Hispano/Japónes/Finlandes
• Alcoholismo intenso
• Antecedente de HSA
• Drogas simpaticomiméticas
• Historia familiar de HSA
• Aneurismas en mas de 2 familiares directos
• Enfermedad poliquística renal autosómica
• Sindrome Ehler-Danlos
• Aneurismas mayores de 7 mm diámetro
Stroke. 2013;44:3607-3612.)
 FISIOPATOLOGIA
• La sangre es empujada
hacia el espacio
subaracnoideo con la
presión de la tensión
arterial hasta que la
presión intracraneal se
iguala al del sitio de
ruptura, cede el
sangrado y forma
trombos en el lugar.

N ENGL J MED 2017 377;3

Rev Cubana Neurol Neurocir. 2011;1(1):59–73
FISIOPATOLOGÍA

Progress in Neurobiology 97 (2012) 14–37

MECANISMO DE LAS
COMPLICACIONES

Progress in Neurobiology 97 (2012) 14–37

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Cefalea thunderclap 70%
• Asociado a esfuerzo o maniobra Valsalva • Sx Terson

• 50% presentan meningismo • Asociado a

incremento en
mortalidad
• 40-50% estado neurológico normal

• 40% presente
• 12-25% mal diagnosticados

CONTINNUM (MINNEAP MINN)

2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-
1657
 DIAGNOSTICO
••• Angiografía
Tomografía
Punción
AngioTACLumbar
computarizada
con sustracciónCráneo
craneal digital fase
simple
••• Identifica
Presencia directamente
de97-98%
Sensibilidad eritrocitos o
anerurismas
productos de
• degradación
Primeras 72 hrsde
sensibilidad
la Hemoglobina
cercana al 100%
Día 5 al 7, disminuye
•• Complicaciones 2-3%hasta el 50%
(déficit neurológico
• transitorio
Xantocromicoo permamente, resangrado,
muerte)
• Presión de apertura elevada >150 mmH2O

CONTINNUM (MINNEAP MINN)

2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-
1657
DIAGNOSTICO

Neurocritic Care. ENLS: Subarachnoid

Hemorrhage. 2017
ESCALAS DE GRAVEDAD

CONTINNUM (MINNEAP MINN)

2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-
1657
Medicine.2019;12(70):4097-107
Medicine (2018) 97:41(e12769
 TRATAMIENTO
• FASE 1: Diagnostico y tratamiento del aneurisma (minutos a horas)
-Reconocer la evidencia de Hemorragia subaracnoidea
-Control de la presión arterial agresivo (TAS <160 mmHg)
-Diagnostico rápido
-Iniciar temprano tratamiento aneurismático
-Asegurar el aneurisma (Clip o Coil)

CONTINNUM (MINNEAP MINN)

2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-
1657
 TRATAMIENTO
• FASE 2: Periodo de vasoespasmo y prevención de isquemia cerebral
tardía ( Días a semanas)
-Unidad de Cuidados Neurocriticos
-Monitorización multimodal
-Atención neurocritica protocolizada basada en pautas
-Monitorización del vasoespasmo

CONTINNUM (MINNEAP MINN)

2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-
1657
TRATAMIENTO

CONTINNUM (MINNEAP MINN)

2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-
1657
 TRATAMIENTO

N ENGL J MED 2017 377;3

CONTINNUM (MINNEAP MINN) 2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-1657
 MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES
• Resangrado
• Hidrocefalia
• Isquemia cerebral tardia

CONTINNUM (MINNEAP MINN) 2018;24(6,NEUROCRITICAL CARE):1623-1657

Medicine.2019;12(70):4097-107
Okazaki and Kuroda Journal of Intensive Care (2018) 6:28
GRACIAS