SÍNDROME DEL INTESTINO CORTO,

FÍSTULAS INTESTINALES, RESECCIÓN

INTESTINAL Y TRASPLANTE
INTESTINAL
Juan All- Licenciatura en Nutrición- Dietoterapia del Adulto 2- UAI- 2020
 CONSIDERACIONES DE LAS
FÍSTULAS INTESTINALES
• Son aberturas anormales en el estómago o los intestinos que permite
el escape o filtración de los contenidos.
• Los escapes que pasan a una parte de los intestinos se denominan
fístula enteroentérica.
• Los escapes que pasan a la piel se denominan fístula enterocutánea.
• Otros órganos pueden estar comprometidos, como la vejiga, la
vagina, el ano y el colon.
• Dependiendo del líquido que saldrá por esa fístula mayor a 500 ml
por día es contraindicación de enteral.
¿A qué se deben las fístulas?
Obstrucción en el intestino

Infección (tal como diverticulitis)

Enfermedad de Crohn

Radiación

Lesiones

Consumo de sustancias tóxicas

 Fístulas: síntomas.
• Dependiendo de dónde se presente el escape, estas fístulas pueden
ocasionar diarrea y mala absorción de nutrientes. Por lo que se debe
reponer los nutrientes.
• Algunas fístulas pueden ser asintomáticas.
• Otras fístulas ocasionan filtración de los contenidos intestinales a
través de una abertura en la piel.
¿Qué exámenes pueden hacerse para
analizar las fístulas?

Esofagografía Enema opaco

Tomografía
Fistulograma
computada
 Antibióticos

Medicamentos
inmunosupresore
s
Tratamiento

Cirugía

Nutrición
parenteral

Algunas fístulas se cierran por sí solas después

de unas pocas semanas a meses
 ¿Qué son los oxalatos?
• El oxalato es una molécula natural que se encuentra en abundancia
en plantas y los seres humanos.
• Los alimentos ricos en oxalatos son principalmente las plantas, siendo
esta sustancia no requerida por las personas, y en exceso puede
provocar cálculos renales.
• En los seres humanos, esta sustancia se piensa que puede funcionar
como un “prebiótico”, que alimentan las bacterias buenas en el
intestino.
• A nivel mundial de un 5% a 15% de
la población desarrolla algún tipo
de cálculos renales, siendo las
piedras de oxalato de calcio el 80%
de todas las piedras formadas.
 Incorporados
por la dieta (20
a 40%)
Oxalatos
Formados por el
organismo
 Alimentos ricos en oxalato

Uvas
Kiwis Higos Puerros Espinaca
moradas

Productos
Remolacha Acelgas Almendras Palta
de soja

Germen de
Chocolate Quinoa Semillas Té
trigo
 ¿Qué causa la acumulación de oxalato en
el cuerpo?
• El consumo de antibióticos, o tener antecedentes de enfermedades
digestivas, pueden aumentar los niveles de oxalato del cuerpo.
• Las bacterias beneficiosas del intestino pueden ayudar a eliminar el
oxalato, y cuando se posee bajos niveles de estas bacterias, serán
mayores las cantidades de oxalato en el organismo.
 SÍNDROME DEL
INTESTINO CORTO
 Insuficiencia intestinal
• Alteración de la funcionalidad intestinal que genera mala digestión
y/o malabsorción.
• Función intestinal reducida al mínimo necesario para absorción de
nutrientes, agua, electrolitos, pero no requiere suplementación
intravenosa.

FALLA INTESTINAL

Cuando se requiere suplementación intravenosa para mantener

el estado de salud.
Clasificación de la insuficiencia intestinal
• Dura menos de 6 meses.
Tipo I, aguda, • Secundaria a pancreatitis, sepsis, íleo
en general paralítico.
• Los pacientes requieren soporte
reversible parenteral sólo por días o semanas.

Tipo II, • Dura más de 6 meses.

crónica, en • Requiere parenteral por semanas o
meses.
general
irreversible
 Queda menos de
Síndrome del
200 cm de
Intestino corto
Intestino delgado

Hay:
1. Disminución de superficie absortiva.
2. Deshidratación.
3. Aumento de la velocidad de tránsito.
4. Alteraciones del equilibrio ácido- base.
5. Deterioro nutricional.
 Causas
1. Isquemia intestinal. Más común.

2. Enteritis por radiación.

3. Resección:
Enfermedad de Crohn Traumatismo Tumor abdominal Tratamiento
quirúrgico de la
obesidad
 Tipos de resecciones
1. Resección extensa del intestino delgado con yeyunostomía de
descarga.
2. Resección ileal extensa con o sin colectomía segmentaria y
anastomosis yeyunocólica.
3. Resección ileal limitada con colectomía segmentaria derecha
(anastomosis ileocólica).
 Tipo de resección- Yeyunostomía
• Hay aceleración del vaciamiento gástrico y de tránsito intestinal.
• Con menos de 100 cm de yeyuno nutrición parenteral
total. Comenzar con enteral cuando el débito de fístula es menor a
2000 ml/día y hay trofismo intestinal.
• Con 100 a 200 cm de yeyuno nutrición parenteral total y
enteral cuando el débito es menor a 2000 ml/día. Cuando cubre el
75% ir sacando parenteral.
 Tipo de resección yeyunocólica
• Yeyuno menor a 100 cm: parenteral total. Empezar con enteral si no
existe aumento de pérdidas fecales y conservación de medio interno.
Cuando cubre el 75% ir sacando parenteral. Comenzar con oral
adaptada y sacar enteral cuando cubre el 75% por esta vía.
• Yeyuno mayor a 100 cm: indicar dieta oral adaptada y/o enteral.
 ¿Cómo es la dieta oral adaptada?
• 5 a 6 comidas al día.
• 1° etapa  restringir hidratos de carbono simples, almidón
resistente y fibra.
• Grasas: 30% del VCT, disminuyendo triglicéridos de cadena larga y
aumentando los de cadena media.
• Restringir oxalatos (para evitar formación de cálculos).
• Suplementar Vitaminas y minerales. Vitamina B12 intramuscular.
• Líquidos fraccionados a lo largo del día. Evitar bebidas hipertónicas.
Utilizar sales de rehidratación oral comerciales o artesanales.
 ¿Cómo es la dieta oral adaptada?

• 2° etapa  según tolerancia ir agregando fibra soluble y almidón

resistente, lactosa fraccionada, y sacarosa en poca cantidad.
 Tipo de resección íleo-cólica
3- Anastomosis íleo-cólica:
Comenzar con vía oral adaptada con:
Grasas hasta 30% del VCT sin selección No se restringen oxalatos

Resección mayor a 60-100 cm. Usar triglicéridos de cadena media,

restringir oxalatos y Vitamina B12 intramuscular.
 Tipo de resección íleo-cólica

 Indicada como tratamiento adyuvante de la dieta para lograr la reducción del colesterol
plasmático elevado, en pacientes con hipercolesterolemia primaria.
 Para el alivio del prurito asociado a la obstrucción biliar parcial.
 Como complemento al tratamiento de rehidratación, para aliviar la diarrea causada por mala
absorción de ácidos biliares, asociada a diarreas causadas por enfermedad y/o pérdida del
íleon y diarreas causadas por alteraciones funcionales (orgánicas o quirúrgicas) o
enfermedades infecciosas.
 Tipo de resección íleo-cólica

La dosis de Dosis de
inicio mantenimiento
Dosis
Colestiramina recomendada es de 8 a 16
administrada
es de: 4 g, 1 ó 2 g/día dividido
veces al día. en 2 tomas.

La dosis puede ser dividida hasta en 6

tomas/día, y la dosis máxima es 24 g/día.
 Absorción de nutrientes
En todo el intestino delgado.

Duodeno y
primeros 100 cm Íleon distal Colon
de yeyuno

La mayoría de
los Vitamina B12 Electrolitos
macronutriente
s

La mayoría de
los Ácidos biliares
micronutrientes
La absorción depende de varios factores:
1. La longitud del intestino remanente.
2. La capacidad funcional del intestino residual.
3. La presencia o ausencia del colon en continuidad. En ausencia de
colon se produce una mayor pérdida de agua y electrolitos.
La absorción depende de varios factores:
4. La presencia o ausencia de la válvula ileocecal. Su ausencia genera
aceleración del tránsito.
 Longitud menor a 35 cm de
yeyuno residual con ileon

Riesgo Menor de 60 cm de
intestino residual con
nutricional anastomosis yeyunocolica

Longitud de 100 a 115 cm

con yeyunostomía terminal
 Objetivos
Optimizar el estado nutricional

Brindar soporte nutricional efectivo

Mantener equilibrio hidroelectrolítico

Alcanzar la adaptación intestinal

Evitar la aparición de complicaciones

Mejorar la calidad de vida

 Tratamiento nutricional
• Todos los pacientes reciben soporte parenteral.
• Lo más temprano posible y, según tolerancia, probar enteral y/ oral.
 Cálculo de los requerimientos
Requerimiento energético:
1)-
Mediante la fórmula de Harris Benedict, considerando el factor de
actividad y el factor de injuria.
2)- Con el método práctico:
25 a 30 kcal/PA/día 25 a 30 kcal/PI/día.
 Cálculo de los requerimientos
Requerimiento de macro y micronutrientes:

• 1,2 a 2 g de AA/PA/día (80 a 100 C/N).

• 2 g de glucosa/kg/día.
• Menos de 1 a 1,3 g de lípidos/kg/día (relación Omega 6/Omega 3 de
2 a 1).
• Líquidos: 25 a 35 ml/kg de peso.
• Suplementar: Vitaminas A, C, D, E, K, Cobre, Selenio, Zinc, y
Magnesio.
Calculo de los requerimientos en pacientes
con exceso de peso
• 22 a 25 kcal/PIC/día.
• IMC entre 30 y 40 Mayor a 2 g de AA/PI/día.
• IMC mayor a 40 2,5 g de AA/PI/día.
Nutrición Parenteral domiciliaria

En general es nocturna

Por 10 a 12 Horas

Permite mayor movilidad y aumentar la ingesta durante el día

 Nutrición enteral
• Ni bien sea posible, debe utilizarse esta vía.
• Por sonda nasogástrica, o gastrostomía, dependiendo del pronóstico
del paciente.
• Se utiliza formula elemental si existe malabsorción (la mayor parte de
las veces) o sino polimérica. Siempre se prioriza esta última.
• Preferir fórmulas con triglicéridos de cadena media y larga.
• Monitorear distensión abdominal, náuseas y aumento de pérdidas.

Un aumento de más del 50% del débito es

contraindicación para seguir con enteral.
RESECCIÓN
INTESTINAL
 Colectomía
• Resección quirúrgica de una porción del colon.
• Hay tres tipos:

Segmentaria: pequeñas porciones (perforaciones,

obstrucciones).

Sectorial: en caso de tumor

Total
Tener en cuenta…
• Porción del colon resecado.
• Extensión.
• Enfermedad de base.
• Consecuencias anatomofisiológicas de la resección.

Adecuad
Dieta
o
líquida
intestinal
 Caracteres (parcial)
• Consistencia: todas.
• Digestibilidad: normal.
• Volumen: disminuido.
• Temperatura: todas.
• Residuos: disminuidos (fibra en progresión).
• Fraccionamiento: aumentado en 6 comidas.
• Sensoriales: suave, no estimulante.
 Nutrientes (parcial)
• Valor calórico total: según valoración del estado nutricional.
• Hidratos de carbono: 55 a 60%. Restringir lactosa, mono y disacáridos
en caso de diarrea.
• Proteínas: 15% o según V.E.N.
• Grasas: 30%.
• Fibra: predominantemente soluble.
 Colectomía total
• Generalmente es por enfermedad inflamatoria intestinal.
Puede quedar con:
1- Anastomosis ileal rectal Mantiene la evacuación por vía natural.
2- Ileostomía permanente Es el abocamiento del extremo ileal a la
pared abdominal para permitir la salida al
exterior de los restos alimentarios.
 Ileostomía
• Débito diario de 500 a 1000 ml, de consistencia pastosa o líquida.
• Puede ocurrir después de las comidas o en cualquier momento del
día.
• Puede haber deshidratación, bloqueo u obstrucción, producción de
gases y olor.
 Plan para colectomía total (ileostomía)
• Volumen: reducido, sobre todo en la cena.
• Otros caracteres: normal.
• VCT: según valoración del estado nutricional.
• Hidratos de Carbono: 55 a 60%, con predominio de complejos. Evitar
Hiperconcentración.
• Proteínas: 15 a 20% del VCT.
• Grasas: 25 a 30%. Restringir en ileostomía alta o mayor a 60 cm= dar triglicéridos de
cadena media.
• Fibra: soluble. Psyllium con medio vaso de agua.
• Líquido: 1 ml/kcal + 300-500 ml.
• Vitaminas y minerales: suplementar, salar las comidas.
 Plan adecuado intestinal
Con estas modificaciones:
1. Hortalizas: con fibra soluble, cocidas, subdivididas.
2. Frutas: con fibra soluble, cocidas, subdivididas.
3. Cereales: blancos, en comidas principales.
4. Obstrucción del ostoma: frutos secos, semillas, frutas desecadas,
pochoclo, cáscara de frutas, hortalizas, apio, verduras de hojas,
hongos  evitarlos.
5. Mejoran consistencia del débito: banana madura, arroz, pastas,
papa.
 Colostomía
• Procedimiento quirúrgico en el que se pasa un extremo del colon a
través de una abertura hecha en la pared abdominal.
• Para las heces, se usa una bolsa adherida al abdomen.
• Puede ser temporario o permanente.
• Suelen tener débitos de 200 a 600 ml/día.
Caracteres

Carácter Colostomía descendente o Colostomía transversal

sigmoidea
Fraccionamiento y Normal Reducido, sobre todo de
volumen noche.
Sabor y aroma Suave, aromáticos Suave, aromáticos
Caracteres restantes Normal Normal
Alimentos que pueden modificar la
evacuación intestinal

Olor Gases
• Alcohol, coliflor, • Espárrago, cerveza,
espárragos, brócoli, brócoli, pescado, coles
pescado, coles de de bruselas, repollo,
bruselas, repollo, coliflor, pepino,
legumbres, queso, cebolla, legumbres,
huevos, entre otros. melón, leche, nueces,
rábanos, soda, dulces.
 Plan para colostomía
• VCT: según valoración del estado nutricional.
• Hidratos de Carbono: 55 a 60%, no más de 15 g de HDC simples en
cada comida.
• Proteínas: 15 a 20% del VCT.
• Grasas: 30%.
• Fibra: restringir según producción de gas y olor.
• Líquido: normal.
 FÍSTULAS
GASTROINTESTINALES
Comunicación anormal entre dos órganos o
con el exterior

Consecutiva generalmente a un proceso de

ulceración, necrosis, traumatismo o
intervención quirúrgica
 Clasificación

Externas Internas
Comunicació
Comunican
n de un
dos órganos
órgano con el
entre sí
exterior
 Clasificación
2° a una
Espontáneas enfermedad
previa
Adquiridas
2° a procesos
Traumáticas quirúrgicos o
traumáticos

Innatas desde el
Congénitas
nacimiento
 Clasificación
Fístulas de alto Fístulas de bajo
débito débito
• Duodeno, • Intestino
yeyuno o ileon. grueso.
• Pérdida • Producen poco
superior a 500 líquido.
La clasificación másml/24 Hs.
considerada por el
nutricionista
 OBJETIVOS

Mantener o replecionar el estado nutricional

Corregir el déficit de líquidos y electrolitos

Controlar los drenajes de abscesos

Cuidar el orificio externo de la fístula

 Tratamiento
Soporte nutricional según localización anatómica de la fístula y
débito diario de la misma.
Se colocará una sonda distal a la fistula.
El tratamiento se prolonga hasta el cierre espontáneo de la misma
(en promedio 40 días), de lo contrario se procederá al cierre
quirúrgico.
Trasplante intestinal
 OPCIONES TERAPÉUTICAS, DE
MENOR A MAYOR COMPLEJIDAD
1. Soporte nutricional.
2. Rehabilitación intestinal.
3. Cirugía de reconstrucción autológica del tracto gastrointestinal:
operación de Bianchi u operación de Step.
4. Trasplante: es la última opción terapéutica, por la complejidad que
implica. Pueden realizarse trasplantes de intestino aislado, intestino
delgado con segmento colónico, trasplante combinado hígado-
intestino y multivisceral (hígado y el intestino, el estómago y el
duodeno-páncreas)
 Algunas consideraciones sobre el
trasplante intestinal

Es una de las opciones terapéuticas del Síndrome del Intestino

corto irreversible

Desde 1998 a 2017 se hicieron 13 trasplantes hepatointestinales

Se lleva a cabo cuando la adaptación intestinal no es exitosa.

Desde 1998 a 2017 se hicieron 35 trasplantes de intestino delgado

En Argentina hay sólo dos centros donde se realiza.

• La Unidad de Soporte Nutricional, Rehabilitación y
Trasplante de Intestino de la Fundación Favaloro es
el centro con mayor experiencia en la Argentina y
el más importante en Latinoamérica en el
tratamiento médico-quirúrgico de pacientes
adultos y pediátricos con enfermedades
intestinales complejas.
• Se encuentra entre los primeros 15 centros del
Registro Internacional de Trasplante Intestinal y es
pionera en la realización de trasplantes
combinados hepato-intestinal y multivisceral en la
Argentina.
Estadísticas informadas por el registro
internacional de trasplante intestinal
Sobrevida global a un
año
• 77%
Sobrevida del injerto • 71%
Sobrevida global a 5
años
• 58%
Sobrevida del injerto • 50%
 Estadísticas informadas por el registro
internacional de trasplante intestinal
Sobrevida global a 10 años • 47%
Sobrevida del injerto • 41%
Mortalidad en lista de espera para
trasplante de intestino delgado
• 9%
Mortalidad en lista de espera para
trasplante de intestino + hígado
• 33%
Tiempo de internación post-
trasplante
• 43 días
Causas de trasplante intestinal

Enfermedad hepática
Sepsis frecuentes
irreversible asociada a
relacionadas con el
insuficiencia intestinal
catetera
y nutrición parenteral

Trombosis vascular
extensa, con pérdida
de accesos vasculares
 Contraindicaciones

ABSOLUTAS RELATIVAS
• Déficit neurológico. • Inmunodeficiencia.
• Enfermedad incorregible • Dependencia de drogas.
gastrointestinal. • Imposibilidad de asegurar
• Sepsis activa. accesos venosos profundos
• Neoplasias malignas. por 6 meses siguientes al
• Problemas psicosociales trasplante.
severos o irresolubles. • Neoplasias benignas.
 Objetivo
• Devolver la suficiencia intestinal al receptor

1° dieta parenteral

2° dieta enteral

3° dieta oral
 Dieta parenteral post- trasplante
• Dentro de las 48 Horas post-trasplante.
• Hasta 1 a 2 meses luego de la cirugía.
• VCT: GEB + 50%.
• Proteínas: 1,5 a 2 g/kg/día.
• Suele haber déficit de:

Hierro Magnesio Zinc

Vitamina A Vitamina D
 Nutrición enteral post-trasplante
Se empieza entre el quinto y séptimo día post-trasplante, combinado con nutrición
enteral.
• Cuando:
No hay complicaciones quirúrgicas.
Se hace endoscopía y es normal.

Puede ser sonda nasogástrica o gastrostomía. Otros prefieren Gastroyeyunostomía por el

retraso del vaciamiento gástrico post-trasplante.
Se utiliza fórmula elemental, con infusión continua a 10 ml/hora.
Se puede comenzar con sales de rehidratación oral y luego enteral con inicio paralelo de
dieta oral progresiva.
 Alimentación post-trasplante
• Durante las primeras 4 a 6 semanas,dar fórmulas o alimentos bajos en
grasas (por interrupción del sistema linfático).
• Podría usarse glutamina a 10 a 40 g/día para mejorar actividad
enzimática en el ribete en cepillo y restaurar la altura de las vellosidades.
• Se progresa en cuanto sea posible a polimérica.
• Cuando se alcanza el 75%, se comienza a reducir parenteral.
• El control diario de las pérdidas a través de la ostomía es el principal
indicador para la progresión de la alimentación enteral.
• Cuando aumenta la vía oral, se pasa a enteral cíclica nocturna.
 Alimentación oral
1° líquidos claros:
Pequeños sorbos de soluciones hipotónicas: infusiones claras, bebidas
sin azúcar, gelatina diet.

2° alimentación sólida durante 6 a 8 semanas luego de la cirugía.

Volumen reducido y fraccionamiento aumentado
Dieta sin grasas, con triglicéridos de cadena media
Sin fibra insoluble, Hidratos de carbono simples, ni lactosa.
 Importante:
• Controlar el débito de la ostomía para prevenir deshidratación.
• Ostomía con alto débito (1500 ml/día) pueden requerir suplementos
de fibra soluble (siempre que se haya descartado el rechazo del
injerto como causante del aumento de pérdidas).

5 g de goma
10 g/día de
guar 2 o 3
Psyllium
veces al día
FIN