RESUMEN NUTRICIÓN CLÍNICA

Contenido
Enfermedad inflamatoria intestinal ......................................................................................................................2
Cirugía Bariátrica .....................................................................................................................................................4
Diarreas .....................................................................................................................................................................8
Síndrome de Intestino Corto (SIC) ................................................................................................................. 14
Enfermedad pancreática ...................................................................................................................................... 16
Enfermedad hepática............................................................................................................................................ 20
Nutrición Enteral.................................................................................................................................................. 22
Nutrición parenteral ............................................................................................................................................ 28
Cáncer..................................................................................................................................................................... 35
Quemados .............................................................................................................................................................. 39
VIH ........................................................................................................................................................................... 47
Apartado de cálculo y material complementario.......................................................................................... 49
Pacientes con enfermedad hepática descompensada ...................................................................49
Cálculo de requerimientos en paciente con NE ..........................................................................51

1
 Enfermedad
Enfermedad inflamatoria intestinal inflamatoria intestinal (EII)

Colitis ulcerosa (CU) Enfermedad de Crohn (EC)

- “Heridas” en el intestino
- Inflamación en colon
- Periodos de mucho dolor
- Deposiciones dolorosas y sangre
- Generalmente involucra al recto
- Inflamación transmural discontinua
- Puede causar en tubo digestivo
fibrosis, estenosis, micro
perforaciones y fístulas.
- Se puede extender de boca a ano
- Frecuente en íleon y colon proximal

OBJETIVO DEL TTO.

✓ Remisión de sintomatología
✓ Corrección de deficiencia nutricional
✓ Prevenir complicaciones: desnutrición prevalece en un 25 – 85% de los pacientes
✓ Buscar alternativas cuando paciente no tolera alimentación por vía oral. Se pueden utilizar
vitaminas y oligoalimentos por vía venosa. Si tolera la vía digestiva dar comprimidos o
jarabes.
✓ Si el intestino funciona, úselo
REQUERIMIENTOS Patrón de desnutrición
Energía 30 – 40 kcal/ kg
Proteína 1,5 – 2 g/ Kg

Dependerá de la gravedad del paciente (inflamación y

pérdidas)

EVALUACIÓN INICIAL
Objetivos:
- Conocer estado nutricional actual
- Evaluar soporte nutricional: médico debe dar chance
De decidir cómo alimentar al paciente.
- Establecer estado basal: ¿siempre ha comido poco?,
¿Cuánto suele pesar?, ¿alergias alimentarias?, etc.
Evaluación:
- Peso actual y variación del peso

2
 - Extensión del intestino afectado
- Presencia de intestino remanente luego de cx
- Deficiencia nutricional
SOPORTE NUTRICIONAL EN CRISIS
NE es bien tolerada en CU, y tiene rol de remisión durante la duración en EC.
Recomendación: tener criterio según experiencia. Cuando el paciente accede a alimentarse de
forma oral, se puede dar ensure.
Si la alimentación oral no es posible, vía enteral siempre es la primera opción.

ALIMENTOS CONFLICTIVOS

Fibra - Evitar en EC estenosante

Lactosa
Alimentos con alto de infección
MICRONUTRIENTES RECOMENDADOS
- Reducir ingesta durante episodios de
diarrea
- Dieta pobre en fibra beneficiosa para
pacientes que coexisten EII con
intestino irritable.
- Frecuentemente proscrita
- Aumenta intolerancia en EC de
intestino delgado
- Para evitar diarrea infecciosa

✓ Vitamina A y antioxidantes Factores que contribuyen a

✓ Vit. B12: deficiencia del 12 – 60%
La falla del tratamiento
✓ Cobre: aumento de pérdidas en diarrea
profusa, fístulas u ostomías
✓ Vitaminas liposolubles (A, K, E, D)
✓ Ácido fólico: deficiencia del 40 % en EC
y 60% en CU
✓ Fe: deficiencia del 60% en CU y 25 –
45% en EC
✓ Magnesio, Zn, Se: frecuente déficit

EN CONCLUSIÓN
- Dieta mínimamente restrictiva (evitar alimentos
que ocasionen malestar)
- Evaluar indicación de fibra y lactosa
- Suplementación oral de al menos un
Polivitamínico
- Medir niveles de Fe, B12, Vit D, Ácido fólico.

3
Cirugía Bariátrica Cirugía Bariátrica

Es el tratamiento más efectivo en contra de la obesidad mórbida o severa. Buscan reducir la cantidad
de alimentos que la persona ingiere. Previene controla y corrige patologías asociadas a la obesidad
mórbida. Los tipos de cirugía se subdividen en 2:
1. Técnicas simples o restrictivas → Actúan sólo en estómago

Banda gástrica ajustable Se enrolla parte del estómago para menor espacio de
acúmulo de alimentos. Permite volúmenes pequeños.
Provoca ingesta energética menor.

Gastrectomía en manga (imagen Se corta el estómago a lo largo, creando una especie

de abajo) de tubo y se sutura. Baja de peso no será brusca.

Gastrectomía Vertical o manga gástrica:

4
 2. Técnicas complejas o mixtas → Actúan sobre intestino y estómago. Más efectiva a largo
plazo, pero con mayor riesgo a complicaciones.

Bypass gástrico Intestino se une a bolsa pequeña del estómago.

Duodeno se une a la otra parte del intestino, porque
debe liberarse la bilis. Capacidad gástrica menor.

Derivación biliopancreática Primero se realiza la gastrectomía en manga, y luego se

une la manga a parte del intestino grueso. Duodeno con
estómago tiene conexión con hígado y páncreas, para
que las sustancias lleguen más rápido.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

IMC >40 kg/ m2

IMC Entre 35 – 40 kg/m2 asociado a comorbilidad (reflujo gástrico, apnea de sueño,
HTA, dislipidemia, hígado graso, hiperinsulinemia, diabetes y problemas
osteoarticulares)
Edad 16 – 65 años
Además aquellos pacientes sometidos a otros tratamientos para bajar de peso, que resultaron si éxito.
PREPARACIÓN ALIMENTARIA ANTES DE LA CIRUGÍA
El día anterior sólo serán permitidos alimentos líquidos transparentes.

Líquidos transparentes incluyen:

Agua
Caldo (bajo aporte de Na en caso de padecer HTA)
Jugos transparentes
Bebidas con sabor de fruta
Gelatinas simples o con sabor
Café o té descafeinado o sustitutos del café
Si tiene diabetes asegurarse de consumir los CHO necesarios dentro de los líquidos, para administrarse las
unidades de insulina o tomar su medicamento.

5
Constipación
Constipación
Es un síndrome o síntoma, que puede acompañar al SII (síndrome de intestino irritable). Relación
mujer – varón 3:1.
Constipación= trastorno funcional digestivo (TFD)

Características:
Evacuaciones < 3 veces/semana
✓
Dificultad de lograr evacuación
✓
Sensación de evacuación incompleta
✓
Tiempo prolongado para lograr evacuación
✓
Consistencia dura o muy dura (bolitas, escríbanos o
✓
caprinas)
2 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO:

Estreñimiento primario Estreñimiento secundario

Estreñimiento de tránsito lento o inercia ✓ Transtornos metabólicos y enfermedades
colónica endocrinas:
- Dm, Hipotiroidismo, hipercalcemia,
hipopotasemia, uremia, deshidratación,
porfiria
✓ Disfunción o disinergia de piso ✓ Enfermedades musculares y colagenosis:
pelviano amiloidosis, esclerodermia,
dermatomiositis, distrofia miotónica
✓ Estreñimiento de tránsito normal: ✓ Enfermedades neurológicas y
✓ Estreñimiento funcional, se asocia a psiquiátricas:
SII - Enfermedad de hirschprung, enfermedad
de Chagas, neurofibrimatosis, neuropatía
autonómica, esclerosis múltiple, lesiones
medulares, enfermedad de Parkinson,
ataque vasculoencefálico, depresión,
demencia.
Enfermedades estructurales digestivas y algunos fármacos también pueden promover el estado de
constipación.

Fármacos
✓ Analgésicos: AINES
✓ Anticolinérgicos y simpaticomiméticos:

Antiespasmódicos, antidepresivos, antipsicóticos, antiparkinsonianos

✓ Agentes que contienen cationes:

Suplemento de hierro o calcio, antiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato cálcico)

✓ Misceláneos:
Opiáceos (morfina, codeína), antagonistas de calcio (diltiazem, verapamilo), anticonvulsivos
(fenitoína), antihistamínicos (difenhidramina)

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 Factores que determinan aparición de constipación
Inadecuado fraccionamiento de la dieta, bajo consumo de fibra dietética y aporte de líquidos
Sedentarismo
Factores psicológicos: puede favorece que colon sigmoide se estreche
Abuso de laxantes: alteran fisiología del colon
Medicamentos inhibidores de peristaltismo
Inhibición de reflejo evacuatorio
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO ❖ Ingesta de líquido
Se utiliza criterios de Roma III ❖ Alimentación rica en fibra
❖ Ejercicio y reflejo condicionado

OTROS MANEJOS:
ALIMENTOS FUENTES DE FIBRA: ❖ Probióticos:
- Lactobacillus acidophilus
- Lactobacillus casei
- Lactobacillus rhamnosus
- Bifidobacterium bifidum
- Bifidobacterium longum, entre
otros.
❖ Prebióticos: promueven crecimiento y
actividad de bacterias intestinales
beneficiosas
- Fructooligosacaridos
- Inulina
- Galactooligosacáridos
- Oligofructosa

7
Diarreas Diarreas

DIARREA AGUDA
Dura < 14 días, aumenta frecuencia, fluidez y/o volumen de deposiciones, con pérdida variable de
agua.
Complicación frecuente → Deshidratación → rehidratar por vía fisiológica → se utilizan líquidos
compuestos por azúcares, sales y agua → sales de rehidratación oral (SRO)
En centros de salud se rehidrata por vía intravenosa.
TIPOS DE DIARREA

D. Osmótica D. Secretora D. infecciosa D. Invasiva D. No invasiva

-Producida por -Mecanismo -Suele ser -Invasión en - Por adherencia

agente poco subyacente: autolimitada y no mucosa o destrucción del
absorbible aumento requiere de intestinal, epitelio intestinal
secreción de Cl o antibióticos ni de produce
-Por falla de bicarbonato e estudios reacción de -Enterotoxinas
nutriente inhibición de complementarios. inflamación estimulan
normalmente absorción de aguda, secreción del
absorbible sodio -Según mecanismo provocando Sd. enterocito y
de diarrea Disenteriforme. conllevan a Sd.
-Se interrumpe -Causa frecuente: bacteriana se Coleriforme
con el ayuno infección clasifica en invasiva Bacterias:
y no invasiva o -Shigella Bacterias:
-Alta toxigénica -Salmonella -V. cholerae
concentración de -Yersenia -E. coli
electrolitos en -Campylobacter enterotoxigénica
heces -E. coli
enteroinvasiva
-No se -Aeromonas
interrumpe con el
ayuno

8
REHIDRATACIÓN
Idealmente → vía oral → Estrategia valiosa y económica → SRO

¿Cuándo no puedo rehidratar por vía oral?

-Alteración hemodinámica o hidroeléctrica grave

(shock, acidosis grave, hipernatremia grave)
-Alteración del estado de conciencia
-íleo paralítico
-Vómito abundante por > 3 veces consecutivas
-Pérdida fecal > 10 ml/kg/hora
Nota: no es necesario esperar a que el paciente esté
normohidratado para iniciar alimentación. Con iniciar
rehidratación basta.

No es necesario el ayuno, pero en caso de indicarlo en pacientes con anorexia o intolerancia, no

debe exceder de 24 – 48 horas.

REALIMENTACIÓN
1. Primera etapa → dieta líquida → no > 24 hrs,
salvo raras excepciones.

9
Sacarosa
- Se evita según severidad de la diarrea
- Diarrea aguda: a concentraciones 5 –
10% y según tolerancia
- En casos moderados y/o graves se
utilizan edulcorantes
- No consumir: sorbitol, xilitol y
manitol → efectos osmóticos que
agudizan sintomatología
Lactosa
- Es sustrato dependiente
- En niños la enzima lactasa se conserva bien
- Si el niño consumía leche antes de la
diarrea, no hay porqué suprimirla ni
suspender lactancia materna
- En adultos depende del consumo del
disacárido y tolerancia
- Generalmente en adultos se evita la
lactosa, en especial en diarrea moderada y
grave
- Se puede probar con lácteos “sin lactosa”
según tolerancia del paciente.

2. Segunda etapa → alimentación sólida → promover en el paciente la menor cantidad de

peristaltismo posible y nutrirlo adecuadamente
Se pasa a segunda etapa cuando la tolerancia de la primera ya es buena. En clínica se le llaman
dietas “astringentes, de absorción alta y “hipofermentativas”.

Estímulos en la alimentación

Fibra Disacáridos Lactosa Oligosacáridos

-En fase aguda evitarla -Sacarosa -Evitar en primera -H de C que se

instancia y luego encuentran en papas,
-Cuando aumente -Fructosa
reintegrar en legumbres y batata.
tolerancia utilizar fibra
-Maltosa alimentos ligados o
soluble o fermentable, -Porción proximal del
derivados de la leche
pues forman geles y -Disacáridos tubo digestivo durante el
retienen agua. presentan alta carga cuadro no logra
osmolar. degradarlos por
-Iniciar con consumo de
completo → llegan al
vegetales y frutas -Al aumentar colon y aumentan
cocidas, pues facilitan tolerancia se puede fermentación por la
trabajo digestivo. iniciar con flora.
concentraciones del
5 – 10%. -Esto agrava el cuadro,
distensión y malestar.

DIARREA CRÓNICA
Deposiciones diarias > 200 g y/o pesaje anormal de deposiciones líquidas por día durante > 4
semanas, de forma continua o intermitente.

10
 Causas

Colónicas Intestino Pancreáticas Endocrinas Otras

delgado

-Neoplasia -E. de Crohn -Pancreatitis -Hipertiroidismo -Quirúrgicas

-colitis ulcerosa -Malabsorción de crónica -Diabetes -Drogas
-E. de Crohn ácidos biliares -fibrosis -Tumores -Alcohol
-Colitis linfocítica -Isquemia quística secretores de -Etc
o colágena mesentérica -cáncer de hormonas
-SII -Enteritis actínica páncreas
-Deficiencias de
enzimas
-Linfomas
-Sobrecrecimiento
bacteriano

SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
Dado por:
a) Defectos congénitos (Malabsorción primaria)
b) Defectos adquiridos (M. secundaria)

11
 Lactosa

Malabsorción primaria

Por raza o etnia Deficiencia congénita

-En asiáticos y africanos a partir de -Ausencia de actividad de lactasa en

los 5 años niveles de lactasa intestino
disminuyen
-En caucásicos se mantiene
-En personas que mantienen un
buen consumo de lácteos durante
la adultez también se mantienen los
niveles de lactasa.

Malabsorción secundaria

Sobrecrecimiento bacteriano Injuria de la mucosa

-Hiperfermentación de lactosa -Enfermedades inflamatorias,

enfermedad celiaca.
-En daño intestinal, lactasa es la
primera afectada.

Diagnóstico de intolerancia a la lactosa

Prueba de tolerancia a la lactasa

1. Administrar 50 g de lactosa en adultos

2. Monitorizar glicemia a los 0 – 60 – 120 minutos

3. Intolerancia= aumento de nivel de glucosa < 20 mg/dl y aumento

de síntomas
Sensibilidad en adultos= 75%
Especificidad= 96%

Otro método:

Prueba de hidrógeno

1. Administrar aproximadamente 25 g de lactosa

12
 2. Registrar hidrógeno aspirado a los 30 – 60 – 120 y 180 minutos

3. Mala absorción de lactosa= > 20 ppm

Método con mejores propiedades diagnósticas

TTO:
-Evitar lácteos
-Administración de enzimas: respuesta variable entre cada persona.

Malabsorción de grasas y esteatorrea

Excreción de grasas en materia fecal por mal digestión o absorción de grasas.

Puede aparecer de forma secundaria ante → procesos cancerosos, hepáticos, pancreáticos o en
algunos casos de inflamación.

Enfermedades que pueden alterar absorción de

grasas

✓ Pancreatitis aguda o crónica

✓ Colelitiasis
✓ Fibrosis quística
✓ E. de Crohn
✓ SIC (síndrome de intestino corto)
✓ Enfermedad celiaca

Deficiencia de grasas → disminución de vitaminas liposolubles

Esteatorrea → puede significar malabsorción de → cationes divalentes → Ca, Zn y Mg.
Características de materia fecal esteatorreica:
✓ Abundante
✓ Pálida
✓ Grasosa
✓ Adherente

TTO ESTEATORREA
De haber insuficiencia pancreática → administración de enzimas pancreáticas
Modificación de la dieta → régimen liviano
Consiste en:
- Poco volumen
- Frecuente
- Bajo contenido de grasa y suplementación de vitaminas liposolubles y B12

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 Síndrome de intestino corto (SIC)
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)

Puede ser pérdida física o funcional →disminuye superficie de absorción intestinal efectiva
→aumenta velocidad de tránsito, deshidratación, alteración de equilibrio ácido base y deterioro
nutricional.

ABSORCIÓN DE NUTRIENTES EN EL TUBO DIGESTIVO

14
CONSECUENCIAS DE DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES

REQUERIMIENTOS PACIENTES CON SIC

TTO. NUTRICIONAL
NP:
Energía= 25 – 35 kcal/ kg utilizando peso ideal
Proteínas= 1 – 1,5g/kg según estado nutricional
Nota: no administrar NP central por periférica, posee
un alto grado de osmolaridad y provocaría flebitis.
Periférica por central si se Puede.

NE u Oral:
Utilizar apenas se pueda.

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ALIMENTACIÓN EN INSUFICIENCIA INTESTINAL

Enfermedad pancreática
Enfermedad pancreática
PÁNCREAS
Conducto de páncreas desemboca en intestino junto con el
conducto biliar (colédoco), que lleva la bilis del hígado y vesícula.
Páncreas controla niveles de glucosa, produciendo insulina

PANCREATITIS

Inflamación del páncreas → activación dentro de el de enzimas para la digestión.

Casos graves → Se necrosa parte del páncreas.

Causas frecuentes

✓ Cálculo de vesícula biliar (colelitiasis)

✓ Consumo excesivo de alcohol

16
 El cálculo impide la salida
de bilis y enzimas digestivas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Pancreatitis aguda (PA) Pancreatitis crónica

✓ Dolor en zona abdominal superior ✓ Dolor abdominal superior

✓ Dolor abdominal se extiende a la ✓ Pérdida de peso involuntario
espalda ✓ Heces de aspecto aceitoso y mal olor
✓ Dolor empeora luego de comer (esteatorrea)
✓ Fiebre
✓ Taquicardia
✓ Náuseas
✓ Vómitos
✓ Dolor al palpar abdomen

Diagnóstico
✓ Amilasa o lipasa elevadas en sangre
✓ Tomografía axial computarizada (TAC O TC) cuando existen
dudas (a veces enzimas pancreáticas se mantienen en niveles
normales)
✓ Ecografía endoscópica: valora mejor páncreas y detecta cálculos

Pronostico: 1:5 casos presentan casos graves con un riesgo de fallecer del 25%, principalmente por
necrosis extensa e insuficiencia de varios órganos y funciones.
PA
✓ 85% autolimitadas y moderadas
✓ Generalmente paciente no es desnutrido
✓ 5 – 7 días se puede reiniciar alimentación
TTO.
✓ No dar alimentos por boca → abundante líquido por vena y medicamentos para aliviar
dolor y vómitos
✓ En casos leves no es necesario más tratamiento
✓ En casos graves →antibióticos por necrosis y NE o NP según sea necesario

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TERAPIA NUTRICIONAL
PA es un estado hipercatabólico → pérdida de peso, tejido adiposo y proteínas
✓ Promover mínima estimulación del páncreas exocrino
✓ Generalmente cuadros leves no requieren de apoyo nutricional
✓ Evaluar al paciente y requerimientos
✓ Apoyo enteral → disminuye complicaciones
✓ Decidir cómo, cuando y qué apoyo nutricional instituir.

¿Cuándo iniciar soporte nutricional ¿Cuándo no utilizar vía digestiva?

(SN)?
✓ Estabilidad hemodinámica ✓ Incapacidad de instalar SNY
✓ Disminución dolor abdominal ✓ Dolor abdominal
✓ Ausencia de vómitos ✓ Aumento en más del 50% de lipasas o
✓ Presencia de ruidos intestinales amilasas al iniciar NE
✓ Disminución en un 50% de enzimas ✓ Fístulas o algún pseudoquiste
pancreáticas
✓ Sospecha de que intolerancia oral
durará > 5 – 7 días

Monitorización nutricional Nota importante:

✓ Balance hídrico Emulsiones lipídicas son seguras,
✓ Glicemia solo disminuir o suspender si
✓ ELP triglicéridos > 400 mg/dl
✓ Ca, P
✓ Nitrógeno ureico
✓ Albumina y proteínas totales
✓ Función hepática

PANCREATITIS CRÓNICA
< 10% páncreas funcionante → esteatorrea clínica
Obstrucción de conducto pancreático disminuye 65% absorción de grasas → esteatorrea clínica

Manejo de esteatorrea
✓ 100000 u de lipasa= disminución del 50% de esteatorrea
✓ Restricción de grasas
✓ En algunos casos: aporte de MCT

18
19
Enfermedad hepática
Enfermedad hepática

Función de los AAR (aminoácidos

ramificados)
✓ Mejorar EN
✓ Mejorar encefalopatía hepática
✓ Mejorar calidad de vida

20
CRITERIOS DE CHILD-PUGH
5 Criterios clínicos para daño hepático, se mide del 1 – 3, siendo 3 el más severo.

21
Nutrición Enteral
Nutrición enteral

La desnutrición intrahospitalaria es uno de los adversarios de los funcionarios en salud. Pacientes

tienden a hacer ayunos debido a exámenes.

Ayuno inicial (72 hrs) Ayuno prolongado

✓ Uso de reservas hasta agotamiento ✓ Cambio metabólico y hormonal para

✓ Proteólisis prevenir proteólisis muscular
✓ Gluconeogénesis ✓ Lipolisis: liberación de AGL y síntesis
✓ Disminución de metabolismo basal en de cuerpos cetónicos (cetoadaptación)
20 – 25% ✓ Disminución de peso y masa celular
(Atrofia miocárdica ICC)
✓ Depleción severa de electrolitos
intracelular (P, Mg, K)

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
Conjunto de alteraciones metabólicas desencadenadas tras la rápida reintroducción del soporte
nutricional (oral, enteral o parenteral) en pacientes con malnutrición calórico-proteica.
SOPORTE NUTRICIONAL

N. Enteral (NE) N. Parenteral (NP) Soporte metabólico (SM)

A través de sonda utilizando Administración de macro y Administración exógena de

tubo digestivo sin aporte de
ingesta oral
micronutrientes por vía
intravenosa, en pacientes que
no deben, no pueden o no
quieren recibir nutrientes por
vía digestiva.
Existe:
-NP central
-NP periférica
nutrientes, por vía enteral o
parenteral, necesarios para
mantención de funciones
vitales.
Es para pacientes críticos
gravemente comprometidos,
con fallas de múltiples órganos
y riesgo metabólico.

FÓRMULAS SEMIELEMENTALES
Fórmulas nutricionalmente completas de fácil digestión y absorción. Osmolaridad elevada.

Hidrolizados de proteína TCL H de C

-Oligoelementos de 2-6 aa. Triglicéridos de cadena larga -No contienen fibra
-Baja cantidad de grasa y en (TCL) suficientes para cubrir -Misma forma que en dietas
forma de TCM (triglicéridos AG esenciales y vitaminas poliméricas
de cadena media) liposolubles

22
FARMACONUTRIENTES
Estimulan mediadores que favorecen inmunidad, inhiben factores proinflamatorios y atenúan
respuesta de frente a la injuria.
Ejemplo: glutamina, arginina, AG o-3, algunos oligoelementos y vitaminas.

PRODUCTOS DE NUTRICIÓN ENTERAL

Fresenius kabi: https://www.fresenius-kabi.com/cl/productos/nutricion-enteral

23
Cencomex: https://www.cencomex.cl/brands/victus-2/

ACCESOS A NE
Corto plazo: sonda nasogástrica, nasoentéricas (nasoduodenal, nasoyeyunal)
Largo plazo: acceso enteral endoscópico percutáneo, gastrostomía endoscópica percutánea (GEP)

24
MONITOREO

Tolerancia a NE Signos y síntomas Perímetro Medición de

gastrointestinales Abdominal residuo gástrico
-Efectos adversos -Vómito -Efectos adversos van -Tema controversial
-absorción o -Náuseas acompañados de -Medir las primeras 48
aspiración de -Diarrea (> 3 aumento de horas de la
contenido gástrico, evacuaciones líquidas perímetro abdominal administración cada 6
reflujo por día o > 500 ml por -También puede ser horas.
gastroesofágico, 2 días consecutivos) resultado de isquemia,
retraso en -Distensión abdominal mal manejo de NE o
vaciamiento gástrico y -Estreñimiento cuando paciente no
diarrea. -Constipación está preparado para
-Sangrado de tubo NE.
digestivo -Idealmente medir 1
-Perforación de vez al día o c/8 horas
vísceras abdominales en pacientes críticos

25
Otros aspectos del monitoreo

Valoración de estado Medición de signos vitales Parámetros bioquímicos

hídrico
-Calcular diariamente -Estabilidad hemodinámica -Tiempo depende de cada
considerando ingresos, -Inestabilidad → suspensión de paciente
egresos y pérdidas insensibles. NE -Al inicio de terapia nutricional
-De esta forma se decide si -Medir presión arterial media, -Al segundo y tercer día luego
disminuir o aumentar en especial en pacientes de la NE y posterior c/15 días
volumen. críticos con apoyo de aminas -Electrolitos:
-Indicadores cualitativos: -NE en periodo hipotensivo c/3 días y en pacientes críticos
concentración urinaria, severo afecta perfusión diariamente.
dificultad respiratoria, edema intestinal
periférico.
-Aumentos bruscos de peso
pueden estar dados por
alteración de estado hídrico
(aprox 2 kg/día)

NECESIDADES NUTRICIONALES
Nota: evitar Sd. De realimentación.
Utilizar ecuaciones predictivas o basadas en el peso.

26
Estimación de energía en pacientes críticos:
Día 1 – 3= 10 – 15 kcal/kg/día
Día 4 – 6= 15 – 20 kcal/kg/día
Día 7 – 20= 20 – 30 kcal/kg/día hasta cubrir requerimientos del paciente

Proteínas en pacientes críticos

Primera semana: 1,3 g/kg/día – Administrar de forma progresiva
Segunda semana: 1,5 – 2 g/kg/día
Si además es obeso utilizar peso ajustado.
Peso ajustado=
Peso corporal ideal + (peso corporal actual – peso corporal ideal) * 0,33

27
 Nutrición parenteral Nutrición parenteral

NP indicado para pacientes que no toleran

alimentación por vía digestiva. Los preparados
están compuestos por aminoácidos, hidratos de
carbono, lípidos, vitaminas, oligoelementos y
electrolitos. Se indican según la necesitad de cada
paciente.
NP central (NPC): tolera soluciones de mayor
concentración y osmolaridad.
NP periférica (NPP): cantidades menores de
osmolaridad, similar al plasma.

VÍAS DE ACCESO
Indicar NP cuando:

-Para personas que requieren terapia

nutricional > 7 días que tengan
contraindicada o no cubran requerimientos
por vías otral o enteral
-Pacientes quirúrgicos complicados con
íleo prolongado
-Enfermedades digestivas graves
-Isquemia intestinal
-EII
-Fístulas intestinales con alto flujo
-Pancreatitis graves con íleo
-Disfunción intestinal asociada a trasplantes
o con mucositis y enteritis por
quimioterapias
-Sd de malabsorcióngraves
-Diarreas prolongadas
-Cáncer

CÁNCER
En pacientes con cáncer el riesgo de infección es cuatro veces mayor. Representan el mayor
porcentaje de individuos que reciben NP a largo plazo.
NP es útil en cáncer cuando presentan transtorno nutricional o cuando es previsible que el tto.
antineoplásico provocará transtorno digestivo.

28
 CONTRAINDICACIÓN DE NP
1. Tubo digestivo funcional
2. Pronóstico del paciente de enfermedad subyacente no justifique este procedimiento
invasivo. Riesgo y costo es mayor a beneficio esperado.
PRESCRIPCIÓN DE NP
✓ Paciente debe estar hemodinámicamente estable.
✓ Corregir previamente desequilibrios hidroeléctricos y metabólicos graves (hiperglucemia,
hipopotasemia)
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Energía: 20 – 30 kcal/kg peso
Obesos: utilizar peso aceptable para IMC de 25 kg/m2 o por peso ajustado.
Aminoácidos: 1 – 2 g/kg/día
Lípidos: VCT 60 – 70%
Proteínas: VCT 30 – 40%
SOLUCIONES EN NP

Aminoácidos Glucosa Emulsiones lipídicas Electrolitos y

minerales
No contienen glutamina Fuente de H de C. -Fuente de AG
las soluciones de -Administración variable esenciales Se dispone de
aminoácidos. No hay pero no > 7 g/kg. -Evita sobrecarga de soluciones de sales de
necesidad de modificar -A dosis más alta genera glucosa cloruro y acetato de
la solución estándar. efectos adversos. -Hay emulsiones de sodio y potasio, fosfato
Aporte: 3,4 kcal/g TCL con alta de potasio, gluconato
Aporte: 4 kcal/g concentración de o-6 y de calcio, sulfato de
mezclas de TCL/TCM magnesio y de ampollas
-Las emulsiones al 20% de oligoelementos con
(2 kcal/ml) tienen cinc, cromo, cobre,
proporción adecuada manganeso, selenio,
de fosfolípidos. molibdeno, hierro,
También existen al 10% flúor y yodo.
Vitaminas Glutamina TCM (Trigliceridos Vitaminas y
de cadena media) minerales
Las preparaciones -Solución estándar de aa -TCM con TCL/TCL En pacientes
contienen todas las para NP no contienen disminuyen riesgo de desnutridos aumentar:
vitmainas liposolubles e glutamina. desarrollar Fosfato, magnesio,
hidrosolubles, a -Sostiene síntesis proteica hipertrigliceridemia potasio, vitaminas y
excepción de la vitamina en células de alto recambio -Reducen sobrecarga oligoelementos para
K. Se administra en -Disminuye estrés de AG de cadena larga evitar carencias
esquema semanal vía oxidativo como o-6 que posee relacionadas con Sd. de
intramuscular. -Administrar como efectos realimentación. Cinc:
dipeptido proinflamatorios. para pacientes con
-Dosis 0,3 – 0,6 g/kg en fístulas enterocutáneas
pacientes con NP o diarreas. 15 mg/día
exclusiva. por litro de pérdida
intestinal.

29
Minerales Vitaminas Glutamina TCM

SMOF= Soya, trigliceridos de cadena media, oliva, pescado.

Nutrición Parenteral Periférica (NPP)

Para cortos periodos → < 15 días

Efectos adversos de nutrición parenteral central (NPC): neumotórax, hemotórax, lesión del nervio
braquial y embolia gaseosa, entre otros.
CONTRAINDICACIONES
-Disfunción hepática grave con inestabilidad hemodinámica e intolerancia a la emulsión lipídica.
Además aquellos pacientes con venas periféricas inadecuadas, aquellos que requieren de NP por
mayor cantidad de tiempo y los que tienen restricción de volumen.

30
 VENTAJAS Y LIMITACIONES DE NPP

Ventajas Limitaciones

✓ Sin complicación de punción ni catéter ✓ Depende de disponibilidad de venas

central
✓ Punción venosa fácil y de menor costo
✓ Menor probabilidad de hiperglicemia
periféricas
✓ Volumen de líquido a ser infundido
debe ser mayor
✓ Mayor probabilidad de interrupción de
infusión por pérdida de acceso (<
durabilidad y > facilidad de pérdida)
✓ Difícil mantener en el tiempo por falta
de accesos venosos

Bolsa tricameral: 3 camaras, cada una contiene respectivamente, aminoácidos, TCM y glucosa.

31
ADMINISTRACIÓN DE VITAMINAS

32
 Como administrar vitaminas según NP
NPP NPC
Extraer vitamina liposoluble y agregarlas a Extraer vitamina liposoluble y agregarlas a
vitaminas hidrosolubles que se encuentran vitaminas hidrosolubles que se encuentran
liofilizadas. Agitar y diluir en 500 ml de suero liofilizadas. Agitar y diluir en 250 ml de
fisiológico. Añadir oligoelementos. suero fisiológico. Añadir oligoelementos.

NPP= 500 ml suero

NPC= 250 ml suero

33
IMPORTANTE EN NP
1. Evitar sobrecarga metabólica (80 % del requerimiento)
2. Control glicémico
¿Cómo indicar NP?
3. Evitar sobrecarga de volumen
Ejemplo: Nutrición parenteral central de 2200
4. Monitorizar triglicéridos kcal; 1970 ml/24 hrs; administrar 82 ml/hrs a
5. Monitorizar electrolitos través de CVC (catéter venoso central)

6. Monitorizar función hepática

7. Monitorizar función renal
8. BN

34
Cáncer Cáncer

CAQUEXIA POR CÁNCER

Pérdida significativa de peso, depleción de tejido adiposo y masa muscular magra, que no se explica
solo por disminución de ingesta o anorexia.

Síntomas relacionados con disminución de ingesta:

✓ Anorexia
✓ Náusea
✓ Vómito
✓ Saciedad temprana
✓ Alteraciones del gusto

Cánceres gastrointestinales → alta incidencia de caquexia

35
36
ALTERACIONES NUTRICIONALES ASOCIADAS AL TTO.
- Pérdida de peso previo a quimioterapia → principal factor de riesgo en sobrevida en
paciente con cáncer.
- Náuseas y vómitos
- Efecto antitumoral → afecta a células de rápido recambio → puede provocar toxicidad
gastrointestinal
- Toxicidad de células de recambio rápido → afecta superficie mucosa del tracto
gastrointestinal → produce en algunos pacientes → náusea, vómito, diarrea.
MANEJO DE CAQUEXIA POR CÁNCER
- TTO más efectivo → curar proceso patológico
- Valoración global subjetiva: evitar de forma temprana desarrollo de desnutrición
Importante: el objetivo del tratamiento oncológico muchas veces es paliativo, enfocado
en mejorar la calidad de vida del paciente y acorde a objetivos personales y voluntad de cada
paciente.

37
Considerando que el 40% de los
cánceres se relacionan con estilos
de vida no saludables, trabajar en
la prevención de los factores de
riesgo modificables representa una
oportunidad para el diseño de
políticas públicas que permitan o
fomenten cambios en los
ambientes y conductas individuales
de riesgo, favoreciendo una
mejora en la salud de la población.

38
Quemados Quemados

CLASIFICACIÓN

Etiología Severidad Ubicación

Agente causal: Profundidad: Áreas de lesión y zonas

- Escaldadura - Primer grado especiales
- Fuego - Segundo grado - Cara
- Electricidad - Tercer grado - Extremidades en
- Químicos Espesor: pliegues de flexión
- Frío - Parcial - Etc
- Radioterapia - Total
- Etc

VALORACIÓN PRIMARIA
Igual que en pacientes con trauma. Prioridades del colegio americano de cirujanos en trauma y por
el advanced trauma life support course:

39
 A. Vía aérea y B. Respiración y C. Circulación con D. Déficit
protección de ventilación control de neurológico
columna cervical hemorragia
A: Alerta
-Levantamiento del -Adecuado -Medir presión V: Responde a
mentón funcionamiento de arterial, pulso y estimulo verbal
-Apertura de la pulmones, caja observar coloración D: Responde a
mandíbula torácica y diafragma. de la piel (en piel no estímulo doloroso
-Colocación de cánula -Auscultar campos quemada) I: Inconsciente o no
orofaríngea o pulmonares -Evaluar lesiones de responde
nasofaríngea -Verificar entrada y tercer grado o
-Intubación oro o salida de aire circulares Estuporoso,
nasotraqueal -Ver si hay -Tener vías desorientado o
-Protección de hipoventilación, intravasculares con inconsciente:
columna cervical sibilancias, etc. catéteres de gran
-Aplicar oxígeno al calibre en venas de Puede estar dado por
100% a flujo de 10 – piel no quemada, en -Intoxicación por
15 L/ minuto caso de ser necesaria CO2
-Quemaduras de la reanimación con -Abuso de
circunferencia total o líquidos y no drogas/alcohol
parcial pueden dañar retrasarse. -Hipoxia
ventilación. Vigilancia -De no haber piel no -Condición médica
estrecha. quemada, utilizar preexistente
venas donde sea
posible
-Por aumento de
permeabilidad capilar
se forman edemas
que comprometen
circulación en
extremidad
E. Exposición y control ambiental

-Quitar ropa y joyería

-Mantener habitación tibia
-Luego: cubrir al paciente con sábanas
secas y limpias
-Evitar hipotermia durante animación

Indicadores de déficit de circulación:

- Disminución de sensibilidad
- Dolor severo progresivo
- Disminución de pulsos distales
- Llenado capilar lento

40
VALORACIÓN SECUNDARIA
✓ Historia clínica
✓ Exploración física
✓ Estudios de laboratorio
✓ Estudios radiológicos
✓ Examen neurológico completo

Historia clínica
AMPUE
A: alergias
M: medicamentos, drogas, alcohol
P: enfermedades previas, historial médico, embarazos
U: última comida o bebida
E: eventos o ambiente relacionado con la quemadura

EXÁMEN FÍSICO COMPLETO

De pies a cabeza
EVALUACIÓN DE QUEMADURA

Primer grado/ Quemaduras A:

-Capa externa
-Dolor, enrojecimiento e hinchazón

Segundo grado/ Quemaduras AB:

-Capa externa y subyacente a la piel

Tercer grado:
-Capas profundas de la piel

41
Quemadura A/ superficial/ Quemadura AB/ intermedia/ 2° Q. B/ espesor
1° total/ 3°
-Epidermis -Epidermis y dermis -Totalidad de piel
-Piel eritematosa -Muy dolorosa -Incluso tejidos
-Dolorosa -Edema profundos
-Mínimas flictenas -Piel de aspecto húmedo → exudación en -Piel oscura,
-Ej: quemadura por exposición pequeñas gotitas moteada, blanca
al sol -Coloración rojiza o moteada o translúcida
-Flictenas (“ampollas” -Textura similar
al cuero
-Lesión indolora
(destrucción de
terminales
nerviosas)
-Manejo con
escarectomía,
injerto o colgajos
-Estructuras
nerviosas u oseas
comprometidas
requieren de
amputación
AB-A/ intermedia AB-B/ intermedia
superficial/ 2° profunda/ 2°
superficial profunda
-Compromiso de -Afecta dermis
dermis papilar papilar y reticular
-Curación en 15 -Requieren de
días con secuela injertos
estética -Frecuente secuela
funcional y estética

42
ÍNDICE DE GRAVEDAD

Considera: edad, extensión, profundidad de quemadura.

Criterio de inclusión GES en Chile: > 70 puntos
REGLA DE LOS 9

Modificación en niños
-Cabeza lactante= 18%
-Disminuir 1% en cabeza por cada
año de edad en adelante y añadir 1%
en extremidades inferiores

43
VALORACIÓN NUTRICIONAL

Objetivo:
1. Evaluar riesgo de morbi – mortalidad de desnutrición
2. Identificar y separar causas y consecuencias de malnutrición
3. Analizar grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse con soporte nutricional
Valoración subjetiva
Riesgo nutricional → Nutric Score y NRS2002
Estado nutricional → Gravedad de enfermedad → APACHE II (https://www.mdcalc.com/apache-ii-
score), SOFA
OBJETIVO TTO

ESTRATEGIA TTO PACIENTE QUEMADO

44
REQUERIMIENTOS

45
EVALUACIÓN NUTRICIONAL AL INGRESO

SEGUIMIENTO TTO NUTRICIONAL

VARIABLES BIOQUÍMICAS

Índice 3-Metil-histidina Urea Balance

creatinina/altura nitrogenado (BN)
-Aa derivado de -Mide catabolismo
-Catabolismo muscular metabolismo muscular proteico -Parámetro de
-Valor influenciado por proteico -En paciente crítico: renutrición para
cantidad y contenido -Aumenta en índice en intensidad de pacientes
proteico de dieta y hipercatabolismo y respuesta metabólica al postoperados con
edad disminuye en ancianos estrés. estrés o desnutrición
-No parámetro de y pacientes desnutridos moderada
insuficiencia renal -En paciente crítico: -Paciente crítico: válido
-En paciente crítico: parámetro de como pronóstico
detecta malnutrición al seguimiento nutricional
ingreso (no útil para nutricional, renutrición
pronóstico o y catabolismo muscular
seguimiento)

46
 Albumina Prealbumina Proteína ligadora de Transferrina
retinol
-Disminución= -Vida media corta (2 -Aumenta en: anemia
aumento de días) -Vida media corta ferropénica
complicaciones y -Parámetro de →marcador de -Disminuye en:
mortalidad evolución y seguimiento del EN enfermedad hepática,
-Al ingreso del seguimiento de -Aumenta con ingesta sepsis, Sd. de mala
paciente sirven como paciente crítico de vitamina A absorción, alteraciones
pronóstico -Sensible a cambios del -Disminuye en= inespecíficas
-Valor poco sensible a EN enfermedad hepática, inflamatorias.
cambios agudos del EN -Disminuyen en= infección y estrés grave -Invalido en paciente
infección, insuficiencia -No sirve en pacientes crítico: por el déficit
hepática, fracaso renal con insuficiencia renal crónico,
politransfusión y
alteraciones de
absorción intestinal.
Nota: EN= Estado Nutricional

VIH VIH
▪ SIDA causado por → VIH → infecta a células cruciales del sistema inmune
▪ Pérdida de peso → 1/3 de individuos infectados en fase latente asintomática
▪ Tto desencadena cambios → aumento de gasto energético, metabolismo de lípidos,
alteración de función inmune, etc.
▪ Manifestación común de déficit de nutrientes → desnutrición calórica-proteica
Indicadores nutrimentales relacionados con longevidad y calidad de vida:
✓ IMC
✓ % de pérdida de peso
✓ Masa muscular total
✓ % de grasa
MECANISMOS QUE EXPLICAN PÉRDIDA DE PESO

Desnutrición calórica proteica Síndrome de desgasta

-Anorexia -Pérdida involuntaria de peso corporal (>10%

-Depresión peso normal referencial)
-Baja ingesta calórica-proteica -Diarrea
-Efectos secundarios de medicamentos -Debilidad crónica con fiebre (> 30 días)
antirretrovirales
-Alteración del gusto y/u olfato
-Trastornos de sistema nervioso central
-Hipermetabolismo (requerimiento calórico
alto)

47
 -Estrés oxidativo que produce activación
crónica de sistema inmune y alteración de
funcionamiento celular.

Puede ocurrir:
-Malabsorción de nutrientes por agentes
oportunistas (tuberculosis, salmonelosis, etc)

NECESIDADES NUTRICIONALES
Según OMS energía:
Energía: Aumentar gasto energético total (GET) en=
➢ Pacientes asintomáticos → 10%
➢ Pacientes sintomáticos → 20 – 30%

Proteína:
Debe ser de alta calidad, garantizar suministro de aminoácidos, mantener recambio proteico y
homeostasis celular. Requerimiento depende de la fase de la enfermedad

➢ Fase aguda → 1,5 g/kg/día

➢ Fase estable → 1,2 g/kg/día

Lípidos Correlación con:

✓ aumento de niveles de linfocitos
AGP – o-3 → 1 g/día CD4
✓ peso del paciente
Suplementos y soportes nutricionales: ✓ mejora de riesgo cardiovascular
- Considerar utilizarlos

48
Apartado de cálculo y material complementario.
APARTADO DE CÁLCULO Y MATERIAL COMPLEMENTARIO
Pacientes con enfermedad hepática descompensada
Paciente con enfermedad hepática descompensada

49
 Pacientes con enfermedad hepática compensada
Paciente con enfermedad hepática compensada

Soporte nutricional en
cirrosis hepática

50
Cálculo de requerimientos en paciente con NE
Cálculo de requerimientos en pacientes con NE

1. Cálculo de energía
Paso a paso
2 opciones:
a) Calcular GER (gasto metabólico en reposo), por
ejemplo con Harris y Benedict y multiplicar con el
factor patológico y de reposo para GET
b) Utilizar método factorial que sea recomendado

2.Distribución Distribuir energía en macronutrientes según

recomendación para la fisiopatología

3.Identificación Identificar fórmulas enterales y comparar. Escoger la que

más se ajuste al paciente, su patología y requerimientos

VOLUMEN DE INFUSIÓN

Volumen de fórmula/ 24 o 22 horas → de preferencia 22 horas para descontar todo el tiempo en

el día que el paciente estará ocupado en otros procedimientos. Entonces:

Volumen de fórmula (ml) / 22 horas

Aumento del volumen debe ser progresivo hasta llegar al total si el paciente está enflaquecido o
desnutrido para evitar Sd. de realimentación.

PRESCRIPCIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL FINAL

Nombre del producto, ml/22 hrs, volumen de administración (ml/hr), vía de administración, bomba
de infusión a utilizar (Free Go o Amika).

EJEMPLO

Paciente de sexo femenino con cáncer de lengua que presenta impedimento de alimentación oral,
se instala SNG.
• Peso actual: 38 kg
• Talla: 1,57 m
• IMC: 15,4 k/m2
• Diagnóstico: Paciente con estado nutricional de enflaquecido

51
Utilización de método factorial:
30 kcal x peso real (ya que esta enflaquecido).
30 kcal x 38 kg= 1140 kcal/día
• 1.2 g de Proteínas x peso real (ya que esta enflaquecida)
• 1.2 g de Proteínas x 38 kg= 46 g =16% VCT
• CHO 54% VCT= 155 g
• L 30% VCT= 38 g

Fórmula que se adecúa: osmolite

Es de absorción normal

• 1 ml de Osmolite
aporta 1 kcal

• El aporte de proteínas,
cho y lípidos es bastante
semejante a las
necesidades calculadas.

52
ADECUACIÓN DE LA FÓRMULA A LOS REQUERIMIENTOS

Energía:

1000 ml → 1000 kcal

¿En cuántos ml Osmolite obtengo 1140 kcal?
(1000 ml x 1140 kcal) /1000 kcal= 1140 ml de Osmolite
Proteínas:
1000 ml de Osmolite me aporta 40 gramos de proteínas
¿1140 ml de Osmolite cuántos gramos de proteínas me aportaría?
(1140 ml x 40 g) /1000 ml= 45,6 g de proteínas (aprox. 46 g)
H de C
1000 ml de Osmolite me aporta 136 gramos de CHO
¿1140 ml de Osmolite cuántos gramos de CHO me aportaría?
(1140 ml x 136 g) /1000 ml= 155 g de CHO.
Lípidos
1000 ml de Osmolite me aporta 34 gramos de L
¿1140 ml de Osmolite cuántos gramos de L me aportaría?
(1140 ml x 34 gramos)/1000 ml= 38,7 g de L (aprox. 39)
PORCENTAJE DE ADECUACIÓN DE OSMOLITE

Energía 100%
Proteínas 100%
H de C 100%
Lípidos 103%

VOLUMEN DE INFUSIÓN
1140 ml/ 22 horas= 51,8 ml/ hr (aproximar a 52 ml/hr)
Administración con aumento progresivo:
Día 1: 15 ml/hr. Día 4: 45 ml/hr.
Día 2: 25 ml/hr. Día 5: 52 ml/hr
Día 3: 35 ml/hr.

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PRESCRIPCIÓN DE NE
Nutrición Enteral Osmolite 1140 ml/22 horas, administrar a 52 ml/hr, a través de sonda
nasogástrica mediante BIC (Bomba de Infusión Continua) Free Go.

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