CASO CLÍNICO

Neonato de sexo femenino, nacida en el Hospital Regional II-2 Tumbes, de 38

semanas de edad gestacional, producto de Madre primigesta de 21 años de edad,
de parto por cesárea (por pre Eclampsia más Incompatibilidad Céfalo Pélvica), con
APGAR 8(1min) y 9 (5 min), con peso al nacer de 2150gr, talla al nacer de 47 cm
de longitud, PC: 31 cm, PT: 29 cm.
Antecedentes maternos: Grupo y factor: O+, Hb: 11,2, Hto: 34, Examen de orina: L:
30-40 x C (realizado el día de su ingreso por emergencia), VIH -, VDRL -.
Enfermedades maternas importantes (ninguna), enfermedades familiares (diabetes
abuelo materno).
Al examen físico: despierto, reactivo, alerta, con llanto enérgico, ventilando
espontáneamente
FC: 158 X min, FR: 58 x min, Sat O2: 94-95%
Fontanela anterior: normotensa
Tórax y pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en ACP, estertores húmedos
Cardiovascular: RCRR, BT, BI, no soplos
Abdomen: B/D, no VMG, RHA +. Cordón umbilical: 2 arterias/1 vena
GU: labios mayores cubren labios menores
Neurológico: reflejos arcaicos +
Extremidades: pié izquierdo con punta hacia dentro y talón hacia afuera
DIAGNÓSTICO DE INGRESO A SALA DE ADAPTACIÓN:
1.- RNAT/38 SEM/PEG
2.- MALFORMACIÓN DE PIE IZQUIERDO (PIE VALGO IZQ)
3.- RIESGO ALTO DE SEPSIS NEONATAL PRECOZ x ITU GESTACIONAL
TRATAMIENTO:
1.- LME ALD
2.- konakión 1 mg IM stat
3.- Cuidados generales de enfermería
4.- Limpieza de cordón umbilical M/T/N
5.- Vigilar signos de alarma
6.- SS: Hemograma completo, PCR, grupo y factor, glucosa
Neonato queda en sala de adaptación para observación luego pasa a alojamiento
conjunto con su madre.
EVOLUCIÓN:
A las 3 horas de vida reportan glucosa 48 mg/dl (HGT), motivo por el cual
trasladado a sala de adaptación donde se le administra fórmula láctea.
A las 8 horas de vida se reevalúa con resultados:
PCR: +, L: 23100, a: 4, S: 47, I/T: 0.07
Neonato con buena succión, HGT: 89 mg/dl
DX: SEPSIS NEONATAL PRECOZ PROBABLE
PLAN: Se hospitaliza en unidad de cuidados intermedios y se inicia cobertura
antibiótica: ampicilina 50 mg/Kg/do cada 12 h + GTM 8 mg/kg/día cada 24 h
Tratamiento que se mantiene hasta el día 8.
Durante la evaluación de este día se encuentra tumoración a nivel de vulva
derecha, y se solicita I/C a cirugía y traumatología + ecografía de partes blandas.
DÍA 09:
Reportan abdomen distendido, deposiciones grumosas, neonato irritable, se
estimula a neonato y distensión abdominal disminuye parcialmente.
Al examen físico: se evidencia abdomen globuloso, distendido, timpanismo
incrementado RHA disminuidos
Se plantean nuevos Diagnósticos: D/obstrucción intestinal, D/ suboclusión
intestinal, hernia inguinal izquierda.
Plan: ecografía abdominal + Rx abdomen decúbito y de pie, AGA Y electrolitos.
Disminuir volumen de leche y aumentar volumen endovenoso y se decide rotar
cobertura antibiótica a vancomicina y meropenen a dosis para su peso y edad
gestacional, más SOG.
Al no haber cirugía pediátrica de turno se plantea referir a paciente a hospital de
mayor complejidad. Reportan equipo para lectura de AGA malogrado.
Paciente pasa a UCI - Neonatal
DÍA 10:
Reportan paciente en mal estado general, irritable, en NPO
Peso: 2360 gr, volumen de orina en 24 h: 160 cc, deposiciones en 24 h: 24 cc,
Residuo gástrico: 7 cc
Abdomen: distendido, poco depresible, RHA disminuidos.
Se mantienen los mismos diagnósticos planteados.
Plan: I/C cirugía, SOG a gravedad
Rp:
Se indica un volumen de agua de 150 cc/KG/día, Na: 3, K: 2, HGT: 48
1.- NPO+SOG a gravedad
2.- Dextrosa 10 % 98.2 cc 14,8 cc/h
Nacl 20% 1,0 cc 
Kcl 20% 0,8 cc 

3.- Ranitidina 2,4 mg cada 8h EV

4.- gluconato de calcio 2,4 cc Ev cada 8 h
5.- Meropenen 47 mg EV cada 8 h
6.- Vancomicina 35 mg EV cada 8 h
7.- SS: AGA Y electrolitos, Rx de abdomen de pie, ecografía abdominal
8.- CFV+BHE+OSA
9.- I/C cirugía general

AGA: PH: 7.40, pco2: 23,3, PO2: 88, Na: 128,2, Ca: 0,7, lac: 3,9, HCO3: 14,8,
PO2/FiO2: 418.8, A-aDO2: 30, a/A: 0,7.

Se deja nuevo Rp:

Se mantiene el mismo volumen de agua: 150 cc/kg/h:
Dextrosa 10% 98.2 cc  14,8 cc/h
Nacl 20% 1,5 cc 
Kcl 20% 0.8 cc 

DÍA 10 POR LA NOCHE 19 H 00 : Paciente ingresa a SOP x cirugía general

Cirugía: Reporte post operatorio

Dx: intususcepción intestinal. No resección intestinal.
Paciente reingresa a la unidad de UCI neo, donde queda en PO inmediato.

DÍA 11:
PESO: 2480 gr.
Volumen de orina en 24 h: 95 cc
Volumen de heces en 24 h: 3 cc
RG: 0 cc
BHE/24h: +258,5 cc

Paciente ventilando espontáneamente, con SOG a gravedad

Al examen: FC: 98, FR: 53, PA: 77/44, Sat O2:99%
Abdomen: globuloso, depresible, RHA: muy disminuidos, herida operatoria cubierta
con gasa
Piel: palidez +/+++, edema palpebral bilateral
Se plantea DX: PO1 de intususcepción intestinal, íleo mecánico, sepsis neonatal,
Síndrome edematoso

Evolución estacionaria

AGA: PH: 7,41, PCO2: 15, PO2: 167.4, Na: 112.2, Cl: 96.4, Ca: 0,28, Lac: 2,8,
HCO3: 9.8, PO2/FiO2: 797, a/A: 1.3.

DX: THE: HIPONATREMIA SEVERA

Rp:
Peso: 2360 gr, vol de agua: 150, HGT: 204

1- NPO +SOG a gravedad

2- Dx 7% 97.3 cc  8.3 cc/h
Cl Na 20% 1,7 cc 
ClK 20% 1 cc 
3.- Ranitidina 2,3 mg EV cada 8 h
4.- gluconato de calcio 10% 3cc EV cada 8 h
5.- NaCl 3 % : pasar 11 cc en 10 minutos
6.- NaCl 3 %: 27,7 cc pasar en primeras 8 h, luego pasar 27,7 cc en 16 h
siguientes
7.- Meropenen 47 mg EV cada 8 h
8.- vancomicina 35 mg EV C/8 h
9.- Fentanilo 59,5 ug(1,2 cc) + Nacl 9%o: 23,8 cc  1 cc/h
10.- NaCl 9%o: 47 cc pasar en bolo
11.- Colocar sonda urinaria
12.- HGT cada 8 h
13.- SS: AGA y electrolitos en 8 h + Rx de abdomen.

DÍA 12:

Peso: 2300 gr, orina en 24 h: 60 cc, heces: 3 cc, RG: 3 cc. BHE/24h: +62.6 cc
Reportan paciente en Mal estado general, ventilando espontáneamente.
Abdomen: globuloso, timpánico, RHA disminuidos, Herida operatoria afrontada
limpia y seca cubierta con gasa.
Se mantienen los mismos diagnósticos planteados
Rp:
3- NPO +SOG a gravedad
4- Dx 7% 97.3 cc  8.5 cc/h
Cl Na 20% 2 cc 
ClK 20% 0.8 cc 
3.- Tramal 2,4 mg EV cada 8 h
4.- gluconato de calcio 10% 3cc EV cada 8 h
6.- NaCl 3 %: 27,7 cc pasar en primeras 8 h, luego pasar 27,7 cc en 16 h
siguientes
7.- Meropenen 47 mg EV cada 8 h
8.- vancomicina 35 mg EV C/8 h
 9.- SS: hemograma completo, PCR, perfil de coagulación, AGA y e-
10- Furosemida 2,5 mg EV cada 24 h

DÍA 13:
Peso: 2130 gr.
BHE/12 h: +82.1 cc
Ingresos: 134.7
Egresos:
Orina: 40 cc
PI: 12,6
Total egresos: 52,6 cc
Volumen de agua: 63 cc/kg/12 h ( 126 cc/kg/d)
HGT: 76

FC: 143 x min – 125 x min, FR: 45 x min, FiO2 ambiental

Piel: palidez +/+++, edema generalizado.
Abdomen: globuloso, RHA +
DX: RNAT/38 sem/PEG/BPN, PO2 x intususcepción intestinal, hiponatremia severa

AGA:
PH: 7.20, pco2: 50.7, PO2: 41,2, Na: 131,5, Cl:102,9, Ca: 0.9, Lac: 5,3, HCO3:
20,3, A: 85,3, A-aDO45, PO2/FiO2: 196.4, a/A 0,5

Rp:
1.-NPO +SOG a gravedad
2.- Dx 7.5 % 100 cc ] 8.5 cc/h
Cl Na 20% 2 cc ]
ClK 20% 0.8 cc ]
3.- Tramadol 2,4 mg EV cada 8 h
4.- gluconato de calcio 10% 3cc EV cada 8 h
7.- Meropenen 47 mg EV cada 8 h
8.- vancomicina 35 mg EV C/8 h
9.- SS: hemograma completo, PCR, perfil de coagulación, AGA y e-
10- Furosemida 2,5 mg EV cada 24 h

DÍA 14:
Peso: 2100 gr, HGT: 86
BHE/24 h: -140 cc
Ingresos: 262.4
Egresos: orina: 365
Deposiciones: 0
PIP: 19
Total: 403
Volumen de h2O: 125 cc/kg/d
Al examen: FC: 143 x ´, sat O2: 99%, FR: 32 x min
Piel: llenado capilar de 3 seg, palidez ++/+++, edema ++/+++
Abdomen: globuloso, RHA disminuidos, no masas
DX: los mismos diagnósticos planteados + anemia moderada + PO3
Plan: Referir a paciente a Hospital de mayor complejidad + exámenes de
laboratorio (hma completo, pcr, perfil de coagulación, AGA)

DÍA 15:
Peso 2,100 gr, HGT: 76
BHE/24h:
Ingresos: 265.4
Egresos:
Orina: 295
RG:3
Dep: 3
PI: 38
BHE: -78.6
Flujo urin: 5,8 cc/ kg/d
Vol H2O: 126 cc/kg/d
FC:155, FR: 40 x min, sat O2: 98%
Piel: llenado capilar mayor de 3 seg
Plan: transfusión de paquete globular
Durante el turno de la noche del mismo día reportan flujo urinario de 1,3 cc/kg/h, se
indica furosemida 1 mg ev stat

Se realiza teleconsulta con INSN: sugieren manejo conjunto

DÍA 16:
Peso: 2.130 gr, HGT: 40
Ingresos: 272cc
Egresos:
Orina: 159
Dep: 2
PI: 51,4
Total 212,4 cc
BHE: 59,6, flujo urinario: 3,1 CC/KG/H, VOL h2o: 127 CC/KG/D

Edema palpebral y MMII.

Abdomen: globuloso, RHA disminuidos, distendido, resistente a la palpación, con
circulación colateral.
Se realiza flebotomía en vena yugular
Plan: forzar diuresis: furosemida 1 mg EV stat.
DX: Shock séptico: foco abdominal probable
D/ suboclusión intestinal: D/ abdomen agudo
D/ sd. Adherencial
PO8 obstrucción intestinal: intusepción intestinal
Anemia moderada
D/C Transtorno de coagulación: HDA
Anasarca x 1 vs hipoproteinemia
Transtormo metabólico: hipoglicemia neonatal

AGA (18/10/2020):
PH: 7.38, PCO2:33,1, PO2: 35,5, HCT: 23, Na+: 125,8, K: 3.66. Cl: 107,6, Ca, 1.15,
Lac:6,3, HCO3: 20,2, PaFiO2: 168.9, a/A: 0.3, A-aDO2: 70.1

PLAN: Transfusión de PG, plasma fresco congelado, Incrementar VIG, bolo DX

Rp:
1.-NPO +SOG a gravedad
2.- Dx 10 % 97,2 cc ] 8.5 cc/h
Cl Na 20% 2 cc ]
ClK 20% 0.8 cc ]
3.- Dextrosa 10% 6 cc EV stat
4.- Tramadol 2,4 mg EV cada 12 h
5.- Meropenen 47 mg EV cada 8 h
6.- vancomicina 35 mg EV C/8 h
7- Furosemida 2,5 mg EV cada 24 h
8.- medir perímetro abdominal
9.- HGT en 2 h
10.- I/C cirugía pediátrica
11.- ClNa 9 %o 30 cc EV stat

En las próximas 72 h, paciente cursa con evolución tórpida, oliguria marcada hasta
anuria prolongada, con flujo urinario de 0,7 cc/kg/d, con BHE +267 a 270 cc/24 h,
con falla renal importante y falla multisistémica por el shock séptico.
Se agrega :
Dopamina 80 mg + SF: 50 cc ] 0.9cc/h 1 cc/h: 9.8 ug/kg/min
DX 10% 97.2cc+NaCl 20% 2cc + Kcl 20%: 0.9 cc ]244cc/24 h]

A pesar del tratamiento instaurado, paciente no mejora y en el día 20 paciente

fallece

EXAMENES AUXILIARES