PAREDES AVALOS ALEXANDRA

OPINIÓN DOCUMENTADA DE LA ACTIVIDAD REALIZADA – T6-

M1-U2

Con respecto al caso clínico integrador, relata la historia clínica de un paciente femenino de 79
años, con diagnóstico de HTA, hace 1 año y en tratamiento con nifedipino, refiere, 4 días antes
del ingreso, malestar general y dolor en la cadera derecha, que aumentó progresivamente.
Consultó un médico que le indicó antiinflamatorios y relajantes musculares. Tres días antes del
ingreso, refiere fiebre de 38°C en varias oportunidades. Nota disnea al reposo, y que la orina ha
disminuido en cantidad. El día del ingreso presenta diaforesis y continua con disnea en reposo.
Se determinaron los datos básicos:
BASE DE DATOS
16. Llenado capilar: >2s.
1. Hipertensión Arterial 17. Ruidos intestinales disminuidos. 
2. MEG. 18. Leve sensibilidad en flanco izquierdo.
3. Dolor en la cadera derecha. 19. Muslo derecho edematoso, eritematoso,
hipersensible.
4. Disnea en reposo.
20. Somnolencia.
5. Diuresis disminuida.
21. Escala de Glasgow: 12. 
6. Diaforesis.
22. Hb:13 mg/dL
7. Hipotensión arterial (80/50 mmHg)
23. Leucocitosis con desviación a la
8. Taquicardia (152 lpm) izquierda (29 100/mm3, bastones:
9. Taquipnea (32 rpm) 10%)     

10. Fiebre (39.2°C). 24. Trombocitopenia (11 000/mm3)

11. SO2: 78% 25. Tiempo de tromboplastina: 49s

12. Livideces en tronco y extremidades. 26. Fibrinógeno: 50 mg/dL

13. Cicatrices en pierna derecha. 27. Creatinina: 2,5 mg/dL

14. Escleróticas ictéricas. 28. Bilirrubina: 2.5 mg/dL

15. Mucosas secas e ictéricas. 29. Lactato: 19,7 mmol/L

qSOFA

Escala de coma de Glasgow <15

PAS ≤100 mmHg

FR ≥22 rpm
Con los datos mencionados, evaluamos con qSOFA (el cual no sólo nos orienta, no nos da
diagnóstico de sepsis) podemos afirmar que tiene un puntaje de 3, cumpliendo con el criterio de
un puntaje ≥2.
Por lo cual, ahora realizamos el SOFA del paciente, en el que obtuvo 11 puntos, cumpliendo con
el criterio de un puntaje ≥2.
Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA)

Puntaje

Sistema 0 1 2 3 4
Respiración: <100 (13.3) con
PaO2/FiO2, soporte respiratorio
mmHg (kPa) >=400 <400 <300 (40) <200 (26.7) con
(53.3) (53.3) soporte respiratorio

Coagulación:
Plaquetas,
x10(3)/uL >=150 <150 <100 <50 <20

Hígado:
Bilirrubina mg/dl
(Umol/l) <1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 (33-101) 6.0-11.9 (102-204) >12.0
(20) (20-32)

Dopamina >15 o
Epinefrina >0.1 o
Cardiovascular PAM PAM Dopamina <5 o Dopamina 5.1-15 o Norepinefrina >0.1
>=70 <70 Dobutamina Epinefrina <=0.1 o
mmHg mmHg (cualquier dosis) Norepinefrina <= 0.1

SNC:
Escala de coma
de Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6

Renal:  
Creatinina  
mg/dl(umol/L) <1.2 1.2-1.9 2.0-3.4 (171-299) 3.5-4.9(300-440) >5-0 (440)
(110) (110-
170)
Producción de <500 <200
orina mL/d

Luego, se elaboró la lista de problemas del paciente, englobando, dentro de lo posible, los
problemas en síndromes.

LISTA DE PROBLEMAS
 PROBLEMAS
PROBLEMAS ACTIVOS
INACTIVOS

P1 Sepsis (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 24, P1 Hipertensión Arterial 
25, 26, 27, 28) (1)

P2 Celulitis (3, 10, 19, 23) P2

P3 Injuria renal (5, 7, 11, 18, 27) P3

P4 Insuficiencia hepática aguda (14, 15, 20, 21, 25, 28) P4

P5 Coagulación intravascular diseminada (12, 24,25, 26) P5

Después de enumerarlos, se investigó sobre las posibles enfermedades relacionadas para así
elaborar hipótesis diagnósticas:

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: Shock séptico por falla multiorganica secundaria a celulitis por
Staphylococcus aureus.

Justificación: El paciente está en sepsis, ya que cumple con los criterios qSOFA y SOFA.
Presenta celulitis en el muslo derecho, que se observa edematoso, eritematoso, y con
hipersensibilidad. Se propuso a S. aureus como microorganismo causante de la celulitis porque
es el más frecuente.Luego, se procede a elaborar un plan diagnóstico:
Asimismo, se consideran los diagnósticos de injuria renal, insuficien hepática aguda y
coagulación intravascular diseminada.

Se considera injuria renal, porque presenta diuresis disminuida, aumento de la creatinina,

sensibilidad en flanco izquierdo. Además, la paciente presenta hipovolemia, lo cual
desencadenaría una disminución del flujo sanguíneo a nivel renal, y conllevaría a una IRA de tipo
prerrenal.

Insuficiencia hepática, porque el paciente presenta ictericia, niveles elevados de bilirrubina,

prolongación del tiempo de tromboplastina, somnolencia, Escala de Glasgow: 12.

Coagulación intravascular diseminada, porque la paciente presenta livideces en tronco y

extremidades, trombocitopenia, prolongación del tiempo de tromboplastina y disminución de los
niveles de fibrinógeno.S
PLAN DIAGNÓSTICO:
 Hemograma
 Perfil bioquímico
 Ionograma (cloro, sodio, potasio, bicarbonato)
 Pruebas de función hepática 
 Examen de orina
 Hemocultivo
 Pruebas de coagulación → Recuento de plaquetas,  TP Y TTP
 Lactato sérico. 
  Gasometría arterial → Se debe identificar la presencia de acidemia, acidosis y de
hipercapnia
 PCR
 Prueba de procalcitonina → evidencia de infección bacteriana grave
 Radiografía de pulmones

Finalmente, se elabapora un plan terapeútico, de seguimiento y educacional.

BIBLIOGRAFÍA
1. Argente H, Álvarez M. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica.
2° ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2013. pp 3049-3059.

2. Jameson JL, et al. Harrison Principios de Medicina Interna. Ciudad de México: McGraw-
Hill Education. 2018. pp 102-104.
3. Avilés M, Figueira JC, Agrifoglio A, Sánchez M. Bacteriemia, sepsis y shock séptico.
Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. 2018; 12
(52): 3066-3075. https://doi.org/10.1016/j.med.2018.03.012