Perfil social

NR

Examen físico
Signos vitales:
P/A:__120/80 mm/Hg_ FC:__85 lpm___ SatO2:__96%__ FR:__19 rpm__
Temp:__36.6 °C___

- Cabeza: Normocéfalo, buena implantación de cuero cabelludo, no se observa alopecia,

no feromaciones oseas ni lesiones, no se observan lesiones, no se observan tensiones en
cuero cabelludo, no se observan ni palpan masas, tamaño adecuado y acorde al resto de
su cuerpo.
- Oídos: pabellón auricular simétricos, bien implantado, conducto auditivo, externo
permeable, no otorrea, no otorragia, no dolorosos a la tracción, sin masas palpables ni
visibles, agudeza auditivita normal .
- Ojos: simétricos en relación al cráneo, pupilas isocóricas y fororeactivas escleras no
ictéricas, no prosis palpebral, no presencia de nistagmo, no se observan epiforas ni
lagañas.
- Nariz: simétrica, tabique nasal centrado, narinas permeables, no se observan
obstrucciones y no presencia de rinorrea y epistaxis.
- Boca y garganta: Comisura labial simétrica, mucosa oral hidratada, no se observan
ulceras en mucosa oral, amígdalas no hipertróficas, no hiperemias.
- Cuello: simétrico, buen todo muscular, buena movilidad activa y pasiva, no se observan
o palpan masas ni adenopatías, sin plétora yugular.
- Tórax: Simétrico y expansible.
- Cardiovascular: Corazón rítmico, sincrónico con pulso radial, ausencia de soplos
cardiacos
- Pulmones: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos audibles.
- Abdomen: Blando y depresible, doloroso a la palpación en región subrapúbica, herida
postoperatoria, en fosa iliaca derecha, afrontada con puntos simples continuos, con
presencia de rubor y calor, no masas, no organomegalia ni signos de irritación
peritoneal, RGI audibles, bloomberg y Myrphy negativos.
- Genito-Urinario: al tacto vaginal se palpa bolsa amniótica en canal vaginal,
hemorragia moderada.
- Musculo esquelético: extremidades simétricas, sin lesiones y sin edemas.
- Neurológico: _paciente orientada en tiempo, espacio, lugar y persona, consciente,
buena memoria, responde a órdenes, sin marchas patológicas, babinski negativo
- Piel y faneras: piel hidratada, sin lesiones, normotérmica, con buena higiene.
 Impresión clínica de ingreso
1. Embarazo de 8 semanas por FUR
2. Aborto en curso a descartar
3. Post apendicetomía hace 8 días
4. Herida operatoria sobreinfectada a descartar

Plan diagnostico (preguntar)

- Hematología
- Serología
Plan terapéutico
- Ceftriaxona 1g IV c/12h
- Metronidazol: 500 mg IV c/8h
- Dexketoprofeno: 50 mg IV c/8h

EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMATOLOGÍA
E: 18/08/22 y I: 19/08/22

EXAMEN RESULTAD UNIDADE REFERENCI

O S A
Glóbulos 22.80 10^3/μL 4.50 - 11.00
Blancos
Granulocito 87.90 % 42.00 – 80.00
s%
Linfocitos 8.70 % 17.00 – 57.00
%
Monocitos % 3.40 % 3.00 – 12.00
Granulocito 20.00 # 2.00 - 8.10
s#
Linfocitos # 2.00 # 0.60 – 4.10
Monocitos # 0.80 # 0.10 – 0.80
Glóbulos 3.84 10^6/μL 3.76 – 5.70
rojos
Hemoglobin 12.00 g/dl 12.00 – 16.0
a
Hematocrito 33.50 % 33.50 - 52.00
VCM 87.50 FL 80.00 – 100.0
 HCM 31.40 Pg 28.00 – 32.0
MCHC 35.90 g/dl 32.00 – 36.0
RDW-CV 13.10 % 11.60 – 14.0
Plaquetas 340.00 10^3/μL 150 – 450
MPV 9.10 FL 7.00 – 11.0
Grupo y Rh O POSITIVO

SEROLOGÍA
E: 18/08/22 y I: 19/08/22

EXAMEN RESULTADO UNIDADES V/REFERENCIA

VIH NEGATIVO NO REACTIVO
Sífilis Ac NEGATIVO NO REACTIVO
Hepatitis b Ag de NEGATIVO NO REACTIVO
superficie

NOTA DE TRASLADO
19/08/22
10:00 AM
1. Post – LIU
2. Post – Apendicectomía (hace 9 días)
DS: Estable
DO:
P/A:__120/80 mm/Hg_ FC:__86 lpm___ SatO2:__96%__ FR:__20 rpm__
Temp:__37 °C___

ORDENES DE INGRESO
1. Ingreso a departamento de cirugía
2. Dieta de blanda.
3. Vigilar por dolor.
4. Reposo en cama.
5. Soluciones: Sello de heparina
6. Medicamentos:
- Ceftriaxona: 1 g IV c/12h
- Metronidazol: 500 mg IV c/8h
- Dexketoprofeno: 50 mg IV c/8h
1. Laboratorios
 - Creatinina
- BUN
2. Especialidades
- USG abdominal
- Gram y cultivo
- Hacer curaciones BID
ULTRASONIDO ABDOMINAL RASTREO
19/08/22

- Se realiza un rastreo por cavidad abdominal, se evalúa fosa de Morrison correderas para
- cólicas área esplénica y pélvica sin observarse líquido libre al momento del estudio.
- Se evalúa región apendicular observándose aumento de la ecogenicidad sin definirse
colecciones, con escaso líquido en área operatoria.
- Hay moderada disminución del peristaltismo intestinal con edema marcad de
asas intestinales de predominio en región de hipogastrio.
- Hay edema y engrosamiento de pliegues en área gástrica.
- La vejiga urinaria de contornos regulares, sin masas internas sin compresiones
extrínsecas.
- Se evalúa fondo del saco de Douglas sin líquido al momento del estudio.

CONLUSIÓN
- Negativo para colecciones
- Escaso líquido en área operatoria
- Proceso inflamatorio intestinal

COMENTARIO

Paciente hemodinámicamente estable, afebril, quien posterior a tratamiento

ginecoobstétrico y en resolución de aborto de 8.1 semanas. Previa evaluación por cirugía,
se decide traslado a departamento de cirugía para seguimiento de caso.