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HISTORIA CLINICA 6

Ficha de Identificación
Nombre: PAES
Sexo: Masculino
Edad: 15 años
Fecha de nacimiento: 24/11/02
Ocupación: Ayudante de albañil
Fecha de ingreso: 11/03/18
Lugar de nacimiento: Tepatitlán, Jalisco.

Motivo de consulta:

Cefalea intensa, fiebre, estado de conciencia alterado.

Principio y evolución del padecimiento actual:

La madre refiere inicia del padecimiento 5 semanas previas a su ingreso presentando cefalea unilateral del lado derecho que se irradió
a toda la cabeza, tos productiva de predominio nocturno, con esputo color verde amarillento, rinorrea hialina y dolor faríngeo, días
después el paciente presenta fiebre intermitente no cuantificada y acude a consulta privada en donde recibe tratamiento con amoxicilina
e ibuprofeno sin presentar mejoría y comienza a perder peso. Posteriormente es internado en el Hospital Regional de Tepatitlán de
Morelos y recibe tratamiento con dextrometorfano, paracetamol, ibuprofeno, ciprofloxacino y bencilpenicilina procaínica con
bencilpenicilina cristalina durante una semana sin presentar mejoría, por lo que es trasladado al hospital civil e ingresa el día 11/03/2018
a urgencias pediatría.

Antecedentes Heredofamiliares:

 Madre de 32 años dedicada al hogar, se refiere sana, alcoholismo y tabaquismo positivo.


 5 hermanos, el mayor con tabaquismo positivo.
 Padre de 42 años que trabaja en el campo, el cual ya no tiene contacto con su familia desde hace 13 años.
 Abuela materna con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada desde hace dos años.

Antecedentes perinatales:

Embarazo no deseado (2/6) de madre adolescente de 40 semanas de gestación, sin control prenatal, la madre refiere que tomó vitaminas
el último mes de embarazo. Refiere no presentar alteraciones perinatales. Nacimiento por parto eutócico, alcohol y tabaco negados
durante el embarazo. Adecuado peso y talla al nacer. Egresado con la madre.

Antecedentes personales no patológicos:

Originario de Tepatitlán, Jalisco; se dedica a la albañilería desde hace 3 años. Vivienda con todos los servicios básicos en la cual habitan
7 personas y mascota canina la cual no tiene vacunas ni desparasitaciones. Mala higiene, esquema de vacunación incompleto (le faltan
refuerzos de los 12 años de hepatitis B y DPT). Lactancia materna hasta los 3 años, actualmente alimentación adecuada en cantidad y
calidad.

Antecedentes personales patológicos:

Se refiere previamente sano, niega hospitalizaciones previas o cirugías. Sin traumatismos, transfusiones, enfermedades congénitas,
intoxicaciones. Inicio de vida sexual a los 14 años con 4 diferentes parejas sexuales. Sin uso de preservativo en una ocasión. Alcoholismo
positivo, consumo de drogas: marihuana 1 cigarro por día, de 2 a 3 veces por semana desde los 13 años. inhalación de cristal en 4
ocasiones.

Exploración física a su ingreso a urgencias 11/03/2018 :

A su ingreso (11/03/18), FR: 13 rpm, FC: 104 lpm T°: 37°C, TA: 103/46 mmHg, Peso: 49.2 kg, Talla: 178 cm. Paciente en regular estado
general, somnoliento, hipoactivo, Glasgow 15, habitus ectomórfico, con adecuada coloración de piel y tegumentos y buen estado de
hidratación. Se observa rash maculo papular en tórax y espalda, el cual no desaparece a la digito presión. Cráneo normocéfalo, pupilas
isocóricas y normoreflécticas, cavidad oral con mal estado de higiene, lesiones vesiculares en labio izquierdo, cuello cilíndrico, móvil, no
doloroso, no se palpan adenomegalias, presencia de rígidez de nuca, tórax simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, adecuada
entrada de aire, no se auscultan ruidos agregados. Precordio rítmico, con adecuada intensidad y frecuencia. Abdomen blando, plano,
no doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos peristálticos presentes. Extremidades simétricas, pulsos presentes, llenado
capilar 2 segundos.

Exploración física a su ingreso a urgencias 24/04/2018 :

FR: 16 rpm, FC: 110 lpm T°: 36.5 °C, TA: 100/64 mmHg, Paciente en buen estado general, consciente, ubicado en las tres esferas,
habitus ectomórfico con adecuada coloración de piel y tegumentos y buen estado de hidratación. Se observan manchas hipocrómicas
en extremidades superiores y tórax. Sin alteraciones a la exploración neurológica. Cráneo normocéfalo, con adecuada implantación de
cabello, se observa una cicatriz en la parte frontal del cráneo de aproximadamente 12 cm. Pupilas isocóricas y normoreflécticas, cavidad
oral con mal estado de higiene, cuello cilíndrico, móvil, no doloroso, se palpan adenomegalias en el lado izquierdo, toráx simétrico, con
adecuada amplexión y amplexación, pulmones con adecuada entrada de aire, sin ruidos agregados. Ritmo cardíaco con adecuada
frecuencia, sin soplos. Abdomen con apósito del lado derecho a nivel del flanco derecho, blando, plano, doloroso a la

palpación profunda en flanco izquierdo, ruidos peristálticos presentes. Extremidades simétricas, pulsos presentes, llenado caplar 2
segundos. El paciente presenta onicomicosis en ambos pies.

Estudios de laboratorio:

Estudio Resultado Unidades Valor de referencia

Osmolaridad 249.40 Mosm/L 280.00 – 300.00

Biometría Hemática 10/03/18


Elemento Resultado Valor Elemento Resultado Valor
normal normal
Eritrocitos (millon/ul) 3.92 4.20 - 5.40 Plaquetocritos (miles/ul) 0.203 %
Hemoglobina (g/dl) 11.71 12 – 16 Leucocitos (miles/ul) 16.09 5 – 10
Hematocrito (%) 33.77 38 – 47 Linfocitos (miles/ul) % 5.78 20 – 40
VGM (fl) 86.21 82 – 102 Monocitos (miles/ul) % 8.16 3–6
HCM (pg/cel) 29.9 27 – 35 Eosinofilos (miles/ul) % 0.93 0–5
CHCM (pg/cel) 34.68 32 – 36 Basofilos (miles/ul) % 0.45 0–1
RDW (pg/cel) 12.1 11.50 – 15 Neutrofilos (miles/ul) % 84.68 40 – 70
Plaquetas (miles/ul) 405.2 150 – 400 VPM (miles/ul) 5.002

Estudio Resultado Unidades Valor de referencia


Procalcitonina 0.2509 ng/ml Menor a .5 en individuos
sanos

Elemento Resultado Valor de referencia Estudio Resultado


Glucosa sanguínea 112 74 – 118 Anticuerpos anti- 0.05 No reactivo
(mg/dl) Hep C
Urea (mg/dl) 21.30 17 – 55 Antigeno superficie 0.15 No reactivo
Creatinina sérica 0.46 .70 – 1.20 Hep B
(mg/dl) HIV 0.07 No reactivo
PFH
Gamma glutamil 89 8 - 62
transpeptidasa Drogas de abuso 27/02/18
(GGT) (lu/l) Estudio Resultado
Alanina amino 75 10 – 40 Cocaína Negativo
transferasa (TGP) Marihuana/THC Positivo
(U/L) Anfetaminas/AMP Positivo

Transaminasa 19 0 - 38 Líquido Cefaloraquídeo


Glutámico Examen Físico
Oxalacética (TGO) Aspecto Ligero turbio
(lu/l) Color Ligeramente
Fosfatasa Alcalina 85 38 – 126 xantocrómico
(U/L) Volumen 1 ml.
BT (mg/dl) .440 .1 – 1 Examen Químico
BD (mg/dl) .120 0 - .3 Glucosa 8 mg/dl.
BI (mg/dl) .320 0-1 Cloro 102 mmol/L.
Electrólitos 6 MicroProteínas 279 mgr/dl.
Fosforo, suero 3.5 2.4 – 4.7mmol/L Examen microscópico
Calcio serico 8.4 8.9 – 10.3 mmol/L Leucocitos 1143
Cloro 93 101 – 111 mmol/L Eritrocitos 194
Potasio 3.9 3.6 – 5.1 mmol/L Crenocitos 0
Sodio, suero 124 136 – 144 mmol/L Mononucleares 4%
Magnesio 1.78 1.8 – 2.5 mg/dL Polimorfonucleares 96%
Biometría Hemática 26/04/2018
Elemento Resultado Valor Elemento Resultado Valor
normal normal
Eritrocitos (millon/ul) 3.74 4.20 - 5.40 Plaquetocritos (miles/ul) 0.233 %
Hemoglobina (g/dl) 11.20 12 – 16 Leucocitos (miles/ul) 5.51 5 – 10
Hematocrito (%) 32.06 38 – 47 Linfocitos (miles/ul) % 18.64 20 – 40
VGM (fl) 85.7 82 – 102 Monocitos (miles/ul) % 21.37 3–6
HCM (pg/cel) 29.94 27 – 35 Eosinofilos (miles/ul) % 4.45 0–5
CHCM (pg/cel) 34.93 32 – 36 Basofilos (miles/ul) % 1.89 0–1
RDW (pg/cel) 12.0 11.50 – 15 Neutrofilos (miles/ul) % 53.64 40 – 70
Plaquetas (miles/ul) 401.5 150 – 400 VPM (miles/ul) 5.799

Elemento Resultado
Inmunoglobulina G 518 mg/dL
Inmunoglobulina A 34 mg/dL
Inmunoglobulina M 28 mg/dL
Proteína C Reactiva 15.6 mg/L

Se toma TAC de cráneo con cortes coronales la cual reporta:

Llama la atención la presencia de una lesión extraaxial en la región frontal izquierda, de


contenido líquido, y gas, mide 45 x 26mm con densidades de 13 a 26 Uh. Con escaso edema
encefálico. Se identifica gas en la asta anterior del ventrículo lateral derecho y astas
temporales, lo anterior se asocia a la dilatación del sistema ventricular. Las cisternas de la base
y cuarto ventrículo sin alteración, los hemisferios cerebelosos, vermis, mesencéfalo y región
del puente sin alteración. Se agrega sinusitis esfenoidal y de celdillas etmoidales.

Conclusión: Estudio que muestra colección o absceso extra axial en la región frontal izquierda,
se asocia a hidrocefalia con gas en su interior.