Lupus Eritematoso Sistemico Durante El Embarazo

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
DURANTE EL EMBARAZO
Jennifer Andrea Olaya Vargas

Residente de Ginecología y Obstetricia
Ier Año-FUCS
INTRODUCCIÓN
Es una enfermedad crónica, multisistémica que se caracteriza por una respuesta
autoinmune aberrante a autoantígenos con afección a cualquier órgano o tejido.
 Mujeres en edad reproductiva

 Periodos de exacerbaciones y remisiones
 No compromete la fecundidad pero si el riesgo de morbimortalidad perinatal –
TFG < 50 mL/min)
 Aborto, prematurez, RCIU, preeclampsia y lupus neonatal.
 Mayor tasa de infecciones, trombocitopenia, tep, tvp, acv y muerte.
Lupus eritematoso sistémico en el embarazo Daniela Stuht López,1 Samuel Santoyo Haro, Ignacio Lara Barragán, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES.
Volumen 16, No. 4, octubre-diciembre 2018
EPIDEMIOLOGÍA
• Edad fértil
• Mujer 9/1
• 2da y 3ra etapa de la vida
• Raza negra o origen hispano
• Predisposición genética
• Supervivencia a 10 años es de alrededor del 80%
• Mortalidad sigue siendo tres 3 veces mayor
LUPUS ACTIVO -COMPLICACIONES
Cesárea 78.2%
Parto pretérmino 78.2%
RCIU 39.1%
Preeclampsia 24.6%
Muerte materna 17.4%
Oligohidramnios 6.6%
Óbito 1.6%
RPM 9.8%
TH 5.7%
ETIOLOGÍA
FACTORES HORMONALES
FACTORES GENÉTICOS
Los estrógenos se han asociado a la
Monocigotos – polimorfismo - estimulación de los linfocitos
HLA de clase II DR y DQ, incluyendo HLA-DR2 y T y B, macrófagos y citocinas, amplificando
HLA-DR3 y genes de clase III que codifican algunos su activación y supervivencia - respuesta
componentes del sistema del complemento inmune más prolongada aparecería
la autoinmunidad.
Genes activación o supresión de las células T o B
FACTORES AMBIENTALES
Tabaquismo, La radiación ultravioleta, VEB, micobacterias y
la tripanosomiasis, antiarrítmicos procainamida y quinidina, y
el antihipertensivo --hidralazina--- INF
silice
FISIOPATOGENIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACION ARTICULAR
o Poliartralgia migratoria y simétrica

o Dolor moderado sin erosión ni sinovitis
o Desviación en cubital y cuello de cisne en el 10% de los pacientes
o Artropatía similar a jaccoud
 Laxitud ligamentaria y de la capsula articular
 Subluxacion de la MCF
MANIFESTACIONES MUCOCUTANEAS
o Eritema Malar
o Eritema eritematoso
o Eritema papuloescamosa
o Lupus discoide
MANIFESTACIONES MUCOCUTANEAS
Otras afectaciones
 Eritema periungueal, livedo reticularis, Sx de Raynaud  15 % y vasculitis.
 Alopecialno cicatricial
 Otros raros como esclerodactilia, nódulos reumatoideos, calcinosis cutis, urticaria,
acantosis nigrans, etc.
MANIFESTACIONES
MUCOCUTANEAS
Afección en mucosa
 Ocurre en el e 12-45% de los pacientes
 Eritema, lesiones puntiformes o ulceras con borde eritematoso
 Manejo  corticoide
SEROSITIS
o Pleuritis (10%)  Insuficiencia respiratoria- hemorragia

alveolar masiva
o Pericarditis (10%)  Insuficiencia cardiaca, miocarditis
endocarditis, endocarditis de Libman –sack
MANIFESTACION RENAL
Pueden presentarse diversas formas de alteraciones 40%
 Hematuria asintomática
 Proteinuria  es lo mas frecuente
 GNRP
 HTA
 Disfunción tubular
Dx Biopsia
MANIFESTACIONES NEUROLOGICO
o SAF y vascular
--- ACV, AIT y trombosis de senos venosos
o SAF no vascular
---corea y patologías desmielinizantes
o Vascular no SAF
---vasculitis
o No SAF ni vascular
---discapacidad cognoscitiva, delirium , convulsiones, psicosis lupica, etc,
cefalea lupica (corticoide)
MANIFESTACION NEUROLOGICO
o Isquémica
--Mononeuropatia multiple
o No Isquémica
--polineuropatía desmielinizante
--neuropatía de fibra pequeña
MANIFESTACION HEMATOLOGICA
• Anemia por enfermedad crónica o hemolítica

• Leucopenia en el 50% de los pacientes
• Trombocitopenia
OTRAS
• Gastroesofagitis  Esofagitis o ulcera péptica
• Cardiaca  BAV completo en lupus neonatal
• Ofatlamologica  Sicca
PERIODO PRECONCEPCIONAL
 Abordar el tema de planeación familiar

 Determinar el tiempo adecuado para embarazarse (remisión de la enfermedad 6
meses antes del embarazo).
CONTRAINDICACIONES DE UN EMBARAZO EN
PACIENTE LUPICA
EXAMENES PRECONCEPCIONAL
o Hemograma
o Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
o Bioquímica (glucosa, creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, colesterol,
triglicéridos, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, CPK, proteínas totales, albúmina,
sodio, potasio)
o Hemostasia (tiempo de protrombina)
o Cociente proteína/creatinina en orina (en el caso de que la paciente presente un
antecedente de nefropatía lúpica  proteinuria en orina de 24h)
o Anticuerpos anti-DNA de doble cadena
o Niveles de complemento (C3, C4, CH50).
o Anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) si las determinaciones previas fueron
negativas. (AL) y los isotipos IgG e IgM de los anticuerpos anticardiolipina (aCL)
y anti- 2 glicoproteína I (aβ2GPI)
o Anticuerpos anti-Ro y anti-La
CLINICA Y ANTICUERPOS
LES Y EMBARAZO
Exacerbación de la actividad  60%
o Pérdida fetal > 12 semanas del 4%

o Muerte neonatal relacionada con la prematuridad o insuficiencia placentaria del 1%
o Parto prematuro < 36 semanas debido a trastornos hipertensivos del embarazo del
9%
o Peso al nacer < percentil 5 del 10%.
o Preeclampsia antes de la semana 36 tuvo 12%
LES Y EMBARAZO
Complicaciones durante la gestación es mayor
o Actividad lúpica
o Anticoagulante lúpico
o Niveles elevados de anticuerpos antidsDNA
o Hipocomplementemia
o Hipertensión arterial
o Nefritis lúpica
o Plaquetopenia
VALORACION CLINICA
DAÑO RENAL CRÓNICO  Relación con un mal control de la TA durante

la gestación y una incidencia aumentada de PE y de abortos (creatinina sérica
>3 mg/dl).
TRATAMIENTO PRECONCEPCIONAL
o Metotrexate o micofenolato  Azatioprina y posponer el

embarazo durante un periodo aproximado de 4-6 meses.
o Hidroxicloroquina 5 mg/kg/día
o AAS 100 mg en aquellas pacientes con LES + AAF o SAF
obstétrico.
TRATAMIENTO CONCEPCIONAL
o Hidroxicloroquina (5 mg/kg/día)
o No está indicado el aumento de la dosis basal de corticoides
con fines preventivos en ausencia de manifestaciones clínicas
de actividad lúpica.
o En caso de antecedente de afectación renal, AAF, historia de
PE y/o hipertensión (factores de riesgo de desarrollo de PE) –>
ácido acetilsalicílico (150 mg/día)
CONTROL DE LA GESTACIÓN
o Primera visita (semana 6-8 de gestación)

Ajustar medicación y se solicita la primera analítica y la ecografía de primer
trimestre.
o Visitas sucesivas
 Se deben realizar cada 4 semanas hasta la semana 36, cada 1-2 hasta la
semana 39 y cada semana hasta el parto
 Indagar signos y síntomas compatibles con actividad lúpica
 Mapeo de la TA
 Análisis básico de orinal, niveles séricos de C3 y C4 y de anticuerpos anti-
dsDNA
ECOGRAFIAS
o Ecografía primer trimestre (semana 11 a 14) + Doppler de las arterias uterinas
o Ecografía morfológica (semana 20 a 22) + Doppler de las arterias uterinas.
o Ecografía de control (semana 24 a 26) si la ecografía previa reporta un crecimiento
menor al percentil 10 o IP de arterias uterinas por encima del percentil 95 para la
edad gestacional.
o Ecografía de control de crecimiento fetal en la semana 28 + Doppler de las arterias
uterinas, control cada 4 semanas.
o Monitorización semanal a partir de la semana 37-38 complementado con perfil
biofísico cuando sea necesario.
CRIBADO DE PREECLAMPSIA
o Al inicio del embarazo (semana 12)

o administración de AAS 150 mg antes de las 16 semanas
o Se sugiere considerar la positividad para AAF y la presencia o historia
previa de NL como factores suficientes para inicio de profilaxis de PE.
PRESENCIA DE ANTICUERPOS ANTI-RO Y/O
ANTI-LA
o Bloqueo cardíaco congénito (BCC)

 Bloqueo auriculovenricular completo
 Bloqueo de tercer grado asociado a miocardiopatía
o El riesgo de BAV portadoras de estos autoanticuerpos  1,5-2%
o Antecedente de lupus neonatal no cardíaco  15%
o Hijo previo con BAV –> 20%
o El BAV completo  hidrops 40-60%
o La frecuencia de lupus neonatal es del 3-5%.
BROTE LUPICO
o Actividad lúpica en la concepción  7 al 30% en pacientes con > 6 meses
o Periodo preconcepcional  60% en pacientes sin control .
o Cada control de síntomas y signos de posible actividad lúpica (artralgias, artritis, lesiones
cutáneas, fiebre, dolor torácico, aftas orales, edemas maleolares, etc.).
o Los niveles de complemento y anticuerpos anti-dsDNA.
BROTE LEVE BROTE MODERADO –
GRAVE
(fatiga, artralgias, artritis, lesiones (serositis, trombocitopenia,
cutáneas, mialgias) anemia hemolítica autoinmune,
 Reposo relativo lupus neuropsiquiátrico)
 hidroxicloroquina  Glucocorticoides (dosis
 Esteroides tópicos máxima de 30 mg/día).
 Paracetamol  Metilprednisolona (250-500
 Si no hay mejoría de la mg/día por 3 días)
sintomatología en 2 semanas 
prednisona a la dosis más baja
posible (5-7,5 mg/día y no mayor
a 20 mg/día.
NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
o Pacientes con LES la incidencia de PE  11-35%

o Factores de riesgo para el desarrollo de PE, que son el antecedente de NL
(disfunción renal residual), AAF, HTAC y el antecedente de PE en
gestaciones previas.
o Se sugiere la determinación de niveles de factores de complemento, anti-
dsDNA y sedimento urinario.
o Marcadores de angiogénesis
NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
EFECTOS DEL LES SOBRE EL FETO
 Perdida gestacional  Enf. Activa, SAAF, Nefropatia y antecedente de

perdida fetal
 RCIU  Nefropatia, preeclampsia y anticuerpos antifosfolípidos
 Parto pretermino  LES activo, HTA crónica y SAAF
 Lupus Ertitematoso Neonatal BCC, lesiones cutánea, anemia y hepatitis
PARTO Y PUERPERIO
o Tromboprofilaxis
 Pacientes con LES, sin AAF+ Factores de riesgo  7 días postparto.

 Pacientes con LES y AAF sin criterios clínicos de SAF  7 días sin otro factor de
riesgo y con factores por 6 semanas
o Hidroxicloroquina  lactancia y no debe suspenderse

o Prednisona  dosis menores de 20 mg/día son seguras durante la
o Inmunosupresores: no existe evidencia clara sobre su seguridad en la lactancia
materna
o Antihipertensivos  IECAs , nifedipino o ARA II
o Control en 4-6 semanas
o SAAF está contraindicado el uso de anticonceptivos que contengan estrógenos.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Jennifer Andrea Olaya Vargas

 Mujeres en edad reproductiva

o Poliartralgia migratoria y simétrica

o Pleuritis (10%)  Insuficiencia respiratoria- hemorragia

• Anemia por enfermedad crónica o hemolítica

 Abordar el tema de planeación familiar

o Pérdida fetal > 12 semanas del 4%

DAÑO RENAL CRÓNICO  Relación con un mal control de la TA durante

o Metotrexate o micofenolato  Azatioprina y posponer el

o Primera visita (semana 6-8 de gestación)

o Al inicio del embarazo (semana 12)

o Bloqueo cardíaco congénito (BCC)

o Pacientes con LES la incidencia de PE  11-35%

 Perdida gestacional  Enf. Activa, SAAF, Nefropatia y antecedente de

 Pacientes con LES, sin AAF+ Factores de riesgo  7 días postparto.

o Hidroxicloroquina  lactancia y no debe suspenderse

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