Vulvovaginitis

Clínica y consecuencias
Objetivos

 Flora vaginal normal

 Vaginitis, vulvovaginitis
 Patología
 Manejo
 Vaginosis bacteriana
 Patología
 Manejo
Órganos genitales externos - Vulva

 Labios mayores
 Labios menores
 Himen
 Clítoris
Vagina

 Cilindro aplanado, va desde el útero hasta la vulva

 Pasan flujo menstrual, secreción uterina y el feto y anexos, al
momento del parto
 Órgano de la cópula (relación sexual)
 Delante están vejiga y uretra a cistitis nupcial y poscoital
Flora vaginal normal

 Muchas bacterias diferentes viven en la vagina, tal como los

lactobacilos que excretan peróxido de hidrógeno a crea un ambiente
ácido (pH bajo)

desinfectante natural

 - mantiene el balance pH normal

 - hostil a bacterias patológicas
Alteración de la acidez vaginal

 Cualquier alteración de la acidez de la vagina modifica el balance de

bacterias normales de la vagina y puede predisponer a una infección

pH vaginal 3,8 a 4,5

 Existe un delicado balance entre los dos mayores microorganismos
normalmente encontrados en la vagina de mujeres en sus años
reproductivos:
 Candida albicans (un tipo de hongo) y
 Lactobacillus sp. (una bacteria)
Vulvovaginitis
Término genérico que se refiere a inflamación de la
vagina y/o vulva
 Hongos
Vulvovaginitis a Cándida albicans
Atrófica
i estrógenos

VULVOVAGINITIS
Bacteriana
Vaginosis bacteriana
Alérgica o irritativa Vaginitis a lactobacilos
(‘VV de contacto’) Vaginitis crónica a cocos gram +
Espermicidas
Condón Parasitarias
Jabón Vulvovaginitis a tricomonas
Vulvovaginitis a lactobacilos

 Muy frecuente
 Descenso blanquecino, se confunde con hongos
 Escozor, irritación y quemazón de la vagina y vulva
 Más en las 2 semanas premenstruales
 El lactobacilo es un microorganismo normal encontrado en la
vagina, junto con los hongos
 Un desbalance los puede hacer h demasiado
VV a lactobacilos: Dx y Rx

 Examen al microscopio
 Rx: ducha de bicarbonato - 2 oz en ¼ de agua tibia
 Evitar fuentes externas de lactobacilos, como yogurt
 Evitar paños
Vulvovaginitis en niñas

 Vagina cerca del ano

 Vulva carece de protección de grasa labial y vello púbico
de la mujer adulta
 Las niñas tienen poca higiene personal
 Dolor, escozor y quemazón alrededor de la vagina –
Descenso - Ardor al orinar
 Causas: bacterias u hongos; oxiuro, irritantes de
contacto, dermatitis y cuerpo extraño
Vaginitis de contacto/ irritante/alérgica

 Prurito vulvar, eritema y edema

 Microscopia normal con solución salina, KOH y Gram
 Hx de uso de sprays o duchas, baños de esponja o paños perfumados
a posible reacción alérgica o química a estos productos
 Rx: eliminar la sustancia usada y curso corto con un corticoide
Candidiasis vulvovaginal

 Mal llamada moniliasis

 En 80 a 90% a sobrecrecimiento hongo Candida albicans
 En 10 a 20 % a Candida glabrata o Candida tropicalis
Candidiasis vulvovaginal
Factores de riesgo para candidiasis

 Gestación
 Diabetes
 ACO - Antibióticos - Corticosteroides
 Duchas frecuentes - Sprays higiene femenina perfumados
 Vestimenta ajustada (jeans, pantis sintéticas, ropa de baño)
 Dispositivo intrauterino
 Sida
 Dieta alta en azúcares y almidones
Tricomoniasis

 Producida por el parásito Trichomonas vaginalis

 Raro, pasaje por toallas mojadas, ropa de baño
 Infección es urogenital
 La uretra es el lugar más común de infección en el hombre, y la
vagina en la mujer
Tricomoniasis

 Generalmente asintomática
 Sxs, recién a 4 a 20 días de exposición
 Disuria
 Dispareunia
 Descenso amarillo verdoso a grisáceo, espumoso, mal olor
 A veces sangrado poscoital
 En el hombre: a veces, descenso blanquecino del pene y dolor o dificultad
al orinar
Tricomoniasis

 Vulva puede estar irritada, enrojecida y escozor

 Espéculo: mucosa vaginal enrojecida, inflamada, descenso copioso,
delgado a grueso, mal olor
 Parásitos muy móviles por microscopia; cultivo; Pap
 Muestra de flujo del pene permite encontrar al parásito en cultivo
Vaginosis bacteriana

 Desequilibrio de flora vaginal N

 i de lactobacilos y
 crecimiento excesivo de bacterias anaeróbicas
 N: Peróxido de hidrógeno -producido por los lactobacilos- previene
exceso de crecimiento de los anaerobios
 No parece que VB se transmita sexualmente, pero se la asocia a la
actividad sexual
Vaginosis bacteriana

 Incidencia 14 a 30%
 Cambio del ecosistema vaginal a De flora dominada por
lactobacilos a flora compleja de varias bacterias:
 Gardnerella vaginalis
 anaerobios: Bacteroides spp.
Prevotella spp.
Porphyromonas spp.
Peptostreptococcus spp.
Mobiluncus spp.
 Mycoplasma hominis
Vaginosis bacteriana
Virus papiloma humano
 Vaginosis bacteriana se asocia con la infección por virus papiloma
humano (VPH) cervical, posiblemente por factores de conducta
sexual
 Sin embargo, otras características, particularmente la presencia de
aminas, puede asociarse independientemente con el papiloma

Sikstrom B, Hellberg D, Nilsson S, Kallings I, Mardh PA. Gynecol Obstet Invest 1997; 43(1): 49-52.
Vaginosis bacteriana
Infección con VIH-1
 Se encuentra VIH-1 en 14,2% de mujeres con flora vaginal
normal y en 26,7% con vaginosis bacteriana (p < 0,0001)
 Hay asociación entre vaginosis bacteriana y mayor infección
con VIH-1 en las mujeres jóvenes, no en >40 años

Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ, et al. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology
and bacterial vaginosis. The Lancet 1997; 350: 546-50.
Gray RH, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Depleted vaginal lactobacilli and BV increase HIV acquisition in
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Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association
with increased acquisition of HIV. AIDS. 1998;12:1699-1706.
Vaginosis bacteriana
Riesgos ginecológicos
 Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI)
 Cervicitis
 Infección postoperatoria
 Citología anormal*
 Infección a VIH y otras ITS
Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995; 20(suppl 2): S271-5.
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Cohen CR, Duerr A, Pruithithada N, Rugpao S, Hillier S, et al. Bacterial vaginosis and HIV seroprevalence among female commercial sex
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Vaginosis bacteriana
Complicaciones obstétricas
En 15 a 20% de gestantes
 Prematuridad
 RPM
 Peso bajo al nacer
 Infección posparto

Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of preterm delivery with
metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995; 333: 1732-6.
Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm
delivery of a low-birth-weight infant. N Engl J Med 1995; 333: 1737-42.
Hoyme UB, Grosch A, Roemer VM, Saling E. Reduction of prematurity by pH screening. En: Abstracts of the Second
International Meeting on Bacterial Vaginosis. 1998. Aspen, CO.
Diagnóstico
Diagnóstico de vulvovaginitis

 Breve Hx sexual de paciente y pareja

 Exam del introito: eritema de la vulva y edema de los labios (esp
candidiasis)
Diagnóstico de vulvovaginitis

 Espéculo: enrojecimiento, inflamación, descenso vaginal copioso,

delgado y mal olor (tricomoniasis o anaeróbicos) o grueso,
blanquecino, como queso cabaña y prurito (candidiasis)
 Exam bimanual: no dolor cérvix y útero, no tumoraciones anexiales
o dolor al mover cérvix
Diagnóstico de vulvovaginitis

 Muestra de secreción para microscopia en consultorio

 Papel tornasol para pH moco vaginal (pH>4,5 sugiere vaginosis
anaeróbica, pero no debe haber sangre o semen)
 Muestra de cérvix o uretra para cultivar N. gonorrheae
 Muestra del endocérvix para Chlamydia
 Cultivo recién en 2 o 3 días y no confiable
Cándida Tricomona

Gardnerella
Vaginosis bacteriana
Diagnóstico - Flujo vaginal
 Homogéneo
 Delgado
 Lechoso
 Color blanco - grisáceo
 Mal olor
 Más luego de menses y poscoito
 Raro prurito, disuria, dispareunia
 Prueba amina positiva a olor a pescado
Vaginosis bacteriana
Criterios diagnósticos
1. Flujo vaginal h
2. Prueba amina + , olor a
pescado - KOH  Colposcopia + prueba lugol: colpitis
3. Células clave puntiforme = focos inflamatorios
4. pH > 4,5 tejido conectivo

En Gram, sonda ac nucleico (Affirm III®)

Tarjeta examen pH y aminas (FemExam®)
Guantes de plástico con indicadores de pH
(Care Plan® VpH gloves)
Vaginosis bacteriana
Células clave
 Son células epiteliales como pequeños bastones
Gram (-)
 Difícil diferenciar lactobacilos comensales atípicos y
anaerobios Gram (+)

 Morfotipos no lactobacilos exceden a morfotipos

lactobacilos

 Existen células clave aisladas o en N° Células clave con bacteria

moderado presentes en muchas mujeres sin cocoide adherida pero sin
vaginosis bacteriana leucocitos es marcador de
vaginosis bacteriana
Flujo vaginal - Factores asociados

 Normal 52,2%
 Infeccioso 28,8% Dispositivos intrauterinos
Vag bact 13,5%
Candidiasis 12,5%
Tricomonas 2,8% Anticonceptivos orales y Rx
antibiótico previo
 Desequilibrio ecología
vagina 19%
Pronóstico de vulvovaginitis

 Es enfermedad con síntomas menores y la mayoría de mujeres

responde bien a medicamentos

 Ciertas infecciones vaginales, si no son tratadas, pudieran llevar a

enfermedades más serias, como
 enfermedad pélvica inflamatoria - EPI
 endometritis

 infecciones posquirúrgicas y
 diseminación del VIH
Tratamiento
Rx vulvovaginitis a Cándida

 Geles, cremas o supositorios vaginales con miconazol o clotrimazol

200 mg noche x 3 d
 Medicamentos antifúngicos: fluconazol oral, butoconazol,
clotrimazol, miconazol y ticonazol, dosis única o pocos días
 En embarazo, solo Rx tópico
Rx tricomoniasis

 Metronidazol 2 000 mg dosis única o

500 mg bid x 7d
 En primer trimestre embarazo, clotrimazol intravaginal 100 mg
noche x 7 d
 Rx pareja
Vaginosis bacteriana
Tratamiento
 Imidazoles: metronidazol oral y Rx contra anaerobios activos,
pero no contra lactobacilos comensales
o Metronidazol gel u óvulo
o Clindamicina: óvulo vaginal al 2%
o Amoxicilina poco efectivo, salvo lactobacilos extremadamente
largos. Puede ser usado en embarazo
o Amoxicilina + acido clavulánico es efectivo
o Rifaximina tópica, derivada de rifamicina
 Educación de la paciente
Vaginosis bacteriana
Agentes anti-anaerobios
 Clindamicina, imipenem, cefmetazol, amoxicilina, amoxicilina-
clavulanato y metronidazol son muy activos contra todos los agentes
anaeróbicos
 Prevotella bivia y Mobiluncus son resistentes a amoxicilina y
metronidazol, respectivamente
 Cefotiam, ceftazidima y ofloxacina tienen efectividad variable
 Cefaclor es el agente menos efectivo
Puapermpoonsiri S, et al. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41(10): 2297-9.
Asociación para
cándida y tricomonas

Óvulos

Metronidazol 500 mg
Clotrimazol 100 mg
Dexametasona, acetato 0,25 mg
Manejo sindrómico de ITS - OMS

 S. descarga uretral  Actualmente existe evidencia de que

 S. úlcera genital este esquema es impreciso y que una
intervención exitosa requiere un
 S. flujo vaginal diagnóstico confirmatorio (1)
 S. dolor abdominal bajo  Se recomienda que toda gestante
 S. bubón inguinal tenga tamizaje para VIH, sífilis
(RPR), antígeno para hepatitis B
1. Sonkar SC, Wasnik K, Kumar A, et al. Evaluating the utility of
syndromic case management for three sexually transmitted (HBsAg), Chlamyidia trachomatis,
infections in women visiting hospitals in Delhi, India. Sci Rep.
2017 May 3;7:1465. https://doi.org/10.1038/s41598-017-01422-y
gonorrhea, anticuerpos hepatitis C (2)
2. Centers for Disease Control and Prevention. 2015 Sexually
transmitted diseases treatment guidelines. Special populations.
Pregnant women.
https://www.cdc.gov/std/tg2015/specialpops.htm#preg
Muchas gracias por su atención