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option=com_content&view=article&id=255&Itemid=106

DEFINICION El Pie diabtico es una complicacin de la Diabetes Mellitus que agrupa a una variedad de lesiones localizadas por debajo de los malolos, resultantes de factores sistmicos (neuropata, vasculopata e infeccin) y ambientales (estilo de vida, higiene, uso del calzado, entre otros) .

EPIDEMIOLOGIA
20 % de los pacientes diabticos desarrollar lceras en las extremidades inferiores. 7% a 20% requerirn posteriormente amputacin de la extremidad. UPD constituye un 85% de los casos de amputacin en los pacientes diabticos. Incidencia de lcera de pie diabtico es de 1 a 4% Prevalencia entre 5,3 y 10,5% Afecta mayor frecuencia a individuos entre 45 y 65 aos. Mortalidad peri operatoria del 6% y postoperatoria de hasta de un 50% a los 3 aos, por causas secundarias a macro y microangiopata,. Peor pronstico en pacientes de edad avanzada y con coexistencia de nefropata diabtica e insuficiencia arterial perifrica. Una vez que se ha padecido una amputacin secundaria a lcera de pie diabtico existe un riesgo de 50% de amputacin contralateral en los prximos 2 a 5 aos.
Boulton AJ. The diabetic foot: a global view. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl. 1): s25. Castro G, Liceaga G, Arrioja A, Calleja JM, Espejel A, Flores J, Garca T, Hernndez S, et al. Gua clnica basada en evidencia para el manejo del pie diabtico Artculo de revisin. Med Int Mex 2009; 25(6):481-526

EPIDEMIOLOGIA
20% de ingresos hospitalarios de pacientes diabticos. Principal causa de amputaciones no traumticas de las extremidades inferiores (50 y 95%). Polineuropata diabtica simtrica distal (PNSD), es la complicacin de mayor prevalencia y la principal determinante del Pie Diabtico. (Rosas Guzmn, Odriozola y Davidson 2010. Combinada con la reduccin del flujo sanguneo incrementan el riesgo de lceras de los pies y, en ltima instancia, amputacin. (OMS 2011). La incidencia anual de ulceracin oscila entre un 5 y 7,5% entre los pacientes diabticos con neuropata perifrica ya establecida (Boulton A, Kirsner RS, VileikyteI L 2004). Un 4,5% de pacientes presenta sntomas y signos de polineuropata al momento del diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2. Hasta un 50 por ciento puede ser asintomtico y pueden estar en riesgo de lesiones e injurias en los pies.

FACTORES DE RIESGO
INTRINSECOS
MAYOR DE 45 AOS

EXTRINSECOS TRAUMATISMO ( MECANICO, QUIMICO O TERMICO

MASCULINO
DURACION DE LA DIABETES MAYOR A 10 AOS NO ACEPTACION DE LA ENFERMEDAD

TABAQUISMO
RIESGOS OCUPACIONALES ESTRATO SOCIO ECONOMICO BAJO

HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE
HTA OBESIDAD DISLIPIDEMIA INMUNOCOMPROMISO

AUSENCIA DE EDUCACION DIABETOLOGICA

SEDENTARISMO FALTA DE MOVILIDAD CONFINAMIENTO EN CAMA ALCOHOLISMO

NEUROPATIA PERIFERICA
VASCULOPATIA HISTORIA DE ULCERA PREVIA O AMPUTACIONES RETINOPATIA/ NEFROPATIA

PREVENCION
OBJETIVOS DE LA PREVENCION Reconocer y saber actuar frente a situaciones de riesgo. Reducir la aparicin de lesiones en los pies. Reducir las hospitalizaciones por pie diabtico. Disminuir las Amputaciones. MEDIDAS ESPECFICAS DE LA PREVENCION Identificacin de los pacientes de alto riesgo Examen de los pies por el personal de salud Cuidado de los pies, por parte del paciente y sus familiares o cuidadores Reconocimiento de las situaciones de alarma

PAPEL DE LA COMUNIDAD EN LA PREVENCIN DEL PIE DIABTICO Promocin de la salud a travs de los determinantes sociales.

PREVENCIN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Deteccin temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabtico a travs de: 1. Inspeccin de los pies por el familiar o cuidador y el paciente todos los das y por el mdico o enfermera en cada visita. Evaluacin de pulsos y sensibilidad de los miembros inferiores, marcha, y revisin del calzado (deformidades, desgaste) en cada consulta Higiene podolgica (atencin de callos, uas, etctera) Educacin sobre uso adecuado de calzado Educacin sobre prevencin de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etctera) Ejercicio fsico supervisado

2.

3. 4. 5.

6.

PREVENCION EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Deteccin temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabtico a travs de las mismas medidas aplicadas en el primer nivel. Complementadas con la atencin por un equipo interdisciplinario (internista, traumatlogo, cirujano, nutricionista, fisioterapeuta), la categorizacin de riesgo del paciente y la realizacin de exmenes complementarios como son: Rx, doppler vascular, podoscopio.

PREVENCION EN EL TERCER NIVEL

En conjunto con las medidas aplicadas en los niveles anteriores. Evaluacin del equipo interdisciplinario y la posibilidad de practicar estudios (angiografa, electromiografa, TAC, Eco Doppler) y de procedimientos complejos y/o invasivos (REVASCULARIZACION) en la prevencin del pie diabtico.

FISIOPATOLOGIA
DM + FACTORES DE RIESGO

NOACH: Neuroartropata de Charcot.

FISIOPATOLOGA
NEUROPATIA
1. Acumulacin de Sorbitol: La acumulacin de sorbitol y fructosa en las clulas nerviosas da lugar a edema y disfuncin celular, bien por efecto txico directo, bien por efecto osmtico.
2. Dficit de Mioinositol: El elevado nivel plasmtico de glucosa existente en la DM favorece que sta atraviese fcilmente la membrana de las clulas nerviosas, y que stas la utilizan como sustrato energtico, inhibiendo de forma competitiva el transporte de mioinositol y reduciendo sus niveles tisulares.

El mioinositol es el eslabn de unin de un ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velocidad de conduccin nerviosa.

FISIOPATOLOGA
NEUROPATIA

Glicosilacin no enzimtica de protenas: La mielina glicosilada es reconocida por determinados macrfagos que presentan receptores especficos para la mielina modificada. sta es incorporada en su interior mediante un fenmeno de endocitosis. La desmielinizacin segmentaria probablemente sea la consecuencia de este proceso.

1. Desmielinizacin 2. Degeneracin axonal 3. Hiperplasia e hipertrofia de las clulas de Schwann 4. Disminucin de la densidad de las fibras nerviosas y desmielinizacin segmentariala. 5. Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa en 70-80% de los pacientes diabticos.

FISIOPATOLOGA
NEUROPATIA

Perdida de Sensibilidad.

Neuropata Sensorial

Efectos
Ausencia de dolor al Trauma Resultados

Mecnico. Qumico. Trmico.

Ulcera --- Infeccin --- Amputacin

Efectos

Neuropata Motora
Resultados

Atrofia Muscular. Alteracin de la Marcha. Nuevos Puntos de Apoyo.

Dedos de Garra. Interseos. Hiperqueratosis. Callos.

Tibial Anterior

Imbalance del Pie. Pie en Gota. Pie Equino. Mal Perforante Plantar.

FISIOPATOLOGA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Alteraciones Lipdicas: Aumento del nivel plasmtico de los triglicridos, secundario al incremento de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y la disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL). Alteraciones de la Hemostasia: - Es conocido el aumento del nivel plasmtico de fibringeno, potente factor de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado incluso su efecto sinrgico con las lipoprotenas de baja densidad en el desarrollo de la arteriosclerosis. - Incrementa la tendencia a la trombosis, especialmente por aumento de la agregabilidad plaquetaria y factores de la coagulacin, como el VIII y el X.

La arteriopata en la diabetes mellitus muestra predileccin por las arterias infrageniculares de la pierna, tiende a ser bilateral y multisegmentaria; con daos severos en la femoral profunda e indemnidad de la pedia. 4

CLNICA
NEUROPATIA

Prdida de sensibilidad en pies. Reflejos mas lentos. Dolor variable. Dolor agudo que puede dificultar el sueo o actividades diarias. La piel puede estar sensible al roce. Debilidad muscular. Prdida del manto lipdico protector que recubre la piel contra infecciones oportunistas por bacterias y hongos; que conlleva a sequedad, perdida de vello, atrofias pilosas y prdida de la lubricacin.

CLNICA
FACTOR NEUROPTICO SIGNOS Y SINTOMAS.

Deformidades de los dedos, hipequeratosis, callosidades en la planta. Las uas pueden deformarse y engrosarse y susceptible a infeccin por hongos. Asociado con hipotensin ortosttica, taquicardia de reposo, nuseas y vmitos, dificultad para deglutir, estreimiento o diarrea.

CLNICA
NEUROPATIA DE CHARCOT.

Etapa I: Desarrollo y fragmentacin

Etapa II: Coalescencia

Etapa III: Consolidacin

Clasificacin de Eichenholtz
ETAPA
Desarrollo (activa)

RADIOLOGIA
Desmineralizacin, fragmentacin, subluxacin

CLINICA
Edema, pie caliente, rubor (inflamacin aguda)

Coalescencia (reparacin)

Reabsorcin sea, neoformacin sea y reaccin peristica

Reduccin del edema, calor y rubor

Reconstructiva (remodelacin)

Consolidacion sea (Bloque seo)

Ligera tumefaccin, desaparece el calor

Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB .Diabetes Care. 1998 .May;21(5):855-9.

Clasificacin de Eichenholtz modificada

Etapa 0 (In situ) Hallazgos clnicos Prdida de la sensibilidad, edema, eritema, inestabilidad clnica Edema, eritema, calor, aumento de laxitud ligamentosa Disminucin del calor e inflamacin local Ausencia de inflamacin, pie estable Hallazgos radiolgicos Normal

I (Fragmentacin)

Osteopenia, fragmentacin periarticular, fractura, subluxacin Absorcin de las partculas de debris, fusin temprana y esclerosis Artrosis, osteofitos, esclerosis subcondral

II (Coalescencia)

III (Reconstruccin)

Shibata T, Tada K, Hashizume C. The results of arthrodesis of the ankle for leprotic neuroarthropathy. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:749-56.

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO (TSS, MICHIGAN, TORONTO)
PRUEBAS NO INVASIVAS 1.- Registro del volumen del pulso digital. 2.- Estudio Doppler. 3.- Ultrasonografa Duplex. 4.- Oximetra transcutnea.

Presin Arterial Diferencial Tobillo/Brazo INDICE ABI NORMAL 0,9 a 1,30 EAP LEVE 0,90 a 0,70 EAP MOD 0,69 a 0,40 EAP SEVERA menor a 0,40

DIAGNOSTICO
PRUEBAS NO INVASIVAS

SCREENING DE RIESGO NEUROPTICO

El monofilamento 10g (Semmes-Weinstein 5.07) debe ser testeado al menos en 4 puntos plantares (1,3,5 cabezas de metatarsianos y en la regin plantar distal del hallux de cada pie). La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de dao neuroptico.

Diagnstico de la Perdida de la Sensibilidad Protectora PSP

Monofilamento 10 g + 01 de los test neurologicos: Diapason 128 Hz Vibracion Fibra gruesa Palito Dolor profundo Fibra fina Martillo - Reflejo Aquiliano Fibra gruesa Bio o Neurotensiometro vibracin cuantificada en volts (si esta disponible, no indispensable) fibra gruesa

Si el paciente es insensible al monofilamento en cualquier punto testeado, y otro test sensitivo alterado se comprueba el diagnostico de PSP.

DIAGNOSTICO
PRUEBAS NO INVASIVAS

RAYOS X

TAC

DIAGNOSTICO
ANGIOGRAFIA
ANGIOGRAFIA RM

CLASIFICACION DE PIE DIABETICO

PEDIS WAGNER WAGNER-MERIFF TEXAS SAN ELIAN

CLASIFICACION DEL PIE DIABETICO

Grado 0: Pie normal

Grado 1: lcera superificial

PREVENCIN DE LA AMPUTACIN

Grado 2: lcera profunda

Grado 3: Absceso, osteomielitis

Grado 4: Gangrena ante-pie

P R E V ENCION

CUIDADO DE LOS PIES BUEN CONTROL METABLICO ESTILO DE VIDA SALUDABLE

Grado 5: Gangrena pie completo

CLASIFICACION DE UPD DE WAGNER

ESCALA DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS.

0 A (SIN INFECCIN O ISQUEMIA) B (INFECCIN PRESENTE) C (ISQUEMIA PRESENTE) D (INFECCIN E ISQUEMIA IMPORTANTE) Lesin pre o postulcerada con epitelizacin completa. INFECTADA I Lesin superficial, que no involucra tendn, capsula o hueso. INFECTADA II Lesin penetrada al tendn o la capsula. III Lesin penetrada hueso o articulacin. a

INFECTADA

INFECTADA

ISQUEMIA

ISQUEMIA

ISQUEMIA

ISQUEMIA

INFECCIN E ISQUEMIA

INFECCIN E ISQUEMIA

INFECCIN E ISQUEMIA

INFECCIN E ISQUEMIA

Fitzgerald, Mills, Joseph, y Armstrong, en Mayo 2009 Existen 7 bases de un adecuado tratamiento
Control y Tratamiento la cual incluye:

1. Revascularizacin, de la Enfermedad Arterial Perifrica. 2. Control y Tratamiento de la Neuropata Diabtica. 3. Control y Tratamiento de la Infeccin. 4. Utilizar un sistema de Clasificacin de Pie Diabtico; que facilite la toma de decisiones y en algunos casos su pronstico. 5. Cuidados locales de la(s) lcera(s), utilizacin de tcnicas apropiadas de desbridamiento. 6. Valoracin constante de la(s) lcera(s). 7. Prevencin de las recurrencias y de la infeccin.

TRATAMIENTO
REVASCULARIZACION: ENDOVASCULAR O QUIRUUGICA

Indicaciones: Claudicacin intermitente incapacitante. Dolor en reposo.

Ulcera no cicatrizante o gangrena.

Disminuir el nivel de amputacin

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO TRATAMIENTO DE LA EAP Cilostazol (Inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 3): antiagregante y vasodilatador Mejora la claudicacin intermitente. Hemorreolgicos: (pentoxifilina): de uso controversial. Prostaglandinas: Isquemia crtica, ulcera gangrena con presiones menores a 50mmhg maleolar y/o 30 mmhg digital sin posibilidad de revascularizacin. Antiagregantes plaquetarios: tienopiridinas (clopidogrel,plasugrel), asa. Anticoagulantes: pacientes con riesgo trombtico elevado. Tromboliticos: en isquemia aguda secundaria trombosis arterial, primaria o secundaria a revascularizacin.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO TRATAMIENTO ETIOPATOGNICO DE LA PND

cido tictico (cido alfa-lipoico): Aumenta el flujo sanguneo endoneural. reduce el estrs de oxidacin restablece el sistema de defensa antioxidante endoneuralende. Por ende aumenta la reserva de energa del nervio, aumenta los niveles reducidos de mioinositol en el nervio perifrico.

Ampollas y Comprimidos. Inicia 1 ampolla intravenosa 2 comprimidos de 600 mgs durante 3 semanas y continuar con 1 comprimido de 600mgs por da. Con Nivel de evidencia A. (NEURALAD 2010).

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SINTOMATICO
CLASE NOMBRE DOSIS NIVEL DE EVIDENCIA ANTIDEPRESIVOS (TRICICLICOS) AMITRIPTILINA 25 a 150 mgs/dia A

ANTIDEPRESIVOS
(INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA)

PAROXETINA

20-40 mgs/d
*

CITALOPRAN VENLAFAXINA ANTIDEPRESIVOS (INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Y NORADRENALINA) ANTICONVULSIVANTES GABAPENTINA PREGABALINA ANALGESICOS TRAMADOL AINES DULOXETINA

20 mgs/d 150-300 mgs/d 60-120 mgs/d

* * A

900-3600 mgs/d 150-600 mgs/d 50-400 mgs/d

A A B Poca utilidad.

* Sin nivel de evidencia determinado. Usados mayormente cuando existe contraindicacin de los antidepresivos triciclicos.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

TRATAMIENTO
MANEJO LOCAL DE LA ULCERA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Traumatizar lo menos posible el fondo de la lcera. Eliminar los espacios de tejidos muertos. Evaluar la cantidad y la calidad del exudado. Dar soporte al sistema de defensa del tejido. Utilizar limpiadores de heridas no txicos para las clulas. Remover la infeccin, el tejido necrtico y desvitalizado y proteger del trauma exterior. 7. Evitar la invasin de microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente asptico.
APOSITO: Impermeable a microorganismos Mantenga oxigenacin Absorber el exudado Fcil remocin

Gua ALAD 2010

OTROS TRATAMIENTOS

METODOS AUTOLITICOS: COLAGENAZAS, ESTREPTOQUINASAS,ESPTREPTODORNASA. SIN

EVIDENCIA.

TERAPIA HIPERBARICA LARVATERAPIA FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO RECOMBINANTE (FCHREC.)

TRATAMIENTO
CALZADO ESPECIAL 1. 2. 3. 4. 5. Proteccin del Pie Aliviar reas de presin excesivas Reducir el shock Reducir cizallamiento Capacidad de adaptarse a deformidades existentes 6. Estabilizar y soportar deformidades 7. Adaptarse a plantillas y frulas

Gua ALAD 2010

TRATAMIENTO
CALZADO ESPECIAL

1. El zapato ideal debe reunir los siguientes requisitos: 2. Tener caja extra profunda alta (1,5 cm ms largas que el dedo ms largo). 3. Permitir movilizacin. 4. Ser construidos con material suave. 5. No tener costuras. 6. Construido y adaptado a las deformidades 7. Tener suela en mecedora (Rocker soles).

Gua ALAD 2010

CLASIFICACIN DEL RIESGO

GRUPO
Grupo 0 Grupo 1

CLINICA
Sin neuropata

EVALUACION
Anual

Con neuropata, sin deformidad Cada 6 meses. ni enfermedad vascular perifrica

Grupo 2

Con neuropata y deformidad o enfermedad vascular perifrica

Cada 3 meses.

Grupo 3

Historia de lcera del pie o amputacin de un miembro inferior

Cada 1-3 meses.

Recomendaciones ADA; GLEPED ALAD, FENADIABETES.

La decisin de amputacin, se toma despus de probar otras medidas de salvamento del pie y con la extensa discusin del equipo multidisciplinario en los cuales debe participar el paciente.
Guas ALAD para el manejo y control de la DM tipo 2; Captulo 13, 51-53; 2007.

From our family to you and yours. Here's to an even happier, healthier and more prosperous 2013. -Tania, David and the Girls

Armstrong David G