PIE

DIABÉTCO

INTRODUCCIÓN

Se define como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la
hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante
traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS
Es una de las complicaciones más temidas de la diabetes mellitus (DM) de larga evolución, por
constituir la primera causa de amputaciones mayores de origen no traumático (80%), desencadenar
invalidez, y representar un elevado costo económico y social.
Las personas diabéticas presentan un riesgo 10 veces mayor respecto a la población general de
requerir una amputación, con tasas que alcanzan a 2,8%. Al menos 15% de los diabéticos presentará
ulceraciones en el pie durante su vida, se estima que 85% de los diabéticos que sufre amputaciones,
previamente ha padecido una úlcera, y cerca del 25% requerirán una amputación contralateral a 3
años de plazo y el 50% a 5 años plazo.

ETIOPATOGENIA
1. Neuropatía Periférica: Está presente en más del 80% de los pacientes con ulceras, la
hiperglicosilación y la oclusión de los vasovasorum a nivel nervioso, produce desmielinización
y consecuente disminución en la velocidad de conducción lo que determina una
polineuropatía simétrica distal:
a. Motora: con denervación de los músculos intrínsecos del pie conduciendo a
deformidades y cambios en los puntos de apoyo del pie los que finalmente pueden
generar ulceras.
b. Sensitiva: alteración de la sensibilidad protectora.
c. Autonómica: alteraciones de la sudoración, la piel se torna seca, lo que deja más
expuesto el pie a daño.
2. Enfermedad vascular periférica: Se producen alteraciones micro y macroangiopáticas que
finalmente se traducen una disminución del flujo capilar y una isquemia relativa que puede
desembocar en una úlcera.
3. Infección: Se asocia con frecuencia a los factores patogénicos descritos anteriormente,
además de la hiperglicemia, y presencia de fisuras y/o heridas. Lo más frecuente es la
infección poli microbiana, con tendencia necrotizante.
4. Alteraciones biomecánicas: Debido a las deformidades que sufre el pie (caída del antepie,
dedos en garra, hallux valgus, etc.), la disminución en elasticidad de tejidos, la limitación de la
movilidad articular, la debilidad muscular y el uso del calzado inadecuado, se generan
modificación de los sitios de presión plantar produciéndose hiperpresión plantar precipitando
a hiperqueratosis y úlceras.


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FACTORES DE RIESGO

EXPLORACIÓN DEL PIE DIABETICO

Anamnesis:

Interrogar dirigidamente sobre síntomas como dolor, ardor, hormigueos y claudicación, la duración
de la diabetes, control glicémico, tratamiento, la presencia de la enfermedad micro o macrovascular,
antecedentes de úlceras en los pies o amputación, historia de tabaquismo o alcohol.

Examen físico:

Debe incluir una inspección detallada de la piel, evaluar zonas de hiperqueratosis, úlceras (drenaje,
olor, la presencia de tejido de granulación, y las estructuras expuestas), infecciones, nivel de
hidratación, fisuras y uñas, atrofia muscular, deformidades en los dedos, prominencias óseas. Así
mismo palpar pulsos distales, evaluar la temperatura y el llenado capilar.
Neurológico:
1. Test de monofilamento de 10 gr: se usa para evaluar sensibilidad superficial y profunda por
toque y presión respectivamente. Se debe aplicar perpendicular a la piel, ejerciendo una
presión hasta que se doble (max 1.5 seg). Se recomiendan 4 sitios (cabeza 1°, 3° y 5° MT y
cara plantar hallux distal), no aplicar sobre hiperqueratosis o ulceras. Se considera test
alterado con la perdida de sensibilidad en un punto, e indica riesgo de úlcera.
2. Diapasón de 128 Hz: investiga la sensibilidad profunda, se aplica 3 veces en cada pie, en la
cabeza del 1° MT.
3. Reflejo Aquileano: también estudia la sensibilidad propioceptiva o profunda, es de difícil
interpretación en el adulto mayor y personas que han estado largo tiempo en cama, porque
está ausente sin que exista neuropatía diabética.

En Chile, contamos con la Orientación Técnica de Prevención de Úlceras de los Pies en Personas con
Diabetes, publicada por el MINSAL el año 2013, en la cual se establece una pauta para la valoración
del riesgo de ulceración o amputación del pie en el paciente diabético. Esta guía tiene como objetivos

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la identificación de pacientes de riesgo máximo, alto y moderado, y según el nivel (Recomendación B)

determina una educación diferenciada, seguimiento y manejo.

- Categoría 0 (riesgo bajo): sin neuropatía ni deformidad.

- Categoría 1 (riesgo moderado): con neuropatía sin deformidad.
- Categoría 2 (riesgo alto): neuropatía con deformidad.
- Categoría 3 (riesgo máximo): neuropatía con deformidad y antecedente de ulcera, artropatía
de Charcot o amputación.

ÚLCERAS
Se clasifican en dos grupos: 1) las úlceras agudas secundarias a la abrasión dérmica de zapatos y 2) las
úlceras plantares crónicas ocurren en áreas de carga de peso; las crónicas son probablemente
multifactoriales, debido a una combinación de la neuropatía diabética (con disminución de la
sensación de dolor), disfunción autonómica, y la insuficiencia vascular.
La ubicación de las lesiones en el pie ocurre de la siguiente manera:
• Hallux è30%
• Cabeza 1er MTT è 22%
• Dorso del hallux è 13%
• Cara plantar del dedo medio è10%
• Cabeza 5° MTT è 9%
• Cabeza del 2° è 6%
• Borde externo del pie è 4%
• Cabeza del 3er y 4° MTT è 2%
• Talón è 1%.

Evaluación de riesgo de ulceración:
Las siguientes pruebas y hallazgos han demostrado gran certeza en relación al riesgo de ulceración:
• Medición de presión plantar máxima
• Test de monofilamento.
• Valoración de sensibilidad vibratoria con diapasón.
• Reflejos ausentes.
• Movimiento articular limitado (Primera articulación metatarso-falángica y articulación
subastragalina).
• Amputación previa, ulceración o procedimientos de derivación de miembros inferiores.

Clasificación de la herida:
Las úlceras del pie diabético pueden ser clasificados de acuerdo a un esquema como el propuesto por
Wagner:

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MANEJO DEL PIE DIABETICO

Los objetivos del tratamiento serán:

Prevención:
La educación sobre el cuidado preventivo de los pies se debe dar a cualquier paciente cuyos pies
están en riesgo.
Control metabólico y tabaquismo:
Son factores de riesgo de ulceración, debe hacerse hincapié en los fumadores en dejar el hábito
tabáquico.
Autoexamen del pie diariamente:
Los pies deben ser inspeccionados diariamente, buscando entre y debajo de los dedos y en las áreas
de presión para los desgarros de la piel, ampollas, hinchazón o enrojecimiento. Indicar el cómo usar
un espejo si hay dificultades para el examen, o solicitar a otra persona que lo lleve a cabo.
Precauciones con los pies:
• Nunca andar descalzo.
• Lavar diariamente los pies en agua tibia, nunca caliente.
• Secarlos prolijamente con especial atención en los espacios interdigitales.
• Lubricarlos con glicerina, aceite emulsionado o crema sin perfume, excepto cuando existe
sudoración excesiva. No lubricar entre los ortejos.
• No usar “removedores de callos” ni lijas metálicas.
• No usar guateros y evitar poner los pies cerca de estufas o braseros.
• Examen diario de los zapatos.

Precauciones con las uñas
• Corte recto, evitando cortarlas demasiado (si están engrosadas, limarlas en lugar de
cortarlas), preferiblemente después del baño.
• No cortar la cutícula.
• El tratamiento de hiperqueratosis y la onicocriptosis debe ser hecho por un técnico
especialista en atención de personas diabéticas.

Precauciones con los calcetines
• Usar de preferencia calcetines de colores claros, sin acrílico, de hilo,


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• algodón o lana y, si es posible, sin costura y sin zurcidos.
• Usar calcetines y calcetas con elásticos suaves para mantener una buena circulación
sanguínea, y cambiarlos a diario.
• Revisar sus calcetines antes y después del uso, buscando señales de humedad o lesiones.

Precauciones con los zapatos
Órtesis o plantillas: El objetivo de las plantillas es proporcionar amortiguación, redistribuir fuerzas y
reducir roce.

Manejo según el nivel de riesgo:

Categoría 0 (riesgo bajo): APS o nivel secundario, control anual.
• Plantillas ortopédicas.
• Calzado de buena calidad (deportivo o para diabético).

Categoría 1 (riesgo moderado): APS o nivel secundario, control semestral.
• Plantilla para corrección de deformidades con cubierta blanda.
• Zapato comercial para diabético

Categoría 2 (riesgo alto): fisiatría o traumatología, control cada 3-4 meses.
• Plantillas moldeadas.
• Calzado ortopédico a la medida.

Categoría 3 (riesgo máximo): fisiatría o traumatología, control cada 1-2 meses.
• Plantillas correctoras con relleno u órtesis tobillo-pie con relleno.

Manejo según el grado de ulcera:

Grado 0: educación.
• Sensibilidad normal: uso de zapato adecuado.
• Alteración sensitiva + hiperqueratosis: calzado adecuado, con caja puntera amplia y alta,
garganta acolchada, plantilla moldeada con alivio zonas de hiperpresión.
• Deformidad tipo Charcot o antecedente de úlcera: calzado ortopédico a medida + plantilla
moldeada.

Grado 1: cuidado local de la herida y alivio de la presión sobre la úlcera. No requiere hospitalización
salvo si la úlcera no mejora.
• Curación de herida.
• Plantillas o yeso de contacto para disminuir la presión sobre la úlcera.
• Zapato de curación.


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Grado 2: de aquí en adelante el manejo es hospitalario:

• Eventual uso antimicrobianos.
• Curaciones en sala por personal de enfermería.
• Estudio imagenológico.
• No debe cargar el pie: podría usarse zapato de curación más ayudas técnicas.

Grado 3: Drenaje quirúrgico.
• Amputación ortejo con rayo metatarsiano.
• Antimicrobianos EV.
• No debe cargar la extremidad.

Grado 4:
• Estudio angiográfico: para eventual revascularización (angioplastía v/s bypass).
• Aseo y debridamiento quirúrgico.
• Antimicrobianos EV.

Grado 5: Amputación y antimicrobianos EV.

Universidad de Chile- Facultad de Medicina- Medicina Física y Rehabilitación - HCUCH 6