1.

DEFINICIÓN

¿QUÉ ES EL PIE DIABÉTICO?

El pie diabético engloba un conjunto de síndromes en los que la presencia de neuropatía,
isquemia e infección producen lesiones tisulares o úlceras, debido a pequeños traumatismos,
produciendo una importante morbilidad que puede llegar incluso a amputaciones.
Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que
comprenda cribado, clasificación del riesgo y medidas efectivas de prevención y tratamiento.
Los factores de riesgo para la aparición del pie diabético son: enfermedad vascular periférica,
neuropatía, deformidades en el pie, presión plantar elevada, callos plantares, tiempo de
evolución de la diabetes, mal control glucémico, úlcera previa en el pie, hábito tabáquico y
mala visión, entre otros.

2. EPIDEMIOLOGÍA
2.1. Prevalencia del pie diabético a nivel mundial
La enfermedad del pie diabético es una complicación grave de la diabetes mellitus
(DM), que afecta entre el 3-4% de las personas con este padecimiento en todo el
mundo. La prevalencia a lo largo de la vida de padecer una úlcera en el pie para una
persona con DM está entre 19-34%. El 70% de las úlceras de pie diabético (UPD)
continúan abiertas tras 20 semanas de tratamiento, y su pronóstico se ve seriamente
afectado por la presencia de isquemia o infección. Se estima que la enfermedad
arterial periférica está presente en más del 50% de los pacientes con UPD, sobre todo
en países de ingresos medios y altos. La infección afecta casi al 60% de las UPD,
siendo ésta la principal causa de amputación. La tasa de incidencia de amputaciones
mayores por 100.000 personas/año fue de 0,48 en España, en el período comprendido
entre 2001 y 2015, con una variabilidad importante entre Comunidades Autónomas.
El riesgo de muerte a los cinco años para un paciente con una úlcera del pie diabético
es de dos a cinco veces mayor que para un paciente sin úlcera, y hasta el 70% de los
pacientes podrían morir dentro de cinco años después de una amputación mayor.

2.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo se encuentran constituidos por una serie de circunstancias o
situaciones presentes en una persona las cuales aumentan las probabilidades de que
determinada enfermedad aparezca en dicho individuo.

Diabetes de más de 10 años de evolución

Una evolución de la diabetes mellitus mayor de 10 años es uno de los principales
factores de riesgo para que se presenten complicaciones, entre las principales el pie
diabético. Márquez, Zonana, Anzaldo, & Muñoz (2014) en un estudio con una
muestra de pacientes con diabetes mellitus 2, encontraron que con aquellos pacientes
con una evolución de la enfermedad mayor a 5 años, vistos en una unidad de medicina
familiar, de la muestra el 44% presentaron alto mayor riesgo para el desarrollo de pie
diabético por poseer esta condición.
Sexo, edad
asociado con el sexo, en cuyo caso se encontró un 58% de sexo femenino, en su
mayoría eran mayores de 61 años, esto es, un 76% y un 74 % con estudios sin aclarar
el nivel. Asimismo, mencionan a Soler Sánchez et al., para mencionar que el sexo
femenino fue uno de los factores determinados en el estudio para la aparición del pie
diabético, pero en este caso con una diferencia de edad, donde la mayoría resultaron
menores de 60 años y mencionan un nivel escolar preuniversitario. Por último,
refirieron un estudio de Rodríguez Helmo et al., que coincide en la supremacía
femenina en el estudio, un 65,9%, pero al igual que Soler Sánchez et al., todos eran
menores de 60, y en un 65.9% presentaban la primaria incompleta.

Neuropatía diabética
La neuropatía diabética es un tipo de daño en los nervios el cual se puede originar a
partir de la diabetes. Esta complicación de la diabetes suele afectar generalmente los
nervios de las piernas y de los pies. Sus síntomas pueden abarcar dolor,
entumecimiento de las piernas, de los pies, problemas en el sistema digestivo, tracto
urinario, vasos sanguíneos y corazón.
La neuropatía diabética es un tipo de daño en los nervios el cual se puede originar a
partir de la diabetes. Esta complicación de la diabetes suele afectar generalmente los
nervios de las piernas y de los pies. Sus síntomas pueden abarcar dolor,
entumecimiento de las piernas, de los pies, problemas en el sistema digestivo, tracto
urinario, vasos sanguíneos y corazón.
Las deformidades en los pies asociadas o no con lesiones cutáneas o huesos del pie.
En la muestra estudiada el 56% de los pacientes presentaban algún tipo de deformidad
en algunos de sus pies. Según el tipo de deformidad se obtuvo significancia estadística
de acuerdo a la variable “sexo”. En general, la presencia de deformidades en ese
porcentaje de muestra indica que este riesgo está presente en una alta proporción y
que, de no ser corregido, a corto-mediano plazo va a suponer una complicación
limitante para el paciente. Al tenor de los resultados y de la prevalencia del riesgo por
este motivo, se hace necesario adecuar medidas correctivas y desarrollar estrategias,
también con otros como los podólogos, profesionales infra visitados por este tipo de
pacientes, según datos del estudio solo un 20.5% de pacientes acuden a éstos, cuando
hay deformidades en el pie.

Historia previa de úlcera o amputación

Más de un 80 % de las amputaciones inician con úlceras en los pies. “Una úlcera que
no cicatriza y que provoca una lesión extensa en los tejidos y huesos puede requerir la
extirpación quirúrgica (amputación) de un dedo, el pie o una parte de la pierna”. En
aquellos casos donde la afección produce una pérdida grave de tejido o infección
mortal, la decisión de amputar podría ser la única opción. Inclusive, después de una
amputación, es fundamental que se siga el plan de tratamiento para la diabetes, por
cuanto aquellas personas que tuvieron previamente una amputación corren un mayor
riesgo de requerir otra
 Factores de riesgo cardiovasculares
Los pacientes con pie diabético tienen una alta prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular. Entre los principales se pueden mencionar se encuentran: “la
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y microalbuminuria, con una elevada
prevalencia de enfermedad cardiovascular como las enfermedades coronarias, los
eventos cerebrales isquémicos, ataque cerebral isquémico transitorio y retinopatía
diabética”. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus representan dos factores de
riesgo independientes, ambos aceleran el desarrollo de nefropatía y enfermedad
vascular periférica. En todos los casos la hipertensión arterial empeora el pronóstico y
aumenta el riesgo de complicaciones, a nivel macrovascular y microvascular,
relacionadas con la aparición de pie diabético.

Complicaciones del pie diabético: Úlceras, infecciones, neuropatía y

deformidades.

El pie diabético complicado se caracteriza por la aparición de ulceración, infección o

gangrena. La úlcera neuropática o mal perforante plantar es la lesión más
característica del pie diabético complicado, agravándose el pronóstico en el curso
evolutivo del pie. La infección es fácil y frecuente, pudiéndose llegar a producir
osteomielitis de los huesos del pie afecto. La palpación minuciosa y la radiografia nos
ayudan a establecer un diagnóstico precoz de la infección por anaerobios. La
gangrena es el estadio final de la isquemia aguda o crónica y constituye una alteración
que empeora considerablemente el pronóstico del pie y del paciente. El dolor en la
isquemia es variable, pero generalmente intenso.

5. Clasificación de las heridas del pie diabético: Sistema de clasificación y gravedad

de las lesiones.

Sistema de Clasificación de Meggitt-Wagner

La clasificación de Meggitt-Wagner es probablemente junto con la clasificación de

Texas el sistema de estadiaje de lesiones de pie diabético más conocido. Fue descrita
por primera vez en 1976 por Meggitt pero fue popularizada por Wagner en 1981. Este
sistema consiste en la utilización de 6 categorías o grados.
Cada grado describe un tipo de lesión. Los tres primeros grados recogen como
descriptor principal la profundidad, el cuarto recoge como descriptor adicional la
infección y los dos últimos incluyen la enfermedad vascular. Además, en la
clasificación se incluyen para cada uno de los grados una serie de características que
ayudan al clínico en el estadiaje.

Sistema de Clasificación de Gibbons

Propuesta por Gibbons en 1984 clasifica las lesiones diabéticas en tres niveles de
acuerdo con la severidad. La severidad vendría determinada con la presencia de
infección y su profundidad. De esta forma las lesiones diabéticas serían leves
(aquellas lesiones superficiales, sin celulitis ni afectación ósea), moderadas (lesiones
profundas, con posible afectación ósea, celulitis periférica entre 0 y 2 cm) y severas
(lesiones profundas, con afectación articular y ósea, secreción purulenta, con más de 2
cm periféricos de celulitis y probable cuadro sistémico).
Clasificación de Forrest y Gamborg-Neilsen

Aunque estrictamente no se le debe considerar un sistema exclusivo de clasificación

de pie diabético, clásicamente este sistema ha sido referenciado en las revisiones
sobre clasificaciones de pie diabético, ya que fue uno de los primeros sistemas de
clasificación de heridas crónicas en aparecer e introdujo conceptos básicos que han
sido utilizados posteriormente por los sucesivos sistemas. Publicado en 1984 de la
mano de Forrest y Gamborg-Neilsen, su diseño tenía como objetivo el proveer de una
herramienta para los clínicos que facilitará a estos discernir la pauta de tratamiento
correcto ante determinadas heridas (como lesiones diabéticas). En este sistema, las
heridas son clasificadas en seis tipos según el grado de contaminación. Además, se
valoran nueve variables consideradas subjetivas y otras nueve variables que se
definen como objetivas. Un algoritmo sirve de guía para el uso de desbridamiento
quirúrgico, uso de apósitos, etc. Aunque como sistema de clasificación de lesiones de
pie diabético está claramente superado, recomendamos a los interesados en conocer
en profundidad los sistemas de clasificación de heridas crónicas la consulta del
artículo original.

Sistema de Clasificación de Pecoraro y Reiber

Publicada en 1990 por Pecoraro y Reiber es también conocida como Sistema de

Clasificación de Seattle. Diseñada para poder abarcar todos los espectros de lesiones
(desde piel intacta hasta necrosis extensa) clasifica las lesiones en diez clases,
determinadas por un criterio clínico observable de tipo morfológico-anatómico.
Dependiendo de la clase se menciona la infección de tres formas posibles: presente,
ausente o no aplicable. Este sistema se complementa con una hoja de codificación de
la herida, donde se registra la localización de la lesión de forma gráfica (hasta 39
localizaciones para los dos pies). Esta clasificación además incluye una
correspondencia con los grados o categorías de clasificaciones anteriormente
propuestas (concretamente con la clasificación de Forrest y Gamborg-Neilsen, la
clasificación de Meggitt-Wagner y la clasificación de Knighton). Así, por ejemplo, la
clase 4 en esta clasificación se corresponde con el grado I de Wagner, etc. A pesar de
ser una clasificación bastante descriptiva algunos autores señalan que su uso está
sujeto a una interpretación subjetiva.

Sistema de Clasificación de Brodsky

También denominada Clasificación por Profundidad-Isquemia fue ideada por Brodsky

en 1992. Inspirada en la clasificación de Wagner-Meggitt, esta clasificación fue una
de las primeras que intentó aportar una visión más completa de las úlceras diabéticas
en un intento de hacer una clasificación más racional y fácil de utilizar que permitiera
esclarecer las distinciones entre los grados II-III de Wagner, así como mejorar la
correlación clínica de los tratamientos aplicados con el grado de la lesión. Este
sistema clasifica las lesiones en grados de 0 a 3 según la profundidad de la úlcera y la
 presencia de infección, y otorgando una letra (de la A a la D) según el grado de
isquemia o gangrena.

Isquemia
A : no isquémica.
B : isquemia sin gangrena.
C : gangrena parcial del pie (antepié).
D: gangrena completa del pie.

Intervención o tratamiento
0 : educación del paciente, examen regular, uso de calzado apropiado.
1 : alivio de la presión externa: yesos de contacto total, ortesis para deambulación,
zapatos especiales, etc.
2 : debridación quirúrgica, cuidados de la herida, alivio de la presión si la lesión cierra
y se convierte en grado 1 (antibióticos prn.
3 : debridación quirúrgica; amputación de rayo o parcial, antibióticos IV, alivio de la
presión si la herida se convierte en grado 1.
A : observación.
B : evaluación vascular (Doppler, arteriografía TcPo 2, etc.), reconstrucción vascular en
caso necesario.
C : evaluación vascular, reconstrucción vascular (bypass proximal o distal o
angioplastia), amputación parcial del pie.
D: evaluación vascular, amputación mayor de la extremidad (TT o SCF) con posible
reconstrucción vascular proximal.
Sistema de Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas

Junto con la clasificación de Wagner-Meggitt la conocida como clasificación de Texas

o simplemente "Escala Texas" es la más popular de las clasificaciones de lesiones de
pie diabético. Desarrollada en la University of Texas Health Science Center de San
Antonio fue la primera clasificación de tipo bidimensional. Diseñada por Lavery y
Armstrong en 1996 y posteriormente validada en 1998, es un sistema de clasificación
donde las lesiones son estadías en base a dos criterios principales: profundidad y
existencia de infección/isquemia. De esta forma el eje longitudinal de la matriz se
ocupa del parámetro profundidad, otorgándole cuatro grados (desde el grado 0 al
grado 3) y el eje vertical se ocupa del parámetro infección/isquemia, clasificando este
parámetro mediante la asignación de cuatro letras (A-no presencia de infección o
isquemia, B-presencia de infección, C-presencia de isquemia, D-presencia de
infección e isquemia).

Sistema de clasificación de Liverpool

El sistema de clasificación de Liverpool fue ideado por Laing en 1998. Se puede

considerar como una clasificación de carácter bipolar ya que clasifica las lesiones
teniendo en cuenta dos parámetros: la etiología (clasificación primaria) y la presencia
o no de complicaciones (clasificación secundaria). De esta forma dentro de la
clasificación primaria las lesiones se definen como neuropatías, isquémicas o neuro
isquémicas, las cuales a su vez pueden ser complicadas si presentan
osteomielitis/celulitis o absceso o no complicadas.
Sistema de clasificación S(AD) SAD

Propuesto en 1999 por Macfarlane y Jeffcoate y validado en 2004 por Treece y cols.
en 2004, el sistema S(AD) SAD recibe su nombre del acrónimo en inglés size
(area/depth), sepsis, arteriopathy, denervation que traducido a castellano sería tamaño
(área, profundidad), infección, arteriopatía, denervación, que son los cinco
componentes que esta clasificación valora. Cada uno de estos componentes está
dividido en cuatro categorías que son graduadas de forma independiente, de manera
que a cada lesión se le otorgan grados del 0 al 3 para cada categoría.

Sistema de Clasificación de Van Acker/Peter

La clasificación de Van Acker/Peter toma su nombre de sus autores, que en 2002 en

un estudio compararon este nuevo sistema con la clasificación de Wagner-Meggitt.
Poco conocida en nuestro país, está inspirada en la clasificación de Texas y consiste
también en una matriz bidimensional ofreciendo una estimación de riesgo clínico de
amputación en relación a la lesión en pie diabético. Este riesgo clínico esperado se
estadía mediante un original código cromático, que viene dado por diferentes tonos de
color gris. De esta forma según sea más claro u oscuro el código cromático existe
menos o más riesgo respecto a la posibilidad de amputación. La matriz en la que se
basa este sistema está compuesta por dos ejes: un eje horizontal y otro vertical. El eje
horizontal encuadra cinco categorías: pie sin sensibilidad, pie sin sensibilidad +
deformidad ósea, pie de Charcot, pie isquémico y pie neuroisquémico. El eje vertical
 incluye la profundidad de la lesión así como la presencia de osteítis u osteomielitis
complicada. A cada una de las categorías del eje horizontal se le aplica una letra (A,
B, C, D, E) y para las categorías recogidas en el eje vertical un grado.

System Simple Staging System (SSS)

Creado por Foster y Edmons en 2000 e implantado en el King's College Hospital de

Londres, el Simple Staging System (traducido al castellano Sistema de Estadiaje
Simple) fue diseñado con el objetivo de obtener un sistema sencillo que fuera capaz
de proveer un marco para el adecuado diagnóstico y tratamiento del pie diabético. Por
tanto, el Simple Staging System es a la vez un sistema de estadiaje y una guía de
tratamiento. En este sistema se distinguen seis fases o estados ("stages") posibles en el
pie diabético basadas en la evolución natural de las lesiones, proponiendo el sistema
para cada fase unas pautas de tratamiento y dando unas claves sobre los aspectos a
controlar en cada fase (denominados puntos de control). Otorga gran importancia a la
distinción de pie neuropático y pie neuroisquémico. Para una completa comprensión
de este sistema los autores de este artículo recomiendan la consulta del documento
original.

Sistema
de
clasificación PEDIS
El sistema de clasificación PEDIS nace como un sistema de clasificación de lesiones
en pie diabético capaz de cubrir las necesidades específicas de los grupos
investigadores en el campo de pie diabético. Este sistema fue concebido
específicamente para ayudar a interpretar correctamente datos en proyectos de
investigación. Fue desarrollado por el IWGDF en 2003, habiendo sido actualizado en
el año 2007. Este sistema evalúa cinco categorías que según la literatura científica y la
opinión de los expertos son los parámetros más relevantes para los proyectos de

investigación en úlceras diabéticas. Estas categorías son: irrigación, extensión,

profundidad, infección y sensibilidad. Cada una de estas categorías es graduada de
forma independiente. Es un sistema complejo que va requerir para su uso de pruebas
diagnósticas complementarias.

Sistema de clasificación DEPA

Desarrollado por Younes y Al Soul en 2004 el sistema DEPA recibe su nombre de las
iniciales de los parámetros que este sistema propone valorar, que son: D-depth of the
ulcer (profundidad de la úlcera), E-extent of bacterial colonization (extensión de la
colonización bacteriana), P-phase of ulcer (fase de cicatrización) y A-associated
etiology (patología asociada). Cada uno de estos parámetros se puntúa de 1 a 3,
obteniéndose una puntuación total que oscila entre 4 y 12. Según esta puntuación
obtenida, el sistema DEPA clasifica las lesiones otorgándole un grado de severidad
(bajo para puntuaciones menores a 6, moderado para puntuaciones entre 7-9 y alto
para puntuaciones mayores a 10).
Wound Score de Strauss y Aksenov

Aunque no es un sistema exclusivo de lesiones en pie diabético y su uso sería factible

en otras heridas crónicas, se ha decidido incluirlo en el presente artículo ya que el
Wound Score de Strauss y Aksenov surge de la evaluación que estos autores realizaron
de siete sistemas de clasificación de lesiones de pie diabético (Meggitt-Wagner, escala
Texas, sistema S(AD)SAD, clasificación de Forrest y Gamborg-Neilsen, clasificación
de Knighton, sistema de Pecoraro y Reiber y el Simple Staging System). Estos autores
evaluaron cada uno de estos sistemas en base a diez criterios. Tras la evaluación
realizaron un "wound score" (lo que traducido al castellano sería un "índice de
puntuación de heridas"), incluyendo aquellos parámetros que, según el análisis previo
de los sistemas antes citados, aportan más información. Este sistema evalúa 5 ítems
(aspecto del lecho ulceral, extensión, profundidad, bio-carga y perfusión), otorgando a
cada uno puntuaciones del 0 al 2, con la peculiaridad de poder otorgar medias
puntuaciones, De esta forma las lesiones pueden obtener una puntuación de 0 (peor
estado) a 10 (mejor estado).
Índice de severidad de úlceras diabéticas (Diabetic Ulcer Severity Score-duss)

El índice de severidad de úlceras diabéticas (DUSS) ha sido propuesto en 2006 por

Stefan Beckert y cols. (38) como una nueva herramienta diagnóstica que anticipe la
probabilidad de curación de úlceras diabéticas, facilitando la gestión de la admisión
hospitalaria de estos pacientes y permitiendo además el cálculo de costes asociados a
este tipo de lesiones (38). Debemos entender por tanto el DUSS más como un
indicador de gravedad de lesiones en pie diabético que como un sistema de
clasificación propiamente dicho. El DUSS es un índice extremadamente sencillo ya
que combina tan sólo cuatro parámetros: ausencia de pulsos pedios, existencia de
afectación ósea, lugar de la ulceración y presencia de una o varias úlceras. Cada uno
de estos parámetros se puntúa con un valor de 1 ó 0, obteniendo una puntuación que
puede oscilar del 0 al 4. Así cuando los pulsos están presentes se le da una puntuación
de 0 y cuando están ausentes se puntúa con un 1. La afectación ósea está definida por
la presencia de un "probe to bone" positivo que se puntúa con una puntuación de 1 y 0
si el "probe to bone" es negativo. Respecto a la localización de la lesión se puntúa con
1 si la lesión está en el pie y 0 si la lesión está en un dedo. Los pacientes con múltiples
lesiones se puntúan con 1 y con 0 si solo se trata una lesión.

Sistema de clasificación SINBAD

El sistema SINBAD se basa en un estudio multicéntrico realizado con series de casos

en cuatro países (Reino Unido, Alemania, Tanzania y Pakistán). Realizado por Ince y
cols. en 2008, consiste en realidad en una modificación de la clasificación S(AD)SAD
y en teoría permite mediante una simple puntuación la comparación de los resultados
de los tratamientos de las lesiones diabéticas entre diferentes comunidades. Por tanto,
de manera similar a lo que ocurre con el DUSS, el SINBAD más que un sistema de
 clasificación debe considerarse como un índice comparativo. El sistema SINBAD
recoge 6 categorías (localización, isquemia, neuropatía, infección bacteriana, área y
profundidad). En cada una de estas categorías existen unos indicadores que
determinan una puntuación de 0 ó 1. De esta forma sumando las puntuaciones en cada
una de las categorías se obtienen puntuaciones totales que pueden variar de 0 a 6.

BIBLIOGRAFÍA

● https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-atencion-enfe
rmeria-prevencion-cuidados-del-13066406
● https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2012000
200006
● https://ulceras.net/monografico/95/80/pie-diabetico-clinica.html

6. Evaluación y diagnóstico: Métodos utilizados para evaluar y diagnosticar el pie diabético.

DIAGNÓSTICO

La sospecha clínica inicial surge posterior a la realización de una anamnesis completa,

prestando atención a los posibles factores de riesgo asociados a trombosis y un examen físico
enfocado en la búsqueda de signos como los mencionados anteriormente, datos de
insuficiencia venosa crónica y/o trombosis venosa profunda.
El ultrasonido dúplex es el método de elección para el diagnóstico de trombosis venosa tanto
en la circulación superficial como profunda.

Representa un método económico, indoloro, que no emite radiación, sin embargo, requiere de
un profesional entrenado para su realización (2), razón por la cual no se suele realizar de
primera entrada en todos los pacientes con sospecha.

Se debe de realizar con prioridad en aquellos pacientes que posean alta probabilidad de
presentar un coágulo en algún vaso principal y/o posible trombosis venosa profunda, ya que
permite establecer la presencia, ubicación y extensión del trombo. Al mismo tiempo que
permite descartar algunos diagnósticos diferenciales en tejido blando, músculo, etc.

Existen ciertos casos en las que se indica realizar el ultrasonido dúplex (5):

● Pacientes con síntomas y signos evidentes de afectación de la vena safena mayor y

vena safena menor; signos clínicos en región medial del muslo o fosa poplítea (3).
● Posterior al periodo de observación en pacientes que iniciaron tratamiento
sintomático, si el paciente refiere empeoramiento y/o progresión de los síntomas.
● Individuos que presenten dolor a lo largo del recorrido de una vena superficial, en
ausencia de signos visibles (ej. obesos).
● Presencia de edema importante en extremidades inferiores. Paciente con síntomas
característicos en una región relacionada con el uso de catéter venoso.
● Control una semana posterior a ablación con láser o radiofrecuencia (1).

Otros estudios adicionales dependerán de la condición clínica del paciente, por ejemplo, el
uso del hemograma para identificar leucocitosis en personas con sospecha de tromboflebitis
séptica o pruebas específicas para la búsqueda de trombofilias o patología neoplásica.

El dímero D, presenta una sensibilidad más baja con respecto a la trombosis venosa profunda,
por lo que su uso no está indicado de rutina (5).
7. Prevención del pie diabético: Medidas para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones.

1. Control de los niveles de glucosa

Se realizarán controles regulares de glucosa y hemoglobina glicosilada con el médico o con el

personal de enfermería en las unidades de diabetes o centros de salud. También se pueden
realizar en el propio domicilio del paciente.

El control glicémico intensivo es eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con
una tendencia para reducir las amputaciones (nivel de evidencia 1+).

Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (> 70 años), con diabetes de
larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemas de visión, fumadores, con problemas
sociales o que vivan solos (recomendación D).

2. Abandono del hábito tabáquico

El consumo de diez o más cigarros diarios y su inicio desde la adolescencia es una variable
de carácter preditivo positivo para la amputación de la extremidad en aquellas personas en
que el inicio de la DM es anterior a los 30 años.

El abandono del hábito tabáquico es una de las modificaciones más importantes en la

conducta del enfermo diabético, que va a contribuir también a reducir el riesgo de aparición
de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.

Fumar es un predictor de amputación (nivel de evidencia 2+ / 3

3. Inspección diaria de los pies

Es necesario que revise sus pies de forma diaria, bien directamente o mediante el uso de un
espejo. Otra opción es que otra persona le revise los pies, en caso de que la persona con
diabetes no pueda hacerlo o presente alteraciones de la vista.

Lo mejor es establecer siempre la misma pauta: revisar el dorso del pie, examinar bien las
zonas interdigitales y por último la planta del pie. De esta manera, podremos detectar
cualquier variación en nuestra piel o uñas de forma precoz.

4. Lavado periódico de los pies

Usar agua templada, a unos 37º. Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir el pie
con un termómetro o con el codo, para evitar quemaduras.

5. Secado cuidadoso

Con toalla fina, celulosa o papel higiénico, especialmente en las zonas interdigitales o en los
pliegues cutáneos.
6. No utilizar productos irritantes

Como callicidas, alcohol, remedios caseros o cuchillas para quitar durezas y callos.

7. Hidratación diaria

Evitando las zonas interdigitales y los excesos de cremas que pudieran causar el desarrollo de
hongos en los pies.

8. Cortar o limar las uñas en línea recta

Con tijera roma o alicate de punta recta.

9. Callos, durezas, uñas gruesas o curvadas

Deben ser retirados y controlados por su podólogo.

10. No andar descalzo ni en casa ni fuera de ella

Utilizar siempre calzado adecuado en base a cada terreno y circunstancia.

11. Inspeccionar el interior del calzado antes de ponérselo

Asegurarse con la mano que no hay ningún objeto dentro del calzado que pueda lesionar o
desencadenar una úlcera.

12. Realice cambio diario de calcetines

Procurando comprar calcetines sin costuras internas o póngaselos con las costuras hacia fuera
(del revés), para evitar rozaduras. Use tejidos naturales tipo algodón, hilo o lana.

13. No llevar zapatos apretados

Usar calzado cómodo, con puntera redondeada, ancho en el antepié (que respete el ancho de
nuestro pie), dorso flexible, con tacón ancho de unos 2-3 cm y suelas te material resistente
con un buen cambrillón y adecuados refuerzos, que nos ayuden a camina.

Salvo algunas excepciones y siempre mediante prescripción de su podólogo, el calzado no se

debe poder doblar como si se tratase de una bayeta.
8.- CUIDADOS DEL PIE DIABÉTICO

Dependiendo del grado en el que se encuentre el pie del paciente diabético, según la escala de
Wagner, llevaremos a cabo los siguientes cuidados:

Grado 0

· Lavar el pie del paciente diabético con agua tibia y jabón ligeramente neutro.

· Exploración del estado general del pie, especialmente en los espacios

interdigitales, buscando presencia de humedad, maceración, descamación de la
piel, cortes o heridas.

· Si hay hiperqueratosis, se aplicará tópicamente vaselina salicilada al 10% una

vez al día durante una semana, o crema hidratante a base de lanolina o urea
después de un correcto lavado y secado de los pies, 1-2 veces al día. La utilización
de piedra pómez es muy recomendable para eliminar durezas.

· Calzado: a) inspeccionar el calzado por dentro diariamente (grietas, clavos

punzantes, piedrecillas o cualquier otra irregularidad que pueda irritar su piel), y
b) los zapatos deben ser amplios, confortables y bien acojinados, blandos y
flexibles y de cuero porque transpira mejor el pie (se recomiendan zapatos
deportivos con suela de goma); si son nuevos, utilizarlos de forma progresiva
 (mejor a última hora de la tarde), y con poco tacón (2-3 cm en varones y hasta 4
cm en mujeres). La puntera debe permitir el movimiento de los dedos. La suela
debe ser antideslizante y no demasiado gruesa.

· Calcetines: utilizar siempre, incluso con sandalias o zapatillas. Son preferibles

de algodón o lana, de tamaño adecuado y sin costuras, remiendos o dobleces.
Cambiarlos cada día. Se evitarán las ligas.

· Higiene: es necesario lavarse los pies diariamente, con agua tibia o fría,
durante 5 min. Antes de introducir los pies en el agua se debe comprobar la
temperatura con el codo. Es importante secar con cuidado los pies, sobre todo
entre los espacios interdigitales. Para ello se puede usar un secador con aire frío
(se puede utilizar polvos de talco con óxido de cinc sobre las zonas donde se
acumula la humedad).

· Después del aseo, aplicar crema hidratante en la planta, el dorso y el talón, pero
no en los espacios interdigitales (crema de urea al 15% o con lanolina).

· Inspección diaria: se realizará observando el dorso, la planta y los espacios

interdigitales con un espejo.

· Buscar: lesiones entre los dedos, cambios de color, hinchazón, ampollas, callos,
durezas, cambios en la cantidad de vello en las piernas, parestesias, inflamación,
quemaduras, ulceraciones.

· ­Si aparece alguna de las lesiones anteriores, lavarla con agua y jabón, aplicar
antiséptico incoloro y cubrir con gasas; tras ello, se acudirá al podólogo o centro
sanitario de referencia identificándose como diabético.

· Uñas: deben cortarse con cuidado usando tijeras de borde romo, aunque es
preferible limarlas, nunca más allá del límite de los dedos (1-2 mm) y sus bordes
han de quedar rectos, se puede utilizar lima de cartón. Las uñas gruesas o que se
rompen con facilidad deben ser cortadas por un podólogo.

Grado 1-28

· ­ xploración física del pie, prestando especial atención a la superficie plantar,

E
cabeza de los metatarsianos y espacios interdigitales, buscando pérdida de espesor
cutáneo.

· Evaluar la causa que originó la lesión.

· Limpieza diaria de la herida con suero fisiológico o solución antiséptica

(clorhexidina) y desbridamiento en caso de que presente tejido necrótico,
esfacelos o detritos; ayudarnos con productos como las enzimas proteolíticas o los
hidrogeles.
 · Valorar la lesión cada 2-3 días, especialmente la existencia de infección:
celulitis, crepitación, afección ósea, exudado purulento, fetidez, profundidad,
fístulas, gangrena21.

· Se recomienda realizar una cura húmeda para favorecer la cicatrización.

Tópicamente, ante signos de infección, estaría indicado el uso de sulfadiacina
argéntica y en lesiones muy exudativas, productos absorbentes, como los apósitos
de hidrofibra de hidrocoloide, los alginatos, y también los apósitos de carbón
activado y plata21.

· Se aconseja, para favorecer el retorno venoso, elevar las piernas con una
almohada al dormir y al sentarse.

· Realizar ejercicios de flexoextensión y rotación del tobillo y, si es posible, de la

rodilla.

· Reposo estricto durante un mínimo de 3 semanas.

Grado 3-4

· Exploración física del pie (especial atención a los pulsos periféricos, tiempo de
llenado capilar).

· Si presenta abscesos, gangrena húmeda o signos generales de infección, derivar

al hospital.

· Limpiar con suero fisiológico a chorro teniendo en cuenta que el envase no

toque la piel. Desbridamiento si procede y vendaje de la zona.

· Antibióticos en caso de infección según prescripción médica. Analgésicos

necesarios asociados a inhibidores de la secreción gástrica1. Heparina cálcica
subcutánea y uso de algún plan de antiagregación plaquetaria y pentoxifilina1.

· Oxigenoterapia según prescripción médica directamente sobre la piel (con

mascarilla o tubo).

Grado 5

· Tratamiento preoperatorio: abarcaría 1-5 días19:

· Ingreso urgente en el hospital8.

· Exploración física para valorar la extensión de la gangrena.

· Cuidado o vigilancia de la otra extremidad inferior porque tiene alto riesgo de

ulceración8.
 · Ejercicios respiratorios para mejorar la ventilación, tonificación general,
higiene postural (para evitar retracciones articulares o capsulotendinosas)1.

· Tratamiento quirúrgico-amputación8.

­Realización de la cura diariamente.

· ­Higiene del muñón al quitarse la prótesis al final del día con jabón líquido/gel
neutro y agua caliente cambiándola gradualmente a fría y secar bien. Aplicar
antiséptico (clorhexidina y/o povidona yodada). No es recomendable utilizar
alcohol sobre el muñón.

Rehabilitación y cuidados posteriores: Importancia de la rehabilitación y

seguimiento a largo plazo.

9. Tratamiento de las heridas del pie diabético: Enfoque multidisciplinario y

técnicas de curación avanzadas.

ABORDAJE DEL PIE DIABETICO

La diabetes puede dar lugar a la aparición de lesiones cutáneas y ulceras en el 25% de

los pacientes. Esto se debe a la afectación de la enfermedad diabética sobre vasos,
nervios y tejido epitelial. Por otra parte, son pacientes que por su propia patología de
base tienen un elevado riesgo de infección, provocando complicaciones importantes
generales o locales.

En el pronóstico, favorable o no, de la viabilidad de un pie diabético es básico

determinar la situación arterial del miembro, es decir si el paciente de forma
concomitante ha desarrollado un angiopatía y por lo tanto no tiene "pulso pedio", se
puede decir que las posibilidades de curación serán menores, que si estamos ante una
neuropatía y el pulso pedio es palpable en el pie afecto, en cuyo caso las curas locales
serán más agradecidas.

Existen además unos factores condicionantes como son:

● Las alteraciones de la microcirculación es decir de los vasos de calibre grande,

mediano y pequeño, así como alteraciones de la microcirculación que afectan a los
capilares.
● Las infecciones de los pies, generalmente por hongos, debidas a falta de higiene,
humedad constante en los pies, contagio etc.
● La maceración de los espacios interdigitales entre el cuarto y el quinto dedo.
● Las alteraciones óseas de los pies, debido a malformaciones óseas y/o
condicionada por la neuropatía motora.
● Disminución de la flexibilidad cutánea y el consecuente incremento del riesgo de
deterioro de la misma.
● Disminución de la sensibilidad y con ello la disminución de la percepción
dolorosa.

Por ello, será fundamental trabajar sobre la prevención en la aparición de estas

lesiones educando al paciente a reconocer no solo los riesgos sino lo que es mas
importante las medidas preventivas que el mismo puede poner en practica para evitar
asi la aparicion de estas lesiones que son dificiles de curar y que con frecuencia tienen
una gran facilidad para desarrollar complicaciones.

(1) El tratamiento de la ulceración en el pie de los pacientes diabéticos debe orientarse

inicialmente contra su causa, concretamente contra la presión. El alivio de la presión
plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el
pie.

Además del alivio de la presión, la úlcera debe desbridarse con regularidad, con la
eliminación de todo el callo y del tejido no viable formado alrededor de la úlcera. Esto
facilita la formación de una herida con tejido de granulación sano que cura a partir de
la base y no meramente a partir de los bordes

En caso de evidencia de insuficiencia vascular el paciente debe enviarse a un cirujano

vascular para que proceda a su evaluación. Esto es particularmente importante en
ausencia de signos de curación al cabo de 6 semanas. Deben realizarse radiografías
para evaluar el pie precozmente en el curso de la úlcera y repetirse si estuviera
clínicamente indicado, por ausencia de curación o presencia de una infección
profunda, para detectar una osteomielitis.

La actitud habitual consiste en instaurar el tratamiento antibiótico ante la mas minima

sospecha clinica de infeccion Es probable que la ulcera esté colonizada por múltiples
microorganismos, algunos de los cuales son probablemente la causa real de una
infección invasiva, por lo que los frotis de la herida suelen proporcionar un beneficio
escaso Se requieren antibióticos de amplio espectro con cobertura aerobia y anaerobia,
incluyendo estreptococos y estafilococos, como amoxicilina-ácido clavulánico,
clindamicina o ciprofloxacino (aunque este ultimo posee una cobertura
antiestafilocócica deficiente y antiestreptocócica limitada, penetra en los tejidos
perfectamente)
La hospitalización está indicada cuando no sea posible conseguir el reposo del pie en
condiciones ambulatorias con el subsiguiente fracaso de curación, y/o en caso de
infección grave sin controlar. En los pacientes hospitalizados no es absolutamente
necesario administrar antibióticos por vía intravenosa, aunque en infecciones graves,
en ausencia de resultados de cultivos basados en muestras obtenidas en la profundidad
de las heridas (como las que se obtienen en el desbridamiento quirúrgico) o de
hemocultivos, debe considerarse la administración de ampicilina y metronidazol en
combinación.

La cuestión de la elección de apósitos para las úlceras en pies diabéticos es incluso

más polémica que la cuestión de la elección de antibióticos. Los apósitos activos y los
medios húmedos para las heridas poseen ventajas claras sobre los apósitos secos. El
apósito apropiado puede también modificarse durante el curso de la úlcera o debido a
la presencia de infección.

12. Perspectivas futuras y avances en el tratamiento del pie diabético: Nuevas

investigaciones y terapias emergentes.

● Tratamiento de las complicaciones derivadas de la neuropatía

La úlcera neuropática sin componente vascular ni infeccioso importante cicatriza

en el 90% de los casos. La descarga postural para evitar el apoyo sobre la úlcera,
el desbridamiento de las zonas desvitalizadas, la resección de las zonas
hiperqueratósicas periulcerosas y el tratamiento tópico (limpieza con suero
fisiológico, uso de agentes desbridantes o antibióticos según la evolución) son las
medidas necesarias para lograr la formación de tejido de granulación y posterior
epitelización de la lesión. En el tratamiento de la artropatía de Charcot el objetivo
es proteger la extremidad de la progresión de las deformidades y prevenirlas en la
extremidad contralateral. El primer paso consiste en un periodo prolongado sin
apoyar el pie afectado o disminuyendo el peso que se ejerce sobre él. Para
conseguirlo puede ser necesario un reposo inicial y posteriormente el uso de
ayudas al apoyo (muletas, bastones) así como un calzado ortopédico de descarga
apropiado. En casos extremos puede ser necesaria la corrección quirúrgica de las
deformidades mediante técnicas de cirugía ortopédica.

● Tratamiento de las complicaciones infecciosas

Las linfangitis y celulitis no severas y de presentación aguda con escasa lesión

cutánea suelen ser infecciones monomicrobianas producidas por cocos gram
positivos; su tratamiento consiste en reposo de la extremidad y antibioterapia
sistémica en régimen ambulatorio. Una cefalosporina de 1ª generación o una
penicilina isoxazólica durante dos semanas es una pauta adecuada. Las
infecciones graves con afectación de partes blandas, abscesos, necrosis y
osteomielitis requieren ingreso hospitalario. Se debe drenar toda colección
purulenta con desbridamiento de todas las zonas desvitalizadas. Los tendones y
sus vainas tendinosas se extirparán si están afectados. Las zonas de osteomielitis
también deben ser retiradas. El control de la infección requiere una postura
agresiva dado su alto poder necrotizante y muchas veces será necesaria la
realización de amputaciones menores. Se debe dejar abierta la amputación,
envolviéndola en gasas con suero fisiológico y con recambio de la cura dos o tres
veces al día; esta medida favorece el drenaje de los exudados purulentos. En
ocasiones, cuando la infección se ha extendido tanto que hace inviable la
recuperación del pie, se plantea directamente la realización de una amputación
mayor, bien sea infrarrotuliana o supracondílea. El tratamiento antibiótico en caso
de infecciones graves no tiene por objetivo la curación de la infección, ya que por
sí sólo sin tratamiento quirúrgico no es efectivo. Su finalidad es coadyuvante
evitando la propagación de la infección hacia zonas no afectadas. Las pautas
empleadas deben ser más largas, con un mínimo de tres semanas y un máximo de
tres meses. La vía de administración inicial será la intravenosa, pasando a vía oral
cuando la infección esté controlada. Se debe cubrir un amplio espectro de
microorganismos, ya que la presencia de una flora polimicrobiana compuesta por
aerobios gram positivos y gram negativos y anaerobios es lo habitual. La
realización de cultivos y antibiogramas periódicos es necesaria para detectar
resistencias antibióticas, gérmenes poco habituales o cambios en la flora
responsable de la infección, modificando el tratamiento empírico aplicado antes
de obtener los cultivos por otro más apropiado. La antibioterapia tópica no tiene
ningún valor en este contexto. Los aminiglucósidos han de evitarse por su mala
difusión e inactivación en zonas necrosadas y con acúmulo de pus, así como por
su posible toxicidad renal en pacientes cuya diabetes ya constituye de por sí un
riesgo de nefropatía. Las pautas adecuadas incluyen amoxicilina-clavulánico,
cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación (cefotaxima, ceftazidima) o
fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino e incluso levofloxacino) junto a
algún anaerobicida (metronidazol o clindamicina). La utilización en monoterapia
de fármacos de gran espectro como el imipenem o la piperacilina-tazobactam
también posee gran efectividad.

● Tratamiento de la isquemia subyacente

Los pacientes diabéticos con signos de isquemia pero que permanecen

asintomáticos y sin complicaciones no precisan tratamiento quirúrgico. En todo
paciente con pie diabético complicado la existencia de isquemia empeora el
pronóstico al empeorar la cicatrización de las heridas y aumentar el riesgo de
progresión de la infección. Particularmente el aporte sanguíneo necesario para la
cicatrización de una amputación menor, la curación de una úlcera neuroisquémica
o el tratamiento de una infección grave subyacente debe ser más elevado. Por ello
en estos casos siempre se debe valorar el tratamiento de la isquemia mediante
procedimientos de revascularización. Una cuidadosa selección de pacientes es
 precisa para el éxito del procedimiento, ya que pacientes encamados,
inmovilizados, con mal estado general y con escasa esperanza de vida no se
beneficiarán de una intervención de revascularización y será para ellos más
adecuada la amputación. El tratamiento de la isquemia en pacientes diabéticos
supone una serie de complicaciones añadidas por la particular distribución de la
aterosclerosis en los sectores más distales. Así el porcentaje de pacientes en los
que técnicamente es posible la intervención es menor que en pacientes no
diabéticos con enfermedad arterial periférica. En estos pacientes cobran vital
importancia las técnicas de revascularización de los troncos distales tibiales, que
desarrolladas en los últimos veinte años han supuesto una importante reducción en
el número de amputaciones mayores. Junto a las técnicas quirúrgicas clásicas de
derivación, se abren paso nuevas técnicas endovasculares que van ampliando el
espectro de posibilidades de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA:

https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-atencion-enfermeria-prevenc
ion-cuidados-del-13066406

http://carlosvaqueropuerta.com/pdf/libros/Pie-diabetico.pdf

https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/12406/PaniaguadeCastroA.pdf?s
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