La entidad clínica de Pie Diabético:

Del pie de riesgo a la úlcera manifiesta.

Prevención y cuidados globales

Elena Rozado. Enfermera. Unidad Funcional de Pie Diabético. HUCA

El PIE DIABÉTICO es el SÍNDROME resultante de la
interacción de Factores Sistémicos y Factores Ambientales
que pueden actuar favoreciendo la aparición, desarrollo y/o
perpetuación de una serie de lesiones de gran potencial
invalidante y elevado coste Social y en Recursos Sanitarios

“La presencia de ulceración, infección y/o gangrena en el

pie asociada a neuropatía diabética y a diferentes grados
de enfermedad vascular periférica como consecuencia de
la interacción compleja de diferentes factores inducidos
por la HIPERGLUCEMIA MANTENIDA”
Valoración integral, Diagnóstico diferencial y Derivación Temprana

Objetivos:

Identificar los Mecanismos que influyen decisivamente en la “construcción” de un PIE

DE RIESGO: Factores predisponentes y factores concomitantes
Asegurar el Consenso y la Planificación de Acciones Estratégicas Eficientes para
evitar la aparición de lesiones desde el mismo diagnóstico de Diabetes Mellitus
Promover el Abordaje Multifactorial y Multidisciplinar

VALORACIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ PIE VULNERABLE

Cribado y Seguimiento: El Problema del “Paciente Penumbra”

Estratificación del Riesgo en Población Diabética
Intervenciones Focalizadas sobre F de Riesgo Modificables
Programas Integrales con “Acciones Interdisciplinares”
EL PIE VULNERABLE: FACTORES PREDISPONENTES

Neuropatía Periférica

Implicada en el 80-90% de la fisiopatología de la úlcera del PD

Afecta a las fibras Sensitivas, Motoras y Autónomas

¿Qué observamos?
- Alteración Sensitiva distal, “en calcetín” con progresión ascendente
- Deformidades digitales y de morfología del pie (“dedo martillo”, Charcot…)
- Queratopatías
- Eritema en zonas de presión y areas de microtraumatismos repetidos
- Trofismos: Anhidrosis, piel seca y frágil, ausencia de vello
- Grietas o microfisuras (interdigitales, interarticulares..)
- Onicogrifosis
Herramientas

Diapasón de 128Hz (Sensibilidad Profunda, Vibratoria)

Monofilamento de 10g (Sensibilidad Superficial, Táctil)

Reflejo Aquileo-Rotuliano-Plantar (Sensibilidad Motora)

Sensibilidad Térmica
Arteriopatía Periférica

Macroangiopatía

- Afectación arterioesclerótica de vasos de mediano y gran calibre, bilateral y segmentaria

- Oxidación de lipoproteínas retenidas en el subendotelio arterial + glicación celular

Microangiopatía

- Afectación de los capilares y arteriolas, por hipertrofia y proliferación de la íntima

- Directamente relacionada con el control metabólico + susceptibilidad genética

¿Qué observamos? “Cribado vascular no instrumentado”

Inestabilidad de la marcha
Claudicación o dolor en reposo (de exacerbación nocturna)
Frialdad del pie, a diferente nivel según déficit de perfusión distal
Palidez y retardo en el relleno capilar (mejora en declive)
Eritrocianosis (“pie alangostado” o rubor en pendencia)
Ausencia/debilitamiento de pulsos distales
 Herramientas: Exploración funcional-hemodinámica no invasiva

INDICE TOBILLO/BRAZO, con 3 expresiones de referencia :

- Significativo si <0,9 y/o clínica de Claudicación Intermitente

- >1-1,2 , Irrelevante, resultado por la presencia de Calcificaciones Arteriales
- <0,5 es Criterio de Derivación: Isquemia Distal Grave-Crítica (<0,2)

ECO-DOPPLER BIDIRECCIONAL/DOPPLER CONTINUO:

- Confirmación de la actividad de los Pulsos Periféricos

- Medición de las oscilaciones en el Flujo Circulatorio

MONITORIZACIÓN PRESIÓN TRANSCUTANEA 02:

- Determinación de las variaciones regionales en la perfusión tisular

FACTORES CONCOMITANTES: CONDICIONANTES “AMBIENTALES””

- Mal control Metabólico: HIPERGLUCEMIA MANTENIDA

- HTA
- Dislipemia
- Obesidad
- Tabaquismo
- Alcohol
- Disminución de la Visión: Retinopatía Diabética
- Higiene y Cuidados deficientes de pies
- Malos hábitos nutricionales

**SITUACIÓN SOCIAL-FAMILIAR-CULTURAL

- Conocimientos Deficientes y/o no Aceptación del Proceso de Enfermedad:

Incumplimiento del Tratamiento, Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico

- Desprotección Familiar/Aislamiento Social: Ausencia/No Implicación de un

Referente, Cuidador Principal, anciano “golondrina”…

- Demora en la identificación de Signos-Síntomas de Alarma: Retraso Consulta

 FACTORES DESENCADENANTES:
Del Pie de Riesgo al Pie Diabético

F. Extrínsecos:

- TRAUMATISMO MECÁNICO: Por Microimpactos o Presión sostenida

AUTOLISIS INFLAMATORIA + INFARTO CUTANEO

- TRAUMATISMO TÉRMICO: Por Exposición a Temperaturas Extremas

- TRAUMATISMO QUÍMICO: Por Contacto con Agentes Queratolítico

F. Intrínsecos:

- NIVEL DE RESPUESTA SENSITIVA (Grado de Neuropatía)

- RESISTENCIA ANÓMALA DE LOS TEJIDOS (por la Macro y Microangiopatía)

Las Deformidades del Pie y las Limitaciones de la Movilidad Articular Implican un fallo en
la Adaptación del Pie al Stress: Las Microgrietas y las Callosidades se consideran
LESIONES PREULCEROSAS
LA ÚLCERA COMO SIGNO DE ENFERMEDAD
MULTIORGÁNICA: Manifestaciones

AMPOLLA DIABÉTICA. Bolsa localizada de contenido serohemático

MAL PERFORANTE PLANTAR. Crateriforme, Fistulizante, indolora y con bordes

Hiperqueratósicos(la complicación más frecuente de la Neuropatía Diabética)

NECROSIS DIGITAL Y ÚLCERA NEUROISQUÉMICA. Zona de Necrosis con

Halo Eritematoso

ONICOGRIFOSIS. Uñas engrosadas, frágiles e irregulares (Distróficas), con

frecuente ulceración subungueal

ONICOCRIPTOSIS (“Uña Encarnada”). Lesión dolorosa del borde anterolateral

(en espícula), con dedo tumefacto y exudado purulento

TINEA PEDIS. Grietas con maceración interdigital (humedad) asocia mala higiene
FORMAS INFECCIOSAS: PRONÓSTICO INCIERTO

CELULITIS CUTANEA. Signos Inflamatorios leves, localizados o de rápida progresión

INFECCIÓN NECROTIZANTE DE TEJIDOS BLANDOS. Diseminación a planos

profundos, con Edema, Fluctuación (ABSCESO PLANTAR, FLEMÓN DORSAL) y/o

Crepitación: “La Insensibilidad provoca el Caminar Inconsciente sobre el Tejido

Infectado, facilitando la Difusión e Incrementando la Gravedad”

GANGRENA DIGITAL HÚMEDA. Origen en Trombosis Arterias Digitales, por

liberación de toxinas necrotizantes + contaminación por MMR

OSTEOMIELITIS. Es indicativa la presencia de restos oseos en la úlcera, esquirlas

desprendidas Test de Contacto Oseo (Probe to bone) +

Entonces….

FACTORES AGRAVANTES O PERPETUANTES

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

o Déficit en el Aporte Distal de Oxígeno y Nutrientes Retardo Granulación
o Retardo en la llegada sistémica de los Antibióticos Necrosis recurrente

INFECCIÓN: DESPROTECCIÓN POR DESORDEN METABÓLICO

- Alteración de la flora microbiana normal, de origen endógeno

- Alteración de los mecanismos de resistencia inmunitaria
- Alteración de la respuesta inflamatoria
Pronostica
- AUSENCIA DE DOLOR Avance silente de la infección viabilidad de la
extremidad
- Osteomielitis Crónica
- Daños irreversibles en el Epitelio
- Mala Adherencia a tratamiento y recomendaciones de autocuidado
Entonces…¿Qué hacemos con la úlcera?

INTERVENCIONES: TRATAMIENTO PRECOZ E INTEGRAL

ALGORITMO DE CUIDADOS

Prevención Secundaria. Objetivos:

Normalización metabólica
Ajuste Nutricional: Proteínas, Fe, Zn…
Control de la Enfermedad Vascular Periférica
Control de infecciones
Alivio de presiones
Abordaje colaborativo Captación temprana
+
AMPUTACIÓN
ZERO Corresponsabilidad
1. VALORACIÓN (“fotografía” del pie y la herida):

Etiología, Morfología y Localización: Estadiaje

Características piel perilesional
Características del lecho de la Herida
Presencia de exudado
Presencia de SIGNOS DE INFECCIÓN (clásicos, sutiles y sistémicos):
- Eritema bordes >2cm
- Exudado Purulento
- Mal Olor
- Hipergranulación del lecho o decoloración
- BIOFILM
- Estancamiento en la Evolución
- Otros Datos Relevantes: Fiebre, Descompensación Glucémica, Dolor,
Malestar General, Alteración de Conducta…
El caminar inconsciente…
 2. CUIDADOS: GENERALIDADES

HIGIENE, DEL PIE Y DE LA HERIDA: Preparación del lecho

DESBRIDAMIENTO : Mecánico, cortante, enzimático, autolítico…
GESTIÓN DEL EXUDADO: Control del exceso de exudado
CUIDADOS PIEL PERILESIONAL: Entorno protector
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO: Angiogénesis y migración celular
Aislamiento de la herida de contaminaciones cruzadas
CONTROL DE LA INFECCIÓN
Control del edema: Medidas posturales, reposo…
Cuidados de las UÑAS
Vigilancia y Tratamiento de las LESIONES TRÓFICAS : Queratopatías…
DESCARGA DEL PIE: Alivio de Presiones sobre la lesión y otras zonas de apoyo

De la cascada maligna a la cascada protectora…

MEDIDAS ESPECIALES EN PREVENCIÓN: En resumen…

EDUCACIÓN: VIGILANCIA DE VARIABLES

1. Control Metabólico

2. Control Farmacológico: Plurimedicación para

Pluripatología….

3. Hábitos Higiénicos

4. Cuidados de los Pies (Vigilancia, Hidratación y

Protección) e Instrucción en la Identificación de
situaciones de riesgo

5. Estilo de Vida Saludable: Control FRCV

6. Control del Riesgo Social-Familiar: Asegurar la

Participación Activa de una Figura de
Referencia(Cuidador Principal, Cuidador Informal..)
 CRITERIOS DE DERIVACIÓN: EVITAR LA CATÁSTROFE

- Úlcera en Estadío III de E. Wagner

- Descompensación Metabólica Grave
- Evolución Tórpida: Prolongación en el Tº sin respuesta objetiva a tratamiento
- Celulitis Ascendente Linfangitis
- Sospecha de Osteomielitis Test de Contacto Oseo +
- Paciente No Colaborador y/o Ausencia de Cuidador de Referencia
En definitiva...

¿Por Qué?

Desarrolla Ulcera
15 % Desarrolla Osteomielitis

Acaba en AMPUTACIÓN

50 % Amputaciones PREVENIBLES
 “El proceso del Pie
Diabético sigue un curso
impredecible, crónico y de
gran desgaste, para
paciente, familia y
profesionales implicados;
anticiparse a la
catástrofe significa
añadir Calidad de Vida y
reducir las consecuencias
de la discapacidad”

La VALORACIÓN adecuada, la instauración

PRECOZ de MEDIDAS PREVENTIVAS y
TERAPÉUTICAS, el SEGUIMIENTO y una
EDUCACIÓN bien dirigida evitan o minimizan
las COMPLICACIONES asociadas
elenam.rozado@sespa.es
portiecha@gmail.com