ESTENOSIS

AÓRTICA

Hospital B. Rivadavia
 DEFINICIÓN

• Obstrucción al flujo de sangre entre el ventrículo izquierdo y la aorta generada por el

engrosamiento y la rigidez de la válvula, secundaria a diferentes mecanismos inflamatorios o
malformativos congénitos.

• Nivel de obstrucción
Supravalvular
Valvular
Subvalvular
 SUPRAVALVULAR

• Forma más rara de obstrucción (8%)

• Estrechamiento de la aorta por encima de la válvula aórtica,
que puede ser localizado o difuso.
• Mutación del gen de la elastina
• Sme de Williams, Noonan y la rubeola congénita
 SUBVALVULAR

• Es la obstrucción de la salida del VI por debajo de la válvula aórtica.

• Estenosis subaórtica fija (ESAO)
• Existen dos tipos: Fibroso o Fibromuscular
Tuneliforme
• Más frecuente en varones.
 VALVULAR

• 90 % de los casos
• Unicúspide, bicúspide y Tricúspide
• Valvas gruesas, con fusión de alguna comisura, o con diferentes
grados de malformación.
• Fibrosis y calcificación valvular y fibrosis endomiocárdica.
• Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
 ESTENOSIS AORTICA VALVULAR
CAUSAS
• CONGENITAS:
-Unicuspides: unicomisural o acomisural, mortal en RN
-Bicuspides: fusión de comisuras (+ frec en jóvenes)
-Puede asociarse a IAo

• ADQUIRIDAS (+ frec en adultos)

-Reumatica: fusión comisural y calcificación valvar, puede asociarse a EM
-Calcificada/degenerativa: inflamación, infiltración, cicatrización y calcificación.
 FISIOPATOLOGÍA

(Tomado de Boudoulas H, Gravanis MB: Valvular

heart disease. In Gravanis MB [ed]: Cardiovascular Disorders: Pathogenesis and
Pathophysiology. St. Louis, CVMosby, 1993, p 64.)
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• ANGOR: (66%) (pronostico 5 años)
-En esfuerzo y cede en reposo
-50% asociado a enfermedad coronaria
• SINCOPE: (pronostico 3 años)
-Esfuerzo
-Reposo (arritmias)
• DISNEA: (pronostico 2 años)
-Tardío
-Progresivo
-EAP

• OTROS: HDB, MS, EI, ACV

 EXAMEN FÍSICO
• Pulso arterial: Parvus-Tardus
• Inspeccion y palpación:
-Choque de punta intenso
-Fremito sistólico (irradia a cuello en supravalvular)

• Auscultacion:
-Soplo protomesosistólico, eyectivo, romboidal en foco aortico con irradiación a cuello
-Disociacion estetoacustica de Gallavardin
-Click de apertura
-R2 dismuido o abolido y con desdoblamiento paradijico del R2
-R4
-R3 (IC)
 CRITERIOS CLÍNICOS DE SEVERIDAD

-Abolición del R2
-Pulso arterial Tardus-Parvus
-Acmé tardío
-Disminución de la intensidad y retardo en relación a la
palpación del choque de punta y el pulso carotideo
 ECG
• Indice de Sokolow: S en V1 o V2 + R en V5 o V6 > 35
• Indice de Cornell: S en V3 + R en aVL >20 M y > 28 H
• R > 11 mm en aVL
• Depresion ST y T negativas en I, aVL, V5 y V6
• R altas en aVR
• S profundas V1, V2 y aVR (derechas)
RX DE TÓRAX
ECOCARDIOGRAMA
DOPPLER
 ECOCARDIOGRAMA
1.Aspectos morfológicos:
• N° de cúspides y comisuras
• Apertura y cierre: >13 mm VPN
• Engrosamiento, fibrosis, fusión, integridad, movilidad, coaptación, calcificación.
2.Gradientes transvalvulares: Medición de las presiones en el TSVI (pto
proximal a Eao y baja velocidad) y VC (distal a la Eao y de max vel) con Ec. De
Bernoulli
• Gmax: en la ecuación se utiliza la Vmax obtenida por Doppler continuo
• Gmed: diferencia entre vel y tpo entre VI y Ao
 ECOCARDIOGRAMA

3. Estimación del AVA:

• Ec. de la continuidad: a través del flujo del TSVI y la Vao
• VTI de TSVI (Doppler pulsado) y Vao (Doppler continuo)
 ESTENOSIS AORTICA BAJO FLUJO/BAJO
GRADIENTE

• En situaciones de bajo volumen sistólico se pueden observar

gradientes inferiores:
-Disfunción sistólica severa
-IM significativa
-Postcarga elevada
-HVI con volumen VI reducido
 ECO CON DOBUTAMINA

• Reserva contráctil: con DBT aumentan los gradientes, pero

el AVA <1 cm2. Eao grave verdadera
• Aumenta el AVA > 1 cm2, con aumento de los gradientes.
Pseudoestenosis Aortica
• Sin reserva contráctil: incapaz de aumentar el vol sistólico
>20%. Alta morbimortalidad
SAC
ERGOMETRÍA
 TAC MULTICORTE

• Evaluar la aorta ascendente, la distribución del calcio sobre las valvas

y las paredes de la aorta y el número de valvas.
• El monto y gravedad de la calcificación valvular se relacionan con el
pronostico.
• Permite la medición de la Ao y el anillo antes del implante.
 ESTUDIO HEMODINÁMICO Y
CINECORONARIOGRAFÍA
• gravedad de la estenosis, demostrar lesiones valvulares asociadas, evaluar la función ventricular
y/o definir la anatomía coronaria.
 ACTIVIDAD FÍSICA

• EAo grave asintomática: ejercicios dinámicos de baja intensidad

como las caminatas o aquellos esfuerzos con un gasto equivalente.
• EAo grave o aquellos sintomáticos con estenosis moderada no
pueden participar en deportes competitivos ni recreativos.
 TRATAMIENTO MÉDICO
• Control de la HTA
• Profilaxis de la endocarditis infecciosa
• Disfunción sistólica e insuficiencia cardiaca:
*Digital
*Diuréticos
*IECA
*Bbloqueantes
*Nitritos
 TRATAMIENTO MÉDICO

• Un factor clave en el tratamiento de la EAo es el control correcto de la hipertensión arterial

• Cuando la hipertensión se asocia con la EAo asintomática le confiere un 56% más de eventos
vasculares y el doble de mortalidad.
• IECA podrían agregar al beneficio de la reducción de la tensión arterial su efecto sobre la fibrosis
ventricular.
• BB son de elección cuando existe enfermedad coronaria asociada (recomendación de Clase I,
Nivel de evidencia B).
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• La mortalidad intrahospitalaria de la cirugía de la EAo

aislada en nuestro país es del 3,1% al 7,9%.
• No hay evidencia que permita sostener una recomendación
quirúrgica en la población asintomática.
PRÓTESIS MECÁNICA

Clase I
– Pacientes adultos menores de 65 años, sin contraindicación de tratamiento anticoagulante, con un estado social,
estilo de vida, profesión y un lugar de residencia que permitan un control óptimo de la anticoagulación. (B)
– Pacientes jóvenes sin posibilidad de efectuar operación de Ross y con las mismas condiciones que en el punto
anterior en cuanto a la anticoagulación. (B)

Clase III
– Contraindicación de tratamiento anticoagulante o imposibilidad de mantener un nivel óptimo de
anticoagulación. (B)
 BIOPROTESIS

• Clase I
–Pacientes adultos mayores de 65 años. Si el diámetro del orificio efectivo es menor de 21
mm, se aconseja una válvula sin soporte
–Pacientes adultos <65 años con contraindicación ACO
–Pacientes con alguna enfermedad asociada cuya expectativa de vida sea inferior a 10 años
 AUTOINJERTO DE VÁLVULA PULMONAR
(CIRUGÍA DE ROSS)

• Clase I
–Pacientes jóvenes, con una expectativa de vida >20 años, no permitan un control óptimo de la ACO

• Clase II
–Endocarditis activa

• Clase III
–Síndrome de Marfan
 HOMOINJERTO

• Clase I
–Pacientes con endocarditis activa sobre la válvula aórtica, fundamentalmente si presentan
compromiso perivalvular y destrucción de la raíz aórtica

• Clase II
–Alternativa para pacientes sin posibilidad de las otras técnicas
 VALVULOPLASTIA CON BALÓN

• Complicaciones: 12%.
• La sobrevida a 1, 3 y 5 años fue del 55 ± 3%, 25 ± 3% y 22 ± 3%, respectivamente.
• Alta tasa de reestenosis.
• Medida paliativa en enfermos graves como puente a tratamiento definitivo.
REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO
PERCUTÁNEO
MUCHAS GRACIAS!!!