Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Revista Internacional de
Ciencias Moleculares

Revisar

Neuropatía y síndrome del pie diabético

Maren Volmer-Thole y Ralf Lobmann *
Clínica de Endocrinología, Diabetología y Medicina Geriátrica, Klinikum Stuttgart—Krankenhaus Bad Cannstatt,
Prießnitzweg 24, 70374 Stuttgart, Alemania; m.thole@klinikum-stuttgart.de
* Correspondencia: r.lobmann@klinikum-stuttgart.de ; Teléfono: +49-711-278-22601

Editores académicos: Lu Cai, Yuehui Wang y Zhiguo Zhang Recibido: 27 de abril de

2016; Aceptado: 2 de junio de 2016; Publicado: 10 de junio de 2016

Abstracto:La ulceración del pie diabético es una complicación grave de la diabetes mellitus en todo el mundo y la
causa más común de hospitalización en pacientes diabéticos. La etiología de las ulceraciones del pie diabético es
compleja debido a su naturaleza multifactorial; en la fisiopatología de la polineuropatía ulcerosa del pie diabético es
importante. El cumplimiento adecuado de las estrategias de tratamiento estándar y la cooperación interdisciplinaria
pueden reducir las tasas aún elevadas de amputaciones mayores.

Palabras clave:pie diabético; neuropatía; cicatrización de la herida; equipo multidisciplinario

El síndrome del pie diabético (SSE) es una complicación importante de la diabetes mellitus. Su aparición no es
infrecuente en la etapa del diagnóstico inicial de diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento de las ulceraciones del pie diabético
requiere la cooperación interdisciplinaria de diversos campos médicos y el intercambio activo entre las profesiones médicas y
de atención/asistente. Para los pacientes con polineuropatía y/o angiopatía diabética, la combinación de un aumento de la
presión plantar y un factor sistémico como la cicatrización celular deficiente de las heridas conduce a lesiones crónicas del pie.
Para la SSE se han registrado tasas de prevalencia entre el 4% y el 15%. Entre todas las posibles complicaciones de la diabetes
mellitus tipo 2, la SSE es el principal motivo de hospitalización. Entre todos los diabéticos, el riesgo de desarrollar una
ulceración del pie diabético a lo largo de su vida es del 25%, de los cuales la mayoría necesitará una amputación dentro de los
cuatro años posteriores al diagnóstico inicial.1–4]. En comparación con los no diabéticos, la necesidad de una amputación
mayor es aproximadamente de 30 a 40 veces mayor en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La tasa de mortalidad a cinco
años después de una amputación se estima entre 39% y 68%. En cuanto a Alemania, la mayoría de las amputaciones no
traumáticas proceden de diabéticos. Es preocupante que la incidencia de amputaciones relacionadas con la diabetes siga
siendo alta, presumiblemente debido a incentivos fuera de lugar en el sistema de compensación alemán (DRG) [3].

1. Etiología y patogenia

Los factores de riesgo conocidos de ulceración del pie diabético son: edad del paciente; ulceraciones previas; y
polineuropatía diabética sensitivomotora (Tabla1). Según datos epidemiológicos, aproximadamente el 50% de los casos del
síndrome del pie diabético son causados exclusivamente por neuropatía. La enfermedad oclusiva arterial periférica (EAP) por
sí sola es responsable de sólo el 15% de los casos, mientras que en el 35% las ulceraciones del pie se desarrollan como una
combinación de neuropatía y angiopatía.5–9]. El tejido distrófico isquémico y neuropático es vulnerable a infecciones y
lesiones. Los factores desencadenantes suelen ser lesiones cutáneas banales provocadas por el calzado o lesiones por
conmoción cerebral. Lo mismo se aplica a las lesiones cutáneas, normalmente inofensivas, causadas por caminar descalzo o
cortarse las uñas. Especialmente las personas mayores con visión reducida y/o retinopatía corren riesgo.

En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917; doi:10.3390/ijms17060917 www.mdpi.com/journal/ijms

En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 2 de 11

Tabla 1.Factores de riesgo de ulceración del pie diabético.

El proceso fisiopatológico es una combinación de varios factores causales

Factores de riesgo de primer grado

‚ edad del paciente con polineuropatía diabética

‚ sensoriomotora
‚ ulceración previa
Factores de riesgo de segundo grado

‚ Enfermedad arterial oclusiva periférica (EAP):

‚ deformidades estructurales en el esqueleto del pie.
hallux valgo
dedo en garra/dedo en martillo
hiperqueratosis
Factores de riesgo de tercer grado

‚ duración de la diabetes
‚ género masculino

‚ complicaciones tardías de la diabetes tipo 2

retinopatía
nefropatía

La mayoría de los estudios transversales han revelado que las ulceraciones crónicas suelen ir precedidas de un
traumatismo menor.
La neuropatía sensitivomotora simétrica distal se puede encontrar en aproximadamente el 30% de los pacientes
hospitalizados con diabetes mellitus (diabetes como diagnóstico primario o secundario) en comparación con el 20% de la
población diabética general. Entre el 13% y el 26% de los diabéticos reportan polineuropatía crónica dolorosa.
Alrededor del 50% de los pacientes con diabetes mellitus desarrollan neuropatía periférica sintomática dentro de los 25 años
posteriores al inicio de la enfermedad. La edad del paciente, la duración de la enfermedad y la calidad del control de la diabetes son
fuertes predictores, mientras que la etiología no influye. Se pueden encontrar signos de neuropatía autonómica en el 20% de los casos,
nuevamente en fuerte correlación con la edad y la duración de la enfermedad, así como con la microangiopatía. La neuropatía
periférica se acompaña de neuropatía autonómica en el 30% al 50% de los casos.10].
Se discuten diferentes conceptos patogénicos: principalmente mal funcionamiento del metabolismo de polioles
y mioinositol, reducción de Na/K-ATPasa, déficits microvasculares endoneurales con isquemia consecutiva, formación
de radicales de oxígeno, trastorno neurotrófico (IGF-I, NGF), transporte axonal defectuoso y no -Glicosilación
enzimática de proteínas estructurales y de transporte neuronales (Figura1) [11–14].

Figura 1. Neuropatía diabética avanzada: ¿un punto sin retorno? Versión modificada después de:
Peter Bouček [15].
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 3 de 11

El diagnóstico diferencial incluye otras causas de neuropatía como el consumo de alcohol o

neuropatía inducida por drogas, síndrome paraneoplásico, infecciones (Borrelia, VIH, lepra) y vasculitis
(tabla2).

Tabla 2.Diagnóstico diferencial de la neuropatía periférica crónica (axonal y desmielinizante).

Categoría Etiología

Diabetes diabetes mellitus tipo 1, tipo 2

Alcohol consumo de alcohol
Toxinas plomo, mercurio, arsénico, acrilamida, talio, disolvente orgánico
Tiroides mixoedema (hipotiroidismo)
Enfermedad del tejido conectivo lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, vasculitis

Infecciones VIH, lepra, borreliosis de Lyme

insuficiencia hepática (cirrosis), insuficiencia renal (uremia), acromegalia,

Enfermedad sistémica
amiloidosis, sarcoidosis
vitamina B12 (déficit sensible distal), sobredosis de piroxidina, tiamina (alcohol,
Deficiencia vitaminica
desnutrición), síndrome de malabsorción

paraneoplásico linfoma, paraproteínas (combinadas con síndromes POEMS, CANOMAD)

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, neuropatía sensitiva y autonómica hereditaria,
Hereditario
polineuropatía amiloide familiar, neuropatía motora hereditaria distal

Médula espinal trauma, tumor, infección

idiopático alrededor del 25% de los pacientes

Clase Medicamento

quinecina, bortezomib, platino

Quimioterapia (carboplatino, cisplatino), suramina, taxol
(docetaxel, paclitaxel), vincristina

etambutol, isoniazida, metronidazol,

antibióticos
misonidazol, nitrofurantoína, dapson
Medicamento
Anticonvulsivos fenitoína
Antiarrítmico Amiodarona
Antirreumáticos cloroquina, oro
vitaminas piridoxina (vitamina B6)

plomo, mercurio, arsénico, acrilamida,

Toxinas (pueden encontrarse en medicamentos homeopáticos
talio, disolvente orgánico,
medicamento)
organofosforados

2. Neuropatía diabética

La neuropatía distal de las extremidades inferiores se subdivide en neuropatía periférica sensorial, motora y
autonómica.dieciséis]. La evidencia de neuropatía sensorial es una reducción o pérdida de la sensación de vibración
(palhipestesia) y de la sensibilidad superficial (presión, tacto), así como parestesia subjetiva. Particularmente
estresante es el llamado "síndrome de pies ardientes". Suele surgir por la noche y se acompaña de una elevada
sensación de dolor.17]. La sensación de dolor disminuye sustancialmente como consecuencia de la neuropatía
sensorial crónica. En consecuencia, el riesgo de traumatismo es significativamente mayor [18–21]. Debido a la falta de
sintomatología del dolor, tanto el paciente como el médico subestiman las ulceraciones graves [22,23]. Por lo tanto,
las lesiones a menudo pasan desapercibidas durante semanas. En la mayoría de los casos, la neuropatía sensorial se
acompaña de una percepción reducida de la temperatura. La pérdida de sensibilidad suele ser al principio de
naturaleza periférica, similar a la de un calcetín y simétrica. La pérdida de sensación normalmente comienza de forma
simétrica. El reflejo de Aquiles suele estar reducido y, a menudo, también el reflejo rotuliano. La disfunción muscular
resulta de la neuropatía subyacente; Con frecuencia, la atrofia del grupo de músculos anteriores de la parte inferior de
la pierna ejerce tensión durante el proceso de giro con un aumento de la presión del antepié.
De la falta de sensibilidad surgen tres complicaciones:

‚ La presión constante durante varias horas provoca necrosis isquémica local (p. ej., en ausencia de dolor al
usar calzado ajustado).
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 4 de 11

‚ La alta presión durante un corto período de tiempo provoca lesiones inmediatas. Objetos con una superficie
pequeña como clavos, agujas y piedras afiladas.etc.causar daños mecánicos directos.
‚ La presión moderada repetitiva provoca la autólisis inflamatoria del tejido. La presión constante sobre el
tejido ya inflamado o estructuralmente afectado favorece además el desarrollo de ulceraciones. Además,
las gangrenas se desarrollan por quemaduras con objetos calientes como bolsas de agua caliente y
mantas eléctricas, baños excesivos de sol, quemaduras con ácido (“yeso de maíz”) y el uso inadecuado de
productos desinfectantes.

La neuropatía motora se puede observar en una atrofia de los músculos pequeños del pie que resulta en una mala posición de
los dedos (dedo en garra). Además, se observa paresia motora y pérdida de autorreflejos musculares. Sobre todo, la pérdida del reflejo
del tendón de Aquiles es un signo temprano de neuropatía motora.11,24].
La combinación de neuropatía periférica sensorial y motora conduce a una carga desigual en el pie acompañada
de una marcha insegura. Con el tiempo, se desarrolla hiperqueratosis debido a la neuropatía y la carga de presión
plantar elevada. A partir de la formación de higroma subepidérmico y se desarrolla hematoma malum perforans. Los
sitios de predilección son el metatarsiano I y la zona del talón.
La neuropatía autonómica periférica conduce a paresia vasomotora que resulta en derivaciones arteriovenosas
de la red vascular subcutánea. Además, la secreción de sudor se vuelve disfuncional por paresia sudomotora debida a
neuropatía autonómica. La perfusión sanguínea de las capas más profundas de la piel aumenta, lo que provoca un
sobrecalentamiento de la piel. Además, la sudoración disfuncional provoca falta de humidificación y enfriamiento por
evaporación. Como resultado, la piel del pie se seca, con la consecuencia de que la función protectora de la piel se
reduce y, por tanto, aumenta el riesgo de lesiones. Además, como resultado de la neuropatía autonómica, surgen
esclerosis arterial medial, pie de Charcot (osteoartropatía diabética), edemas neuropáticos y alteraciones del grosor de
la piel.25–27]. La esclerosis arterial medial se asocia con un riesgo dos veces mayor de ulceración y un riesgo tres
veces mayor de amputación. Debido a la neuropatía, la glicosilación no enzimática y la formación de enlaces cruzados
de la matriz extracelular alteran el funcionamiento viscoelástico del pie, lo que provoca rigidez de la muñeca y la
articulación del pie en aproximadamente el 40% de los pacientes.

3. Evaluación Neurológica Básica

Evaluación estándar (Tabla3) debe incluir la medición de la vibración utilizando un diapasón graduado de 128 Hz
(Rydel-Seiffer) y/o la sensibilidad a la presión y al tacto mediante un microfilamento de 10 g (Filamento Semmes-
Weinstein). Los factores de riesgo importantes son la disminución de la sensación de calor/frío (prueba de punta
térmica), la reducción de la sensación de dolor, la alteración de la discriminación de dos puntos y el estado de
autorreflejo muscular. Un marcador sensible es el reflejo del tendón de Aquiles. Además, cuestionarios como el
Neuropathy Symptom Score (NSS) y el Neuropathy Dysfunction Score (NDS) completan el diagnóstico clínico (Tablas4 y
5). El diagnóstico diferencial debe incluir al menos los siguientes parámetros de laboratorio: hemograma, creatinina,
velocidad de sedimentación globular, TSH, vitamina B12, ácido fólico, alanina-aminotransferasa, Gamma-GT,
inmunoelectroforesis (paraproteinemia) y PCR (hs).

Tabla 3.Evaluación neurológica básica: componentes clave para el diagnóstico de la polineuropatía sensitivomotora.

Hallazgos diagnósticos en la polineuropatía

Componente
sensitivomotora

Sensación de dolor Palillo de dientes, agujas desechables o Pérdida simétrica distal (p. ej., en forma de calcetín)
neurotip. Pregunte: ¿es doloroso?
Sensibilidad táctil por ejemplo, almohadilla de algodón
Pérdida simétrica distal (p. ej., en forma de calcetín)

10 g de monofilamento en el lado plantar del

metatarsiano 1 o 2; partes plantares distales del
dedo gordo del pie; si procede en la base de los Cribado positivo si hay pérdida de sensibilidad en un
Sensibilidad a la presión y al tacto
metatarsianos 3 y 5 punto al menos pérdida simétrica distal (p. ej.,
Sensación de temperatura
Cueva:Evite las callosidades con metal frío (por similar a un calcetín)
ejemplo, diapasón), tubo de ensayo enfriado con
agua helada o punta térmica.
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 5 de 11

Tabla 3.continuación.

Hallazgos diagnósticos en la polineuropatía

Componente
sensitivomotora

Límite estándar inferior proximal a la

articulación metatarsofalángica
<edad 30 6/8
primero en la articulación metatarsofalángica; si
Medición de vibraciones > 30 años 5/8
no hay examen de sensación a más
(128 Hz después de Rydel-Seiffer) Límite estándar inferior en el
punto proximal (maléolo medial)
maléolo medial:
<40 años 6/8.
> 40 años 5/8

Autorreflejos musculares Reflejo del tendón de Aquiles, reflejo rotuliano. pérdida o reducción completa simétrica
Modificado de: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Neuropathie bei
Diabetes im Erwachsenenalter—Longversion. Versión 1.2, 2011 (consultado: 02.02.2015). Disponible en: http://
www.diabetes.versorgungsleitlinien.de. Internet: http://www.versorgungsleitlinien.de, http://www.awmfleitlinien.de.

Tabla 4.Puntuación de síntomas de neuropatía (NSS).

Síntomas en el pie o la parte inferior de la pierna Sí No Puntaje

Sensacion de quemarse ˝ 2 ˝ 0
Entumecimiento ˝ 2 ˝ 0
parestesia ˝ 2 ˝ 0
Sensación de desmayo ˝ 1 ˝ 0
Calambre ˝ 1 ˝ 0
Dolor ˝ 1 ˝ 0 ˝ puntos

Localización
Pies ˝ 2
Pierna ˝ 1
Otra localización ˝ 0 ˝ puntos

Exacerbación

presente en la noche ˝ 2
Presente día y noche Sólo ˝ 1
presente durante el día ˝ 0 ˝ puntos

Provoca despertar por la noche.

˝agregar 1

Puntaje total:˝ puntos

Evaluación: 3–4 = síntomas leves; 5–6 = síntomas moderados; 7-10 = síntomas neuropáticos graves

Tabla 5.Puntuación de déficit de neuropatía (NDS).

Reflejo del tendón de Aquiles Lado Bien Izquierda

˝ 0 ˝ 0
Reflejo Falta atenuada normal ˝ 1 ˝ 1
˝ 2 ˝ 2
Sensación de vibración

Bien Izquierda
Medición distal en el metatarsiano 1 normalmi5/8 atenuado
˝ 0 ˝ 0
(<5/8) o faltante
˝ 1 ˝ 1
Sensación de dolor

Bien Izquierda

Medición en el dorso del pie, atenuación normal o faltante ˝ 0 ˝ 0

˝ 1 ˝ 1
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 6 de 11

Tabla 5.continuación.

Reflejo del tendón de Aquiles Lado Bien Izquierda

Sensación de temperatura

Bien Izquierda

Medición en el dorso del pie, atenuación normal o faltante ˝ 0 ˝ 0

˝ 1 ˝ 1
Puntuación total: puntos

Evaluación:
3–5 = déficit neuropático leve 6–8 =
déficit neuropático moderado 9–10 =
déficit neuropático severo

La evaluación neurológica básica se puede ampliar mediante métodos novedosos y prometedores, como probar
la percepción de las vibraciones utilizando VibraTip y/o la prueba táctil de Ipswich para una detección sencilla y
ambulatoria de la neuropatía sensorial periférica.

4. Presentación clínica de las úlceras del pie diabético

Las úlceras se encuentran en lugares típicos predispuestos (áreas de carga de alta presión, por ejemplo, metatarsiano).
I), y son de forma circular rodeados por bordes hiperqueratósicos que se han desarrollado a partir de una carga de alta
presión. A pesar de la impresión exterior a menudo suave de la úlcera, comúnmente se encuentra una gran extensión de la
profundidad al sondaje o una coinfección subclínica del tejido circundante (Figura2).

Figura 2.Ulceración diabética típica en etapa 2 (clasificación de Wagner/Amstrong) vista en la ubicación

predispuesta típica del metatarsiano 1. La forma es típicamente circular y está rodeada por un borde
hiperqueratósico. Un eritema moderado del tejido circundante sugiere coinfección (si se verifica, se cumplen los
criterios de la etapa 2b).

5. Diagnóstico

El examen clínico incluye la inspección de la figura, la marcha, el pie (integridad de la piel, condición
muscular y estructura ósea, deformidades de los pies como dedo en garra, hallux valgus, pie hueco, pie torcido
y pie plano) y calzado. Las características destacadas son piel seca y agrietada con hiperqueratosis como signo
de polineuropatía. Otro diagnóstico visual es el pie de Charcot (osteoartropatía neuronal diabética). El pie de
Charcot se caracteriza por una hiperemia reactiva con importante hinchazón y destrucción de la estructura
ósea que, en consecuencia, provoca la sinterización de la región del metatarso.
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 7 de 11

6. Disfunción celular de la cicatrización de heridas según la neuropatía

Las lesiones del pie diabético causan una disfunción compleja de la cicatrización celular de las heridas. Además de los factores
que perjudican en general la cicatrización de heridas, como la edad, el estado de líquidos y nutrición, así como la hiperglucemia, el
carácter sistémico de la enfermedad diabética provoca alteraciones a nivel celular. Estos incluyen alteración de la microcirculación,
reacción inflamatoria reducida, proliferación de fibroblastos reducida y un perfil de citocina-proteasa alterado). Como resultado, la
cicatrización de las heridas se ve perjudicada de forma sostenible [28–33]. La propia neuropatía afecta negativamente el proceso de
cicatrización de heridas. La piel denervada muestra problemas de cicatrización de heridas; Los pacientes con diabetes mellitus y
polineuropatía mostraron una densidad reducida de nervios en la piel [34]. La escasez de factor de crecimiento nervioso (NGF), como se
observa en las úlceras diabéticas, perjudica la cicatrización de las heridas. Una vez que se suplementa con NGF, la contracción de la
herida se acelera y aumentan la quimiotaxis leucocítica y el recambio de queratinocitos. La polineuropatía diabética afecta
principalmente a las estructuras nerviosas dependientes de NGF, como las neuronas sensoriales y simpáticas. Sorprendentemente, el
NGF está estructuralmente relacionado con la insulina.30,35–39].

7. Terapia del síndrome del pie diabético

El alivio de la presión es el requisito previo más importante para la curación del tejido disfuncional diabético
trófico.40,41]. Además, la optimización metabólica junto con el reconocimiento oportuno y el tratamiento con
antibióticos de infecciones clínicamente relevantes es vital. Establecer un buen suministro de sangre dentro del lecho
de la herida es el principio básico detrás de todos los enfoques conservadores y operativos. Esto incluye limpieza y
desbridamiento de heridas, lucha eficaz contra las infecciones y revascularización cuando sea necesaria (PTA, bypass,
oxigenación hiperbárica).
Como medida principal, la eliminación consecuente y radical de la necrosis es esencial durante la fase aguda. La
eliminación del tejido desvitalizado e infectado es vital para inducir la granulación. Durante la fase de granulación, se
pueden utilizar apósitos y agentes terapéuticos que activen y apoyen la cicatrización de las heridas. Sin embargo, su
importancia está exagerada en comparación con las medidas primarias antes mencionadas. En general, se
recomienda una terapia de heridas húmeda y no oclusiva para tratar las úlceras del pie diabético.8,42–44].

8. Neuroosteoartropatía diabética: una característica especial del síndrome del pie diabético

La neuroosteoartropatía diabética (DNOAP) o pie de Charcot se caracteriza por una destrucción estéril de
huesos y articulaciones. Debido a la neuropatía, el proceso transcurre sin dolor. El diagnóstico visual muestra la
típica hiperemia reactiva asociada a hinchazón y destrucción de estructuras óseas con sinterización de la región
del metatarso. Se confunde fácilmente con flemones o erisipela. El pie enfermo muestra hiperperfusión local
debido al componente neurovascular (según Charcot), que conduce al lavado y desmineralización de las
estructuras óseas. Como resultado, la resistencia ósea reduce las fracturas y la deformidad ósea. Otra teoría,
según Volkmann, se centra en los traumatismos repetitivos como resultado de un estrés continuo e
inadecuado que surge de la neuropatía sensoriomotora. A esto le sigue la destrucción crónica de tejidos
blandos y estructuras óseas. Teorías recientes sugieren un mayor papel del factor de transcripción del núcleo
NF-κB, así como del sistema de citoquinas RANK/RANKL/OPG (Figura3).
El diagnóstico clínico que sospecha DNOAP incluye hinchazón y/o eritema junto con sobrecalentamiento
del pie, más comúnmente sin dolor en pacientes con neuropatía conocida.
Para el diagnóstico de DNOAP se requiere una imagen radiológica convencional para evaluar las 5 D de
manifestación radiológica:

1. Distensión de las articulaciones

2. Dislocación de articulaciones y huesos

3. Drestos de huesos
4. Deorganización de articulaciones y huesos
5. Daumento de la densidad de los huesos

Además, siempre es necesario someterse a una resonancia magnética para representar suficientemente la destrucción
cortical, la reacción del periostio, los secuestros y la formación de gas.
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 8 de 11

Figura 3.Fisiopatología de la osteoartropatía diabética que subyace al papel central del sistema RANKL-OPG en el
desarrollo de alteraciones óseas destructivas. RANKL = activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa
B; AGE = producto final de glicación avanzada; CGRP = péptido relacionado con el gen de la calcitonina; eNOS =
óxido nítrico sintasa endotelial; IL = interleucina; OPG = osteoprotegerina; RAGE = receptor para productos finales
de glicación avanzada; TNF= factor de necrosis tumoral.

9. Terapia conservadora de DNOAP aguda

El objetivo principal es detener la progresión para evitar mayores deformidades de los pies que provoquen
úlceras. La actividad de la enfermedad se mide por el grado de hinchazón y eritema y especialmente por la
temperatura de la piel. La diferencia de temperatura debe ser de al menos 2˝C en comparación con el lado no
afectado. El principio terapéutico básico es un alivio rápido y constante de la presión mediante inmovilización
temporal, uso de un yeso protector (Total Contact Cast) u órtesis (p. ej., VACO®ped Diabetic) hasta que la fase aguda
haya desaparecido. Se necesita paciencia tanto por parte del paciente como del equipo de diabetes, ya que este
proceso puede llevar meses.

10. Terapia quirúrgica de DNOAP

La terapia quirúrgica se vuelve necesaria en los casos en los que la posición plantígrada del pie y la resistencia del pie
no se pueden lograr mediante enfoques conservadores. Una vez que la curación de las úlceras se completa por completo, las
exostosis locales deben someterse a resección. La resección de exostosis mediante circuncisión elíptica de ulceraciones
puede ser una alternativa para las úlceras y exostosis plantares. Para las deformidades graves de Charcot de los pies y las
inestabilidades, se deben emplear medidas de artrodesis. El objetivo más importante del tratamiento es entonces la
resiliencia del pie, la posición plantígrada del pie y la provisión adecuada de calzado u ortesis.

11. Rehabilitación y Prevención

Los cuidados posteriores regulares y las medidas preventivas son extremadamente importantes para minimizar el
riesgo de úlceras repetidas y amputaciones. En los casos en los que la atención no es óptima, alrededor del 70% tiene al
menos una recurrencia de la úlcera y, en alrededor del 12%, se necesita una amputación dentro de los cinco años posteriores
a la lesión inicial del pie. Si la amputación ya se ha llevado a cabo, el riesgo acumulado de reamputación en el año siguiente es
aproximadamente del 27% y del 61% después de cinco años.45–48]. Las medidas preventivas se centran en el suministro
individualizado de calzado ortopédico y el tratamiento de plantillas para adaptar la distribución de la presión individualmente
a cada pie. De esta manera se pueden prevenir mejor nuevas lesiones [40,41].
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 9 de 11

Además, un abordaje quirúrgico actualmente estudiado para prevenir ulceraciones y amputaciones es el de la

cirugía de descompresión nerviosa. En estudios clínicos recientes, la eliminación de nervios periféricos crónicamente
comprimidos se asoció significativamente con una mejor sensibilidad y una reducción de la tasa de ulceración y
amputación.49,50].

12. Atención multidisciplinaria

Como se ha descrito, la atención al paciente con síndrome del pie diabético suele ser compleja. Para cumplir con
estos complejos requisitos, el trabajo en equipo multidisciplinario y multiprofesional es esencial [1,51–53]. Además, es
de vital importancia la cooperación médica interdisciplinaria e intersectorial, así como la integración de profesionales
sanitarios no médicos (asesor en diabetes/asistente dietético, podólogo, maestro zapatero ortopédico).

Para que el trabajo en equipo sea exitoso, se deben aplicar especificaciones tanto formales como de contenido.
Se pueden utilizar directrices nacionales e internacionales, así como directrices internas. Para esta estrategia de
atención compartida será crucial la comunicación exitosa entre todos los grupos profesionales y la implementación
consistente de todos los procesos definidos. Además, para una atención eficaz al paciente es necesario crear
interfaces de colaboración entre todos los grupos profesionales. En el caso de Alemania, el grupo de trabajo “Pie
diabético” de la Sociedad Alemana de Diabetes (DDG) certifica hospitales, consultorios ambulatorios y clínicas
ambulatorias para el tratamiento hospitalario y ambulatorio del síndrome del pie diabético. Su enfoque de la atención
al paciente es esencialmente multidisciplinario (www.ag-fuss-ddg.de) y su estructura y calidad del proceso ya han sido
confirmadas mediante análisis retrospectivos de datos de más de 18.000 pacientes. Los datos mostraron una tasa de
curación superior al 55% en seis meses y una tasa de amputación mayor muy baja del 3,1%. Lo más importante es que
la necesidad de amputación mayor (3,1%) es significativamente menor que el promedio nacional (10% a 15%), lo cual
es particularmente importante ya que la amputación es un fuerte determinante de la calidad de vida y la mortalidad.
54].
En resumen, todas las estructuras predefinidas y certificadas propuestas por el grupo de trabajo “Pie Diabético”
son adecuadas para mantener la tasa de amputaciones consistentemente baja durante un período de ocho años [55].
El objetivo común de todos los profesionales implicados debe ser el mayor índice de curación posible. En este caso, el
uso óptimo de los recursos financieros es esencial y una alta tasa de curación no debe confundirse con una
amputación primaria acrítica que debe evitarse. Además, el pie restante debe tener suficiente funcionalidad y la tasa
de recaída debe mantenerse lo más baja posible empleando las medidas de prevención secundaria correctas
(incrustaciones y/o provisión de calzado).

Conflictos de interés:Actividades docentes: Lilly, Novo Nordisk, Novartis, MSD, Böhringer Ingelheim, Astra
Zeneca, Sanofi Aventis, URGO; Trabajos de consultoría: Lilly, URGO.

Referencias

1. Risse, A. El síndrome del pie diabético: un desafío interdisciplinario.Hemostaseología2007,27, 117-122. [

PubMed]
2. Rumenapf, G.; Dittler, S.; Morbach, S.; Enmienda, K.; Radu, A. El papel del cirujano vascular en el tratamiento
interdisciplinario del síndrome del pie diabético.El Chir. Z. Fuer Alle Geb. La ópera. Medicina.2008,79, 535–545.
3. Van Battum, P.; Schaper, N.; Prompers, L.; Apelqvist, J.; Jude, E. Las diferencias en la tasa de amputaciones menores en la enfermedad del pie
diabético en toda Europa se explican en parte por las diferencias en la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación.
Diabetes. Medicina. J. Br. Diabetes. Asociación.2011,28, 199–205. [Referencia cruzada] [PubMed]
4. Zimmermann, A.; Reeps, C.; Hartl, F.; Ockert, S.; Eckstein, HH El pie diabético.El Chir. Z. Fuer Alle Geb. La
ópera. Medicina.2009,80, 430–436.
5. Boulton, AJ El pie diabético: gran visión general, epidemiología y patogénesis.Diabetes./Metab. Res. Rdo. 2008,24, T3 – S6. [
Referencia cruzada] [PubMed]
6. Boulton, AJ Neuropatía diabética y complicaciones del pie.Manual Clin. Neurol.2014,126, 97-107.
7. Boulton, AJ El camino hacia la ulceración del pie en la diabetes.Medicina. Clínico. N. Am.2013,97, 775–790. [Referencia cruzada] [
PubMed]
8. Lobmann, R. Síndrome del pie diabético.El internista2011,52, 539–548. [Referencia cruzada] [PubMed]
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 10 de 11

9. Monteiro-Soares, M.; Boyko, EJ; Ribeiro, J.; Dinis-Ribeiro, LM Sistemas de estratificación del riesgo de úlceras del pie diabético: una
revisión sistemática.Diabetología2011,54, 1190-1199. [Referencia cruzada] [PubMed]
10. Ziegler, D.; Keller, J.; Maier, C.; Pannek, J. Neuropatía diabética.Exp. Clínico. Endocrinol. Diabetes. Apagado. J. Ger. Soc. Endocrinol.
Ger. Diabetes. Asociación.2014,122, 406–415. [Referencia cruzada] [PubMed]
11. Said, G. Neuropatía diabética.Manual Clin. Neurol.2013,115, 579–589.
12. Sandireddy, R.; Yerra, VG; Areti, A.; Komirishetty, P.; Kumar, A. Neuroinflamación y estrés oxidativo en la neuropatía
diabética: estrategias futuristas basadas en estos objetivos.En t. J. Endocrinol.2014,2014, 674987. [Referencia
cruzada] [PubMed]
13. Singh, vicepresidente; Bali, A.; Singh, N.; Jaggi, AS Productos finales de glicación avanzada y complicaciones diabéticas. Coreano J.
Physiol. Farmacéutico.2014,18, 1–14. [Referencia cruzada] [PubMed]
14. Zenker, J.; Ziegler, D.; Chrast, R. Nuevas vías patogénicas en la neuropatía diabética.Tendencias Neurociencias.2013, 36, 439–449. [
Referencia cruzada] [PubMed]
15. Boucek, P. Neuropatía diabética avanzada: ¿un punto sin retorno?Rev. Diabetes. Semental.2006,3, 143-150. [Referencia
cruzada] [PubMed]
16. Gilbey, SG Neuropatía y problemas de los pies en la diabetes.Clínico. Medicina.2004,4, 318–323. [Referencia cruzada]
17. Tavee, J.; Zhou, L. Neuropatía de fibras pequeñas: un problema candente.Nivel. Clínico. J. Med.2009,76, 297–305. [
Referencia cruzada] [PubMed]
18. Boulton, AJ; Kirsner, RS; Vileikyte, L. Práctica clínica. Úlceras neuropáticas del pie diabético.N. inglés. J. Med. 2004,351, 48–
55. [Referencia cruzada] [PubMed]
19. Kamenov, ZA; Traykov, LD Neuropatía somática diabética.Adv. Exp. Medicina. Biol.2012,771, 155-175. [
PubMed]
20. Peltier, A.; Goutman, SA; Callaghan, BC Neuropatía diabética dolorosa.BMJ2014,348, g1799. [Referencia cruzada] [PubMed]

21. Russell, JW; Zilliox, LA Neuropatías diabéticas.continuo2014,20, 1226-1240. [Referencia cruzada] [PubMed]
22. Boulton, AJ Lo que no puedes sentir puede hacerte daño.J. Vasc. Cirugía.2010,52, 28S–30S. [Referencia cruzada] [PubMed]
23. Lobmann, R. Pie diabético: cómo evitar errores terapéuticos.MMW Fortschr. Der Med.2013,155, 63–66. [Referencia cruzada
]
24. Andersen, H. Disfunción motora en la diabetes.Diabetes. Metab. Res. Rdo.2012,28, 89–92. [Referencia cruzada] [PubMed]
25. Kamenov, ZA; Traykov, LD Neuropatía autonómica diabética.Adv. Exp. Medicina. Biol.2012,771, 176-193. [
PubMed]
26. Molines, L.; Darmón, P.; Raccah, D. Pie de Charcot: últimos hallazgos sobre su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento.
Diabetes. Metab.2010,36, 251–255. [Referencia cruzada] [PubMed]
27. Vinik, AI; Maser, RE; Mitchell, BD; Freeman, R. Neuropatía autonómica diabética.Diabetes. Cuidado2003,26, 1553-1579. [
Referencia cruzada]
28. Brandner, JM; Zacheja, S.; Houdek, P.; Moii, I.; Lobmann, R. Expresión de metaloproteinasas de matriz, citocinas y
conexinas en queratinocitos humanos diabéticos y no diabéticos antes y después del trasplante a unex-vivomodelo de
cicatrización de heridas.Diabetes. Cuidado2008,31, 114-120. [Referencia cruzada] [PubMed]
29. Bruhn-Olszewska, B.; Korzon-Burakowska, A.; Gabig-Ciminska, M.; Olszewsik, P.; Wegrzyn, A.; Jakobkiewicz-
Banecka, J. Factores moleculares implicados en el desarrollo del síndrome del pie diabético.
Acta Biochim. Pol.2012,59, 507–513. [PubMed]
30. Da Silva, L.; Carvalho, E.; Cruz, MT Papel de los neuropéptidos en la inflamación de la piel y su participación en la cicatrización de
heridas diabéticas.Exp. Opinión. Biol. El r.2010,10, 1427-1439. [Referencia cruzada] [PubMed]
31. Lobmann, R.; Ambrosch, A.; Schultz, G.; Waldmann, K.; Schiweck, S.; Lehnert, H. Expresión de
metaloproteinasas de matriz y sus inhibidores en las heridas de pacientes diabéticos y no diabéticos.
Diabetología2002,45, 1011-1016. [Referencia cruzada] [PubMed]
32. Lobmann, R.; Schultz, G.; Lehnert, H. Proteasas y síndrome del pie diabético: mecanismos e implicaciones terapéuticas.
Diabetes. Cuidado2015,28, 461–471. [Referencia cruzada]
33. Motzkau, M.; Tautenhahn, J.; Lehnert, H.; Lobmann, R. Expresión de metaloproteasas de matriz en el líquido de heridas crónicas del
pie diabético tratadas con un apósito absorbente de proteasa.Exp. Clínico. Endocrinol. Apagado. J. Ger. Soc. Endocrinol. Ger.
Diabetes. Asociación.2011,119, 286–290. [Referencia cruzada] [PubMed]
34. Barker, AR; Rosson, GD; Dellon, AL Cicatrización de heridas en tejido denervado.Ana. Plast. Cirugía.2006,57, 339–342. [
Referencia cruzada] [PubMed]
En t. J. Mol. Ciencia.2016,17, 917 11 de 11

35. Generini, S.; Tuveri, MA; Matucci Cerinic, M.; Mastinu, F.; Manni, L.; Aloe, L. Aplicación tópica del factor de crecimiento nervioso en
las úlceras del pie diabético humano. Un estudio de tres casos.Exp. Clínico. Endocrinol. Diabetes. Apagado. J. Ger. Soc.
Endocrinol. Ger. Diabetes. Asociación.2004,112, 542–544. [Referencia cruzada] [PubMed]
36. Graiani, G.; Manueli, C.; Desórtes, E.; Linthout, SV; Pinna, A.; Figueroa, CD; Manni, L.; Nadeddu, P. El factor de crecimiento
nervioso promueve la angiogénesis reparadora e inhibe la apoptosis endotelial en heridas cutáneas de ratones
diabéticos tipo 1.Diabetología2004,47, 1047-1054. [Referencia cruzada] [PubMed]
37. Krishnan, ST; Quattrini, C.; Jeziorska, M.; Malik, RA; Rayman, G. Factores neurovasculares en la cicatrización de heridas en la piel del
pie de sujetos diabéticos tipo 2.Diabetes. Cuidado2007,30, 3058–3062. [Referencia cruzada] [PubMed]
38. Pereira da Silva, L.; Miguel Neves, B.; Moura, L.; Cruz, MT; Eugenia, C. La neurotensina disminuye el estado proinflamatorio
de los fibroblastos de la piel humana y aumenta la expresión del factor de crecimiento epidérmico.
En t. J. Inflamm.2014,2014, 248240.
39. Tiaka, EK; Papañas, N.; Manolakis, AC; Maltezos, E. El papel del factor de crecimiento nervioso en la profilaxis y tratamiento
de las úlceras del pie diabético.En t. J. quemar. Trauma2011,1, 68–76.
40. Cavanagh, PR; Bus, SA Descarga del pie diabético para la prevención y curación de úlceras.Plast. Reconstr. Cirugía. 2011,127, 248S–
256S. [Referencia cruzada] [PubMed]
41. Robinson, C.; Mayor, MJ; Kuffel, C.; Hines, K.; Cole, P. Manejo ortopédico del pie neuropático: una perspectiva de
atención interdisciplinaria.Prótesis. Ortot. En t.2015,39, 73–81. [Referencia cruzada] [PubMed]
42. Broussard, KC; Powers, JG Apósitos para heridas: selección del tipo más adecuado.Soy. J.Clin. Dermatol. 2013,14,
449–459. [Referencia cruzada] [PubMed]
43. Mulder, G.; Tenenhaus, M.; D'souza, GF Reducción de los tiempos de curación de las úlceras del pie diabético mediante el uso de modalidades
de tratamiento avanzadas.En t. J. Bajo. Extremo. Heridas2014,13, 335–346. [Referencia cruzada] [PubMed]
44. Shalaby, SY; Blume, P.; Sumpio, BE Nuevas modalidades en el manejo del pie diabético isquémico crónico. Clínico. Podólogo.
Medicina. Cirugía.2014,31, 27–42. [Referencia cruzada] [PubMed]
45. Cavanagh, PR; Bus, SA Descarga del pie diabético para la prevención y curación de úlceras.Mermelada. Podólogo. Medicina.
Asociación.2010,100, 360–368. [Referencia cruzada] [PubMed]
46. Rhim, B.; Harkless, L. Prevención: ¿Podemos detener los problemas antes de que surjan?Semín. Vasc. Cirugía.2012,25, 122-128. [
Referencia cruzada] [PubMed]
47. Solimán, M.; Rajbhandari, SM Evaluación del resultado de las úlceras del pie diabético y clínica multidisciplinaria del pie. actual.
Diabetes. Rdo.2013,9, 397–401. [Referencia cruzada]
48. Wukich, DK; Armstrong, director general; Attinger, CE; Boulton, AJM; Quemaduras, PR; Frykberg, RG; Hellman, R.; Kim, PJ; Lipsky,
Licenciatura en Letras; Piel, JC;et al.Manejo hospitalario de los trastornos del pie diabético: una guía clínica. Diabetes. Cuidado
2013,36, 2862–2871. [Referencia cruzada] [PubMed]
49. Dellon, AL Susceptibilidad del nervio en la diabetes a la compresión: implicaciones para el tratamiento del dolor. Plast.
Reconstr. Cirugía.2014,134, 142S–150S. [Referencia cruzada] [PubMed]
50. Dellon, AL; Musa, VL; Nickerson, DS Prevención de ulceración, amputación y reducción de la hospitalización:
resultados de un ensayo multicéntrico prospectivo de neurólisis tibial en pacientes con neuropatía diabética.J.
Reconstr. Microcirugía.2012,28, 241–246. [Referencia cruzada] [PubMed]
51. Bentley, J.; Foster, A. Manejo multidisciplinario de la úlcera del pie diabético.Hno. J. Enfermeras Comunitarias.2007, 12, T6. [
PubMed]
52. Hochlenert, D.; Engels, G. Manejo integrado en pacientes con síndrome de pie diabético.MMW Fortschr. Der
Med.2007,149, 41–43.
53. Jeffcoate, WJ Curación de heridas: un algoritmo práctico.Diabetes. Metab. Res. Rdo.2012,28, 85–88. [Referencia cruzada] [
PubMed]
54. Morbach, S.; Müller, E.; Reike, H.; Risse, A.; Rumenapf, G.; Spraul, M. Síndrome del pie diabético.Exp. Clínico. Endocrinol. Diabetes.
Apagado. J. Ger. Soc. Endocrinol. Ger. Diabetes. Asociación.2014,122, 416–424. [Referencia cruzada] [PubMed]
55. Lobmann, R.; Achwerdov, O.; Brunk-Loch, S.; ENGELS, G.; Trocha, A.; Groene, C.; Kersken, J. El pie diabético en Alemania 2005-2012:
Análisis de la calidad en centros especializados de atención al pie diabético.Medicina para heridas.2014,4, 27-29. [Referencia
cruzada]

© 2016 por los autores; licenciatario MDPI, Basilea, Suiza. Este artículo es un artículo de acceso
abierto distribuido bajo los términos y condiciones de la licencia Creative Commons
Attribution (CC-BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).