PIE DIABETICO Dr.

Carlos Zavala Urza Seccin Nutricin y Diabetes Hospital del Salvador Generalidades: El pie diabtico es una de las complicaciones ms temidas de la diabetes mellitus (DM) de larga evolucin, por constituir una causa frecuente de amputacin e invalidez, y representar un elevado costo econmico y social. La lcera neuroptica o mal perforante plantar, secundaria a la polineuropata, que altera la sensibilidad protectora y la biomecnica del pie, precede frecuentemente a la amputacin. Pese al aparente reconocimiento de la gravedad de las lesiones del pie, por parte del paciente, del mdico y del equipo de salud, la incidencia en nuestro medio hospitalario no ha disminuido significativamente y las amputaciones prosiguen. Los servicios de atencin pblica deben afrontar grandes desembolsos econmicos por las estadas prolongadas, el elevado costo del tratamiento y por las pensiones por incapacidad. Muchos pacientes adems estn limitados por comorbilidades asociadas a la diabetes y a la edad avanzada. Los familiares deben soportar tambin todas las demandas de esta complicacin con todo el peso que ello significa. Frente a este enorme problema mdico, social y econmico, lo ms valioso que un sistema de salud puede ofrecer es la prevencin. A quienes tienen a su cargo el cuidado de los pacientes diabticos, les corresponde el gran compromiso de educar en la prevencin sobre las lesiones del pie. La educacin comienza desde la primera atencin. El paciente, sus familiares o quienes permanecen ms cercanos a l, deben ser informados constantemente de los beneficios que trae el buen cuidado de los pies. Aspectos epidemiolgicos: Un 8 % a 10% de las personas con diabetes presentar en su vida lesiones del pie. Un 5% a 10% ser amputado. Un 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabticos son por lesiones del pie. Un 50 %de los amputados volver a amputarse al cabo de 5 aos. Las lceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las amputaciones (Diab Care: 13:513-521,1990). El 50% de los amputados fallecer dentro de los 3 aos que siguen a la amputacin. (Diabetes en Amrica 1985). En el Hospital del Salvador, de los pacientes diabticos hospitalizados por lesiones del pie, el 56% corresponde a un pie neuroptico, en el 33% la lesin es neuroisqumica y en bel 11% isqumica pura. El 60% de ellos se amput durante la hospitalizacin. La enfermedad vascular perifrica es ms frecuente entre los diabticos que en la poblacin general y contribuye a producir y a agravar cualquier lesin del pie. La incidencia de la enfermedad vascular perifrica (EVP) sintomtica en DM ocurre en 21 de cada 1000 personas ao. La incidencia aumenta con la edad y la duracin de la DM La incidencia acumulativa a 10 aos de EVP en DM es de 15% y aumenta a un 45% a los 20 aos del diagnstico (National Diabetes Fact Sheet. Atlanta 1997) DESAFIO: Reducir la aparicin de lceras y las amputaciones.

ENFRENTAMIENTO CLINICO DEL PIE DIABTICO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mecanismos patognicos Factores de riesgo para lcera plantar Evaluacin clnica de la neuropata diabtica en las extremidades inferiores. Evaluacin clnica de la EVP Evaluacin de la infeccin Manejo del pie de riesgo en etapa preulcerativa Manejo del pie con lcera, evaluacin del riesgo de amputacin Pie complicado

1.

MECANISMOS PATOGENICOS: Neuropata Trauma Vasculopata Infeccin

La diabetes es una enfermedad metablica que determina cambios biomecnicos que lesionan el pie. La neuropata, la isquemia y la infeccin son los mecanismos patognicos principales asociados a las lesiones del pie Neuropata: Los micro traumas producidos por presiones excesivas, en sitios de apoyo anormal del pie y fuentes de calor que pasan desapercibidas, por la ausencia de sensacin protectora (trmica y dolorosa), son mecanismos importantes que inician las lesiones del pie. Trauma: En la diabetes la presin que soporta la planta del pie no es uniforme ni de la misma intensidad que la que soporta el pie de una persona sin diabetes. Hay sitios de hiperpresin determinados por las deformaciones dorsales y plantares del pie. Estas zonas pueden ser evaluadas por instrumental biofsico apropiado y muy mirando los pies desnudos y el calzado del paciente: la suela estar ms gastada en algunas reas que en otras, y mostrar deformaciones en la capellada del calzado, segn los puntos anormales de apoyo. Al examinar el pie la inspeccin de la piel la piel puede mostrar reas de enrojecimiento, hiperqueratosis y callos. La forma del pie presenta cambios en los dedos como dedos en martillo, en garra, hallux valgus. El aspecto plantar del pie exhibe alteraciones que modifican la esttico dinmica de la marcha por compromiso del balance muscular como el pie cavo, el pie plano anterior y longitudinal o la mxima destruccin articular del pie representado en la artropata de Charcot cuya etiologa es neuroptica. Macroangiopata: El componente vascular ateroesclertico dificulta la evolucin de cualquier lesin al alterar la perfusin tisular. Son factores de riesgo y progresin de la EVP, el tabaquismo, la hipertensin sistlica y la hipertrigliceridemia asociada a HDL bajo. Infeccin: La infeccin se asocia con frecuencia a los factores patognicos descritos ensombreciendo el pronstico de cualquier lesin que asiente en el pie, al aumentar el consumo local de oxgeno, liberacin de endotoxinas y exotoxinas por parte de los microorganismos y sinergia entre ellos. Lo ms frecuente es la infeccin poli microbiana, con tendencia necrotizante, pese a existir pulsos conservados. La microangiopata es controvertida y no ha sido un factor patognico demostrado para el pie diabtico al menos en grandes estudios programados para este fin. 2.-EVALUACION DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA ULCERA PLANTAR El paciente con riesgo de lcera debe ser evaluado con los pies descubiertos y se identificar: En el paciente Mayor de 60 aos. Sexo Masculino Personalidad irresponsable Alcoholismo. Tabaquismo.

Escolaridad baja Bajo ingreso econmico Vive solo

En la diabetes Diabetes de larga data Mal control metablico Nefropata Ceguera.

En el pie Neuropata. Enfermedad vascular perifrica. Deformidades. Hiperqueratosis y callos Ulcera o amputacin

3.- EVALUACION CLINICA DE LA NEUROPATIA EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES. Sntomas: Dolor, ardor y hormigueos, sensacin de caminar sobre algodones. Signos: Pie tibio o caliente, deformaciones, callos e hiperqueratosis. Monofilamento de 10 g de Siemens Wainstein. El monofilamento se usa para evaluar sensibilidad superficial y profunda por toque y presin, transmitida por fibra delgada y fibra gruesa respectivamente. Se investigan 3 puntos: aspecto plantar de la punta del dedo gordo, base de la cabeza del 1ero y 5 metatarsianos. Diapasn de 256 c. Investiga la sensibilidad vibratoria, profunda, conducida por fibra gruesa Reflejo Aquiliano. Tambin estudia la sensibilidad propioceptiva o profunda, es de difcil interpretacin en el adulto mayor y personas que han estado largo tiempo en cama, porque est ausente sin que exista neuropata diabtica. Sensibilidad postural, profundadse investiga por la posicin del dedo gordo. La presencia de 2 o ms sntomas o signos, apoya el diagnstico de neuropata. 4.- EVALUACION CLINICA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA (EVP) DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES. La EVP empeora el pronstico de cualquier lesin que ocurre en el pie de un diabtico. Se ubica entre la rodilla y el tobillo. La sintomatologa puede estar enmascarada por la neuropata perifrica. Su presencia obliga a descartar ateroesclerosis de otros territorios :coronario y sistema carotdeo vertebral El diagnstico es clnico: La anamnesis buscando claudicacin intermitente o dolor de reposo y la toma de los pulsos perifricos es fundamental El laboratorio no invasivo (Doppler de presiones segmentarias o ecodoppler color) ayuda a localizar el proceso, a seguirlo, y evaluar la condicin post operatoria. La arteriografa es el gold standard slo se hace cuando hay indicacin quirrgica. La angioresonancia est en plena evaluacin

- SNTOMAS Y SIGNOS CLNICOS DE EVP: - Sndromes isqumicos de la extremidad inferior: Agudos: Dedo azul Obstruccin arterial aguda Crnicos Claudicacin intermitente

Dolor de reposo Ulcera

Claudicacin Intermitente: Dolor inducido por el ejercicio. Dolor que calma con el reposo. Ubicacin del dolor en relacin al sitio de la obstruccin. Intensidad del dolor se relaciona con el nmero y grado de la o las estenosis. Claudicacin Severa: al caminar menos de una cuadra aparece dolor Claudicacin limitante: se refiere a la incapacidad que refiere el paciente para cumplir con sus funciones cotidianas y define la conducta mdica a seguir. El dolor del grupo muscular afectado indica el sitio de la obstruccin: Glteo: aorta terminal Muslo: arteria iliaca Pantorrilla: arteria femoral superficial Dolor del pie: arterias de la pantorrilla La claudicacin al progresar presenta cambios en el patrn del dolor y se puede manifestar como dolor nocturno, de reposo o bien progresar a lcera isqumica o gangrena. El dolor nocturno es del antepi y cede al colocar la pierna en declive. Hay pacientes que duermen sentados. Pseudoclaudicacin: No es producida por isquemia, pueden ser afecciones reumatolgicas o neurolgicas (Raquiestenosis, discopata, artropatas) y el dolor que cede despus de 20 a 30 minutos de reposo, sentado o tendido. En la claudicacin tarda de 2 a 3 minutos despus de terminar el ejercicio. Isquemia Crtica. Queda definida por la amenaza de amputacin y clnicamente se expresa como: Dolor de reposo. Cambios Cutneos. Ulcera Isqumica.(Etapa ulcerativa) Gangrena. (Etapa ms avanzada). - SIGNOS DE EVP: Aspecto de la pierna y el pie. Las alteraciones son generalmente asimtricas a diferencia de la neuropata que por lo general es simtrica. Pie fro Ausencia de fanreos Piel fina y brillante. Cambios de coloracin espontneos y con el cambio de posicin (Rubor de dependencia) Dilatacin venosa. Ausencia de pulsos: Femorales, Poplteos, Tibiales posteriores - EXAMENES PARA ESTUDIAR UNA EVP: Doppler de presiones sistlicas segmentarias y morfologa de la onda. ndice Tobillo / Brazo ndice Dedo / Brazo ndice tobillo /brazo: Traduccin clnica >1 Monckeberg 1 0.8 Asintomtico 0.7 0.6 Claudicacin 0.5 0.3 Dolor de reposo < 0.3 Prdida de la extremidad Presin en los dedos de 25 a 30 mmHg predicen cicatrizacin

Presin transcutnea de O2 Una tensin de O2 superior a 20 mmHg en la pantorrilla predice cicatrizacin Los umbrales de tensin de O2 predictivos de cicatrizacin son variables (10 a 40 mm Hg.), en presencia de infeccin los niveles de TcO2 son mayores Velocimetra Doppler Laser Refleja GR en movimiento y es directamente proporcional al flujo, se expresa en mV el umbral de curacin es variable (40 a 125 mV) Radiologa Rx simple: nunca se debe omitir Nos da un informe de las partes blandas, aumento de volumen gas, cuerpos extraos, calcificaciones arteriales (arterias en tubo de pipa de la calcificacin de la media de Monckeberg) y de la estructura sea como mineralizacin, estado articular, alineamiento seo, interlneas articulares, interrupcin de la cortical, secuestros, y fracturas que pueden ser espontneas u otras lesiones. Arteriografa La arteriografa transfemoral es el abordaje radiolgico de rutina para evaluar vasos aortoilacos y de la pierna Por sus riesgos debe ser considerada en pacientes candidatos a angioplasta o que van a revascularizacin quirrgica. Problema: la insuficiencia renal aguda (IRA) por medio de contraste en pacientes con proteinuria y creatinina > 1,6 mg/dl. La IRA es mediada por adenosinafosfodiesterasa, que causa vasoconstriccin de la arteriola aferente y vasodilatacin de la arteriola eferente, con disminucin de la presin glomerular de perfusin. La buena hidratacin con Na Cl 9% es fundamental 150 a 200 ml/hora con medicin horaria de la diuresis. La diuresis forzada con furosemida y manitol no agregan mayor beneficio. Los medios hipoosmolares son 20 veces ms caros. La teofilina bloquea los receptores para adenosina y sera beneficiosa en la prevencin de la IRA por medio de contraste. Medir el volumen urinario postangiografa y la creatinina pre y postangiografa es tan necesario como la kalemia. En el paciente con riesgo de IRA por medio de contraste es recomendable suspender 48 hrs antes la metformina por el riesgo de acidosis lctica, las estatinas por riesgo de rabdomiolisis y los inhibidores de enzima convertidora que retienen K y agravan la retencin N. En los diabticos la EVP es distal y si hay pulsos poplteos conservados y la clnica y los exmenes no invasivos orientan en ese sentido, se puede intentar una arteriografa local advirtiendo al radilogo de los antecedentes clnicos del paciente. El examen practicado en estas condiciones emplea menos volumen de medio de contraste yodado. Es primordial la visualizacin adecuada de las arterias del pie y los arcos primarios y secundarios. La visin adecuada de la circulacin bajo la trifurcacin permite evitar amputaciones innecesarias. La arteriografa intraoperatoria ayuda a decidir la conducta en el pabelln DVI Imgenes vasculares digitales (sustraccin digital) Angioresonancia Es un mtodo que no usa medio de contraste y es de gran valor en pacientes de alto riesgo, es posible que reemplace a la arteriografa como gold standard en la toma de decisiones. - TRATAMIENTO MDICO DE LA EVP SINTOMTICA Es importante tener presente los aspectos epidemiolgicos de la EVP sintomtica La claudicacin intermitente (CI) no es quirrgica a menos que sea invalidante. A los 5 aos un 7,2% de las CI se amputa . Un 80% permanece estable o mejora, la historia natural de la CI es relativamente benigna Los DM tienen 6 veces ms claudicacin que los no DM y el curso es menos favorable, estudios comparativos a 6 aos revelan que 12,8% de los DM se amputan y un 0,5% de los no DM. Otros sealan en un seguimiento de 6 aos que la isquemia progresa en 18% de los no DM y en el 46% de los DM. Se amput al 1% de los no DM y al 46 % de los DM. De este modo los DM requieren investigacin diagnstica mas agresiva y posible revascularizacin si la enfermedad progresa rpido.

Tratamiento conservador: Recomendaciones generales 1. Explicar el significado de su enfermedad y seguimiento cada 6 o 12 meses con exmenes de laboratorio. 2. Explicar que las medidas teraputicas iniciales son mdicas y eventualmente se planteara ciruga si los sntomas empeoran. 3. Detener el tabaquismo. 4. Ejercicio de caminata, es una gran medida que tiene evidencias de tipo I en la detencin de la progresin de la CI. 5. Cuidados podolgicos. 6. Control metablico de la diabetes. 7. Control de la HTA 8. Control de lpidos Tratamiento Farmacolgico 1. Vasodilatadores: Bloqueadores de los canales de Ca 2. Antiagregantes: Aspirina, Dipiridamol, Ticlopidina, Clopidogrel, PGI2, Inhibidores de la tromboxanosintetasa 3. Anticoagulantes 4. Hemorreolgicos: Pentoxifilino 5. Eficiencia metablica del msculo isqumico: Carnitina Naftidroxifuril Ninguno tiene evidencias significativas de utilidad Ejercicio la gran medida como la cesacin del tabaco, el control de la HTA sistlica y la dislipidemia. - RADIOLOGA INTERVENCIONAL 1. Angioplasta percutnea con baln 2. Angioplasta con laser 3. Aterectoma mecnica 4. Stents intravascular - MANEJO QUIRRGICO Se pueden clasificar los compromisos arteriales por encima y por debajo del ligamento inguinal 1. 2. a. b. Enfermedad arterial intraabdominal (artica, iliaca comn o externa) Enfermedad arterial de las extremidades inferiores Femoropopltea (femoral comn, femoral superficial, popltea) Infrapopltea (por debajo de la trifurcacin)

En la diabetes el compromiso ms frecuente es infrapoplteo como se ha sealado 1. Enfermedad arterial oclusiva intraabdominal (artica, iliaca comn o externa) Clnica: Habitualmente el DM tiene enfermedad distal, pero pueden coexistir con formas ms proximales. Los sntomas aparecen si hay embolizacin de una placa ulcerada a distal o existan lesiones oclusivas en el territorio fmoropoplteo o infrapoplteo Procedimientos de Revascularizacin: Endarectoma aortoilaca Bypass aortoilaco o aortofemoral Reconstruccin extra-anatmica axilofemoral o femorofemoral, cuando la va anatmica no es tolerada, clamp en aorta por insuficiencia cardaca o la reconstruccin no es posible. Bypass aortobifemoral:trmino-terminal o trmino lateral 2. Enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores a) Femoropopltea Cuadro clnico: Claudicacin o dolor de reposo y o necrosis tisular

Indicacin quirrgica: Dolor incapacitante Isquemia crtica (dolor de reposo, lcera isqumica y gangrena) En el diabtico a la enfermedad fmoropopltea se asocia la de la trifurcacin complicando el tratamiento de revascularizacin. Obstruccin de la femoral superficial: Bypass fmoropoplteo, sobre o bajo la rodilla Injerto de vena o artificial Las venas ya se han utilizado en ciruga coronaria. b) Infrapopltea Dolor isqumico intratable por revascularizacin en lcera isqumica. 5. -MANEJO ETAPA PREULCERATIVA En esta etapa la clave es la PREVENCION mediante la educacin. Cuidado Podolgico en Etapa Preulcerativa: Corte de uas. Medidas de aseo y cuidado de la piel de los pies. Exfoliacin y reseccin de queratosis en los puntos de presin y roce anormales. Correccin de puntos de presin y roce anormal, posiciones digitales anmalas con algunos elementos de ortesis simples. Recomendar calzado apropiado. 6.- INFECCIN EN EL PIE DIABTICO: La infeccin es una complicacin que ensombrece el pronstico especialmente si va asociada a isquemia y a compromiso seo (osteomielitis)donde la amputacin es la regla La infeccin es polimicrobiana, obligando a tomar cultivos para aerobios y anaerobios. Los grmenes ms frecuentemente encontrados son el estfilococo dorado coagulasa positivo, estreptococos spp aerobios y anaerobios, difteroides, el enterococo spp, gram negativos incluyendo enterobactereas, dado que la traslocacin bacteriana intestinal ocurre con mayor frecuencia en la diabetes. La pseudomona y acinetobacter aparecen en pacientes que llevan tiempo hospitalizados Los cultivos se toman de la zona profunda, de la base de la lcera, por curetaje. Si no es posible hacerlo en las lesiones cerradas(abscesos, bulas), el aspirado con jeringa mediante puncin es til. Si el aspirado es espeso o difcil de extraer, el infiltrado con solucin de Na Cl 9/oo ayuda a obtener la muestra bacteriolgica. Los hemocultivos se toman en infecciones graves febriles, celulitis, fascetis necrotizante. Hay quienes consideran que el cultivo no es tan imprescindible por el carcter polimicrobiano e indican un esquema antibitico emprico de la partida, de acuerdo a lo propiciado en el lugar de origen. La cobertura y el tiempo del tratamiento queda condicionado por la gravedad de la infeccin. Infecciones sin amenaza de amputacin ni de la vida: infecciones superficiales poco extensas sin compromiso seo, bien prefundidas y sin repercusin metablica ni fiebre Ampicilina- Sulbactam o Amoxicilina - Clavulnico Cefalosporinas: cefalexina, cefadroxilo, cefradina Clindamicina Quinolonas: ciprofloxacina,levofloxacina,moxifloxacina y ofloxacina Duracin: 14 das Infecciones con amenaza de amputacin y de la vida: (infeccin + isquemia u osteomielitis sospechada con probando, estilete romo o imgenes ms compromiso metablico y fiebre) Clindamicina + cefalosporina de 3 + Antipseudomona Clindamicina+ quinolona Imipenem + cilastatina Quinolonas + metronidazol Ampisulbactam Piperacilina+tazobactam Duracin :21 das o ms, con osteomielitis o si la ciruga no ha sido del todo erradicadora.

Infecciones intrahospitalarias: Vancomicina por estfilomultiresistente 7.- IDENTIFICAR EL PIE ULCERADO CON RIESGO DE AMPUTACIN Y DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA EVITARLA. El paciente diabtico que acude con una lesin ulcerada de sus pies plantea los siguientes problemas: Tipo de lcera : Neuroptica, Isqumica o Neuroisqumica. Profundidad : (1) Superficial, (2) hasta cpsula y/o tendn y (3) hasta el hueso. Infeccin. Establecer el riesgo de Amputacin. Es importante predecir la evolucin que tendr una lesin es decir cicatrizacin o amputacin. Hay mltiples intentos para clasificar las lesiones del pie considerando diferentes finalidades. Una de las que ha persistido es la de Wagner, descrita en el libro de LevinMosby,1983,p 291 302. Esta clasificacin es anatmica en el sentido de describir la profundidad de la lesin y slo el grado III considera el problema de la infeccin La ubicacin de las lesiones en el pie ocurre de la siguiente manera: (Lavery la J Foot and Ankle Surg 35:528-531,1996.). Dedo gordo 30% Cabeza 1er MTT 22% Dorso dedo gordo 13% Cara plantar del dedo medio 10% Cabeza 5 MTT 9% Cabeza del 2 6% Borde externo del pie 4% Cabeza del 3er y 4 MTT 2% Taln 1%. Criterios para diferenciar una lcera Neuroptica de una Isqumica:

ULCERA NEUROPATICA
DOLOR UBICACIN BORDES PULSOS TEMPERATURA DEL PIE Ausente Plantar Lisos Presentes Caliente

ULCERA ISQUEMICA
Presente Bordes del pie1,5 Taln Anfractuosos Ausentes Fro

La clasificacin usa una plantilla en que el Grado de la lesin se dej en el eje horizontal y est relacionado con la profundidad de la lesin y va de 0-III. 0=Lesin sin lcera o ulcera previa epitelializada I= Ulcera superficial II= Ulcera hasta el tendn o cpsula. III = Ulcera penetrante a hueso o articulacin. El Estadio o Etapa de la lesin toma en consideracin la ausencia o presencia de Infeccin o Isquemia . Se ubic en el eje vertical y va de la A-D. A= Ausencia de Infeccin e Isquemia. B= Infeccin. C= Isquemia D= Infeccin + Isquemia. 0 A B C D I II IIII

Resultados: La prevalencia de amputaciones aumenta en forma significativa en la medida que aumenta el grado de la lesin y la etapa. La posibilidad de riesgo fue verdadera para cada subcategora, con la excepcin de la lcera no infectada y no isqumica. Los pacientes en que la profundidad de la lcera alcanz el hueso, presentaron 11 veces ms amputaciones desde la mitad del pie hacia arriba. Los pacientes con isquemia e infeccin asociada tuvieron 90 veces ms amputaciones mayores que los pacientes con lesiones en estadio menos avanzados. Conclusiones: Los pacientes en etapas y grado avanzado de la clasificacin de Texas tienen ms posibilidades de experimentar malos resultados. Profundidad de la lcera: Clnicamente con un estilete romo (sonda metlica nasal de los otorrinos).El tocar hueso indica ya infeccin de este(Osteomielitis). Radiografa simple del pie, nunca omitirla. Partes Blandas: aumento de volumen, gas, cuerpos extraos, calcificaciones arteriales. Esqueleto: desmineralizacin, prdida de la interlnea articular, prdida de la cortical, engrosamiento del periosteo, caries, secuestro ,fracturas ,hiperostosis en primera falange, espoln calcneo, alteracin del arco plantar, hallux valgus, dedos en martillo o garra. 8.- MANEJO DEL PIE EN ETAPA COMPLICADA. Cuidado Podolgico en etapa ulcerativa. Exfoliar hiperqueratosis perilcera. Lavar con solucin Na Cl 9 o/oo . Apsito estril. Consulta al cirujano vascular y ortopdico: Claudicacin intermitente si es limitante Isquemia crtica Dolor de reposo Ulcera o Gangrena Osteomielitis Deformidades con lcera Artropata de Charcot complicada : sospecha de infeccin asociada o lcera