PSORIASIS

Objetivos
Definir la psoriasis y clasificarla. Explicar la etiologa y patogenia de la psoriasis. Exponer las principales manifestaciones clnicas de la psoriasis y como llegar al diagnstico. Exponer el tratamiento de la psoriasis.

Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, de etiologa desconocida, que evoluciona en brotes. Caracterizada por la presencia de ppulas o placas eritematosas, descamativas Derivada del griego (psor = prurito; iasis = estado). Afecta piel, mucosas y anexos, y puede tambin comprometer articulaciones.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 1 al 3%. Ms frecuente entre los 20-30 aos. Inicio ms precoz en mujeres y en pacientes con antecedentes familiares. No es contagiosa. Familiar en el 5 % de los casos. Se observa con menos frecuencia en la raza negra.

Clasificacin
Psoriasis tipo I: comienzo antes de los 40 aos, incidencia familiar frecuente y fuerte asociacin con antgenos de histocompatibilidad HLA. Psoriasis tipo II: comienzo posterior a los 40 aos, casos aislados o menor prevalencia familiar y menor correlacin con antgenos de histocompatibilidad.

Etiologa
Desconocida, multifactorial, con un componente gentico y participacin de factores ambientales Factor gentico:
Un padre: 30 %, ambos padres: 60%. Asociacin con los HLA de clase I: B13, B17, B37, Cw6 (50% de susceptibilidad) y de clase II DR7.

Infecciones:
Psoriasis en gotas se precede con una infeccin farngea por estreptococo. Otros grmenes que pudiesen actuar como factores desencadenantes de un brote son: HIV, Staphylococcus aureus, cndidas.

Traumatismos:
Fenmeno de Koebner (perodo de incubacin de 3 a 18 das)

Etiologa
Frmacos:
Sales de litio, betabloqueadores, antimalricos y AINES.

Factores psicgenos:
Estrs emocional.

Factores climticos:
Mejora en climas clidos.

Factores metablicos:
Agravada por hipocalcemia y una excesiva ingesta de alcohol.

Factores endocrinos:
Mxima incidencia durante la pubertad y menopausia, mejora en el embarazo y se hace ms resistente al tratamiento luego del parto.

Anatoma Patolgica
En la epidermis hay presencia de hiperqueratosis paraqueratsica, con cmulos de leucocitos polimorfnucleares (abcesos de MunroSaboureaud), y adelgazamiento de la epidermis suprapapilar. En la dermis existe una importante papilomatosis, con presencia de capilares dilatados y tortuosos dispuestos verticalmente en las papilas e infiltrados linfocitarios de disposicin perivascular.

PATOGENIA
Hay 2 anomalas esenciales bien demostradas:
Trastorno de la proliferacin y de la maduracin de los queratinocitos Infiltracin leucocitaria de la epidermis.

La alteracin inicial sera la aparicin de un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos Th activados. Las citoquinas liberadas por estas clulas estimularan a los queratinocitos, que provocara la proliferacin de los mismos Esto lleva a un engrosamiento epidrmico. La renovacin celular de la epidermis se produce en unos 4 das, lo que lleva a una acumulacin de escamas, o sea, a la hiperqueratosis.

Clnica
Lesin caracterstica: ppula o placa eritematoescamosa bilateral y simtrica, de tamao variable, de tonalidad rojo oscuro, cubierta de escamas nacaradas y con bordes perfectamente limitados. El raspado metdico de las escamas da 3 signos caractersticos:
Signo de la mancha de cera o de la buja. Fenmenos de la membrana epidrmica (de DuncanDulckley). Signo de Auspitz o del roco sangrante.

Clnica
Puede presentar prurito ligero, moderado y hasta intenso. En el cuero cabelludo, los cabellos atraviesan las escamas por lo que no produce alopecia. Uas: 20-40% de los enfermos presentan alteraciones de las uas. Ms frecuente en las manos que en los pies, y tambin en pacientes con afeccin articular. Artropata psorisica: aparece entre los 35-55 aos. Puede adoptar distintos patrones: la forma oligoarticular asimtrica es la ms frecuente. Se produce en pacientes ya diagnosticados y su incidencia es de 7-10%

Patrones clnicos de presentacin cutnea

Psoriasis vulgar (en placas): forma ms frecuente. Nmero variable de placas de 1 a 30 cm de dimetro, localizadas en codos, rodillas, regin lumbosacra y cuero cabelludo. Psoriasis en gotas, psoriasis eruptiva o psoriasis guttatta: lesiones en forma de gotas o pequeos puntos menores de 1 cm, a veces prurticas, en el tronco, que respetan palmas y plantas. Ms frecuente en nios y en jvenes, y aparece tras infeccin estreptoccica de las vas respiratorias superiores. Psoriasis invertida o psoriasis de pliegues: afecta a los grandes pliegues cutneos: axilares, genitocrurales, interglteos, submamarios y el ombligo. Las lesiones son placas eritematosas de color rojo intenso, con ausencia de escamas.

Patrones clnicos de presentacin cutnea

Psoriasis pustulosa generalizada (Von Zumbush):
Aguda y poco frecuente, Desencadenada por infecciones, hipocalcemia, irritantes locales o tratamientos inadecuados. Placas intensamente eritematosas, con una gran cantidad de pstulas pequeas, que se secan y desaparecen, renovndose en sucesivos brotes. nica forma de psoriasis que afecta mucosas. Pacientes presentan fiebre, debilidad generalizada, intenso malestar y leucocitosis y aumento de VSG.

Patrones clnicos de presentacin cutnea

Psoriasis pustulosa localizada: Existen dos formas
Pustulosis plamo plantar (de Barber): pstulas profundas amarillas que luego forman costras de color rojo oscuro. Es ms frecuente en mujeres que en varones (en una proporcin 4:1) Limitada a palmas y plantas. Acrodermatitis continua (Hallopeau): pustulosispliegues subungueales, el lecho ungueal y la parte distal de los dedos de la mano, con prdida de las uas.

Patrones clnicos de presentacin cutnea

Eritrodermia psorisica
Forma generalizada y grave de la enfermedad Elevada mortalidad y potencialmente fatal Se afecta la totalidad del tegumento, incluyendo cara, manos, pies, uas, tronco y extremidades.

Dignostico
Es clnico. Suele ser suficiente con la realizacin de una buena historia clnica, y raramente es necesario recurrir a la biopsia cutnea.

Tratamiento
Medidas preventivas: Evitar:
Traumatismos cutneos. Uso de: litio, betabloqueadores (propanolol), corticoides sistmicos, AINEs. Estrs, obesidad e ingestin de alcohol.

Tratamientos especfico: Tratamientos tpicos

Emolientes o lubricantes: disminuyen la descamacin y aumentan la elasticidad. Hidrata la capa crnea. Aceite de ricino, vaselina. Queratolticos: disminuyen la formacin de escamas. cido saliclico. Corticoides tpicos: efecto antiinflamatorio, inmunosupresor y como citosttico sobre queratinocitos y fibroblastos. Empleados en el tratamiento de psoriasis leves-moderadas. Anlogos de la vitamina D. El calcipotriol es el ms empleado. Regula la diferenciacin e inhibe la proliferacin de los queratinocitos. No debe emplearse en la cara por su capacidad irritante. Alquitranes. Retinoides tpicos: tazaroteno. Antralina. disminuye la proliferacin celular y suprime la sntesis de ADN y la mitosis celular.

Tratamiento
Tratamientos sistmicos: Los corticoides sistmicos deben evitarse. Fototerapia y fotoquimioterapia: Se pueden emplear los rayos UVB de forma aislada para placas estables de psoriasis que no responden a tratamientos tpicos. Fototerapia: su mecanismo de accin es antimittico con respecto a los cidos nucleicos y genes, adems de inhibir las clulas de Langerhans. Exposicin solar: se emplea en ciclos de 2 a 4 semanas. PUVA: combina la administracin oral de un psoraleno con la radiacin UVA.

Tratamiento
Tratamientos sistmicos: Retinoides orales (acitretino): actan regulando el crecimiento y diferenciacin de los queratinocitos, y tienen efecto sobre el sistema inmune y la inflamacin. Efectos secundarios:
Sequedad cutaneomucosa: ms frecuente. Alteraciones metablicas: hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, hiperuricemia, elevacin de transaminasas. Alopecia difusa. Alteraciones esquelticas: hiperostosis vertebral, calcificaciones ligamentosas. Precaucin en los nios. Teratogenicidad: es el efecto secundario ms peligroso.

Inmunosupresores e inmunomoduladores: Metotrexate: Es un antagonista del cido flico. Es muy til en la artropata. Ciclosporina A: Su mecanismo de accin es inmunosupresor, inhibiendo la activacin de las clulas T4 y la produccin d IL-2. Azatioprina: Poco usado por sus efectos secundarios.

Tratamiento
Nuevas opciones: frmacos biolgicos: Infliximab: Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF alfa. Etanercept: Resulta de la unin de la fraccin Fc de la IgG humana y una parte del receptor del TNF. Efalizumab: Es un anticuerpo monoclonal antiCD11a.

CONCLUSIONES
La psoriasis es una dermatosis inflamatoria de etiologa desconocida, derivada del griego (psor: prurito, iasis: estado). Y se clasifica en Psoriasis Tipo I y Tipo II segn inicie antes o despus de los 40 aos. La etiologa de la psoriasis es desconocida, aunque se piensa que es multifactorial, con un componente gentico (herencia polignica) y participacin de diversos factores ambientales. En la patogenia de la psoriasis hay 2 anomalas esenciales bien demostradas: trastorno de la proliferacin y de la maduracin de los queratinocitos, y la infiltracin leucocitaria de la epidermis. La lesin caracterstica de la psoriasis es una ppula o placa eritematoescamosa bilateral y simtrica, de tamao variable, de tonalidad rojo oscuro, cubierta de escamas nacaradas y con bordes perfectamente limitados. El diagnstico es esencialmente clnico. Suele ser suficiente con la realizacin de una buena historia clnica, y raramente es necesario recurrir a la biopsia cutnea. El tratamiento de la psoriasis depende de la manifestacin clnica de esta, pudiendo ser tpico, con el uso de corticoides o retinoides, o sistmico, usando desde fototerapia o fotoquimioterapia, hasta inmunomodulares.

BIBLIOGRAFA
FERRANDIZ C. Dermatologa Clnica. 3 ed, Madrid. Editorial Elsevier. 2008. Fitzpatrick. Dermatologa en Medicina General. 7 Ed. 2009. Valdivia-Blondet, L. Patogenia de la psoriasis. Dermatologa Peruana. 2008. ASOCOLDERMA. Guas de manejo de psoriasis. Colombia, 2008.