Está en la página 1de 7

Psoriasis

23/04/2003 Guías Clínicas 2003; 3 (9)


Elaborada por médicos con revisión posterior por colegas. Conflicto de
intereses: Ninguno declarado

Autores: Lodeiro Lodeiro, Cristina (*) Serrano Peña, Joaquín (**) del Pozo Losada, Jesús
(***)

(*) Médico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. S.A.P. Cambre. SERGAS- A Coruña-
España
(**) Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. S.A.P Cambre. SERGAS- A Coruña-
España
(***) Especialista en Dermatología- Complexo Hospitalario Universitario "Juan Canalejo".
SERGAS- A Coruña

Agradecimiento: Dr. Walter Martínez- Especialista en Dermatología- Complexo Hospitalario


Universitario "Juan Canalejo". SERGAS- A Coruña, por la cesión de las imágenes.

Contenido:

• ¿Qué es la psoriasis?
• ¿Cuál es su causa?
• ¿Cómo se manifiesta?
• Formas clínicas
• ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
• ¿Cuándo hay que derivar al especialista?
• ¿Cuál es su tratamiento?

¿Qué es la psoriasis?

Es una enfermedad cutánea, de carácter inflamatorio, generalmente de curso crónico y recidivante y


de etiología desconocida. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico: placas eritematosas con
escamas nacaradas y bordes definidos.

Tiene una incidencia en la raza blanca: 1,5 – 3 % (en España 1,4%). Puede comenzar a cualquier
edad, pero es rara en menores de 5 años. Presenta una frecuencia bimodal, con dos picos de máxima
incidencia: segunda década (generalmente familiar) y 55-60 años. Evoluciona con remisiones y
recaídas espontáneas. Puede persistir toda la vida o durar sólo unos meses.

¿Cuál es su causa?

Su causa es desconocida. Se presupone una etiología multifactorial. En su aparición influyen


factores genéticos:

o Marcada agregación familiar


o Concordancia en gemelos
o Asociación a determinados HLA: más frecuente el Cw6, en pacientes con HLA B27 el
inicio es más precoz y la evolución más grave

y factores externos desencadenantes:


o Traumatismos externos: Fenómeno de Koebner en 30-50%: desarrollo de lesiones
psoriásicas tras agresiones traumáticas. Este fenómeno aumenta durante la actividad de la
enfermedad.
o Infecciones: sobre todo la psoriasis en gotas que aparece 2-3 semanas tras faringitis
estreptocócica.
o Fármacos: litio, Beta-bloqueantes, Antipalúdicos, AINEs (indometacina), supresión del
tratamiento con esteroides
o Factores psicógenos: el estrés puede desencadenar o agravar una psoriasis
o Clima: el clima cálido y la luz solar son beneficiosos, el frío empeora las lesiones
o Factores metabólicos: hipocalcemia, exceso de alcohol, diálisis ...
o Endocrinos: mayor incidencia en la pubertad y menopausia, mejora en el embarazo.

¿Cómo se manifiesta?

Puede afectar a la piel, uñas, articulaciones y con menor frecuencia a las mucosas.

La lesión cutánea elemental es una placa eritemato-escamosa rojo oscura con escamas no adherentes
blanco-nacaradas y con borde perfectamente delimitado. Suele tener disposición simétrica y las
localizaciones más frecuentes son: superficies de extensión (codos y rodillas), zona sacra, cuero
cabelludo.

El diagnóstico clínico puede ayudarse del raspado metódico de Brocq raspando paulatinamente con
una cucharilla veremos 3 signos característicos:

1. Signo de la vela de cera: al raspar se desprenden muchas escamas.


2. Membrana de Duncan-Dulckley: seguimos raspando y se desprende una película
transparente de epidermis.
3. Rocío hemorrágico de Auspitz: seguimos raspando y aparece una dermis con sangrado
puntiforme (vasos de las papilas dérmicas). Este tercer signo no lo encontraremos en la
poriasis invertida ni en la pustulosa.

Ligado generalmente a la regresión de las lesiones puede verse en ocasiones el halo hipocrómico de
Woronoff, que rodea la lesión.

Las uñas están afectadas en un 20-50% de los casos, con más frecuencia en las manos. Es más
frecuente si hay afectación articular y en la psoriasis eritrodérmica. A veces es aislada y ayuda al
diagnóstico de psoriasis atípicas. Las lesiones más características son: hoyuelos o “pits”
(depresiones puntiformes), manchas amarillentas debajo de la placa ungueal en dirección distal
hacia el hiponiquio (“mancha de aceite”) y onicolisis e hipertrofia subungueal.

La afectación de las mucosas es muy rara. Puede verse en los labios y en el pene (lesiones sin
descamación en glande). Si el glande está afectado buscar lesiones en la fisura interglútea ayuda al
diagnóstico.

La afectación de las articulaciones es más frecuente en la 4ª-5ª décadas y tiene una importante
asociación familiar. La forma más frecuente (50-70%) es la oligoarticular asimétrica seronegativa.
Afecta a las pequeñas articulaciones de los dedos de las manos, interfalángicas proximales y
distales. La afectación cutánea generalmente precede a la artritis y su grado de afectación no se
correlaciona, aunque la psoriasis pustulosa se asocia a mayor gravedad de la artritis. Tiene mejor
pronóstico en general que la Artritis Reumatoide.

En las pruebas de laboratorio puede encontrarse: hiperuricemia, anenemia leve, equilibrio


nitrogenado negativo, aumento de la VSG, de la α-2-macroglobulina y de la Ig A y loa complejos
inmunes.

Formas Clínicas
Psoriasis vulgar o "en placas". Es la más frecuente. Se caracteriza por placas eritemato-descamativas
localizadas preferentemente en codos, rodillas, sacro y cuero cabelludo. Estas placas pueden
confluir y formar figuras policíclicas.

Psoriasis en gotas. Suele cursar con numerosas lesiones puntiformes (< 1cm.), sobre todo en tronco.
Es más frecuente en niños y adolescentes. Es típica su erupción aguda 10-14 días tras una infección
estreptocócica, habitualmente de garganta, y que desaparece espontáneamente en 2-3 meses.
Generalmente tiene buen pronóstico, en algunos casos con brotes recurrentes, aunque puede ser la
forma de inicio de una psoriasis que posteriormente curse en forma de pequeñas placas de evolución
crónica.. En principio sólo precisa tratamiento local, pero si aparece en pacientes con varios
episodios de faringoamigdalitis suele asociarse tratamiento con Bencilpenicilina 1,2 vía IM, 1 al
mes, aunque en una revisión sistemática no se encontraron evidencias para ello.

Psoriasis invertida. Afecta a grandes pliegues (axilas, ingles, submamario, interglúteo). Presenta
placas rojo vivo, lisas y brillantes, sin descamación, ocasionalmente con fisuración.

Psoriasis pustulosa. Puede ser:

o Generalizada tipo Von Zumbusch: puede ser la forma de comienzo de una psoriasis o
aparecer en el curso de una psoriasis crónica. Es una forma aguda y poco frecuente.
Bruscamente aparece fiebre elevada, malestar general, eritema con pústulas en pocas horas,
piel rojo escarlata seca y no descamativa, leucocitosis y aumento VSG. Sin tratamiento
puede ser mortal por hipoalbuminemia, hipocalcemia con deshidratación o infección y
sepsis.
o Localizada palmo-plantar: brotes repetidos de pústulas estériles sobre base eritematosa en
palmas y plantas, simétricas, preferentemente en en eminencia tenar, hipotenar y talones.
Se secan dejando escamo-costras marrones.
o Localizada acral: alrededor de las uñas, onicodistrofias.

Psoriasis eritrodérmica. Forma generalizada y grave. Se instaura generalmente sobre cuadros de


psoriasis crónica y grave. Eritrodermia exfoliativa seca que afecta todo el tegumento incluyendo
pelo y sobre todo uñas.

Psoriasis vulgar o "en placas" Psoriasis en gotas Psoriasis inv

Psoriasis pustulosa Psoriasis pustulosa generalizada Psoriasis un


¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

El diagnóstico generalmente es clínico y sólo a veces es necesario recurrir a la biopsia, que se


caracteriza por: hiperqueratosis paraqueratósica, abscesos de Munro-Saboureaud, acantosis,
papilomatosis regular (en dientes de sierra con atrofia suprapapilar, por ello con mínimo rascado
deja hemorragias puntiformes -signo del rocío hemorrágico-), infiltrado mononuclear perivascular
en dermis.

o Dermatitis seborreica: en el cuero cabelludo cursa con una caspa más fina y grasa y
responde mejor al tratamiento que la psoriasis. Puede buscarse psoriasis en otras regiones.
Constituyen un espectro contínuo de lesiones donde los casos polares se diagnostican con
facilidad, pero los casos intermedios en ocasiones son de muy difícil diagnóstico.
o Liquen simple: en cuero cabelludo aparece como una placa simple liquenificada
pruriginosa cubierta con fina escama. Aunque el picor también puede ocurrir en las
lesiones de psoriasis, suele ser mucho más intenso en estos enfermos.
o Micosis: las micosis por dermatofitos son muy raras en cuero cabelludo a partir de la
adolescencia por el efecto fungistático de la secrección sebácea, por ello se ven
generalmente en niños. La escama es más fina y pequeña y tiende a hacer collarete. En los
pliegues las micosis curan en el centro y se extienden periféricamente. El examen
microscópico y cultivo ayuda al diagnóstico. El intertrigo candidósico se presenta como un
área de eritema y maceración con lesiones satélites.
o Eritrasma: área macular marronacea. Fluorescencia roja con luz de Wood. No suele
presentar descamación.
o La psoriasis en gotas debe diferenciarse de la pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide y
varioliforme, lúes psoriasiforme y tiña del cuerpo.

¿Cuándo derivar al segundo nivel asistencial?

La mayoría de los pacientes con psoriasis pueden ser atendidos íntegramente en las consultas de
atención primaria. Debe considerarse la derivación al segundo nivel en los siguientes casos:

■■■■□ Psoriasis pustular generalizada o psoriasis eritrodérmica


■■■□□ Psoriasis aguda inestable
■■■□□ Psoriasis en gotas (posible beneficio de la fototerapia)
■■□□□ Psoriasis que cause importantes problemas sociales o psicológicos
■■□□□ Rash extenso que haga imposible la aplicación del tratamiento por el paciente
■■□□□ Rash en áreas sensibles (cara, manos, pies, genitales) y los síntomas especialmente
molestos
■■□□□ Interacción con actividad laboral o escolar
■□□□□ Mala respuesta al tratamiento instaurado en atención primaria
Ordenados según urgencia de la cita. La derivación debe ser considerada con mayor
preferencia si la psoriasis produce interacción con el sueño, disminución de la autoestima,
problemas sociales o disminución de la calidad de vida
Modificado de NICE. Referral Advice - a guide to appropriate referral from general to
specialist services. 2002

¿Cuál es su tratamiento?

Es muy importante informar bien al paciente y hacerle comprender la naturaleza crónica y no


contagiosa de su enfermedad. Un hecho bastante olvidado en los pacientes con psoriasis es la
importante implicación psicológica que puede producirles, las limitaciones sociales, la inseguridad,
el rechazo y una disminución de la calidad de vida. Existen diversos tests para valorar esta
implicación. La cronicidad de este proceso no debe evitar que se preste a estos enfermos toda la
atención que necesitan.

Existen factores desencadenantes y favorecedores de la actividad de la enfermedad que deben ser


evitados en la medida de lo posible: infecciones, trauma físico, tabaquismo y estrés.
El sol es beneficioso y existe algún estudio en el que la helioterapia demostró mejoría significativa
de las lesiones. No existen evidencias de buena calidad sobre los efectos de otros tratamientos no
farmacológicos. Se han realizado pocos ensayos clínicos incluyendo además pocos pacientes. Los
únicos tratamientos que demostraron ser eficaces son los farmacológicos, que deben ajustarse según
la localización, extensión, tratamiento previo y edad del paciente.

Tratamientos tópicos. Indicados en psoriasis leve (< 25% superficie corporal afectada). El fracaso
terapéutico debe basarse en la evaluación subjetiva del paciente y en ocasiones es debido a que éste
no puede aplicarselo a sí mismo.

1.- Emolientes y queratolíticos: Son utilizados habitualmente como adyuvantes a otros tratamientos
para hidratar, evitar la aparición de fisuras y eliminar las escamas. No deben aplicarse en pliegues.
Suele utilizarse vaselina salicílica al 2-5% o propylacticare
emulsión.
Fluocortina
2.- Corticoides tópicos. Mejoran la psoriasis a corto plazo. Corticoides de
Corticoides de Hidrocortisona
Clobetasol
Se pueden considerar de primera elección en psoriasis leve potencia baja
potencia muy alta Fluocinolona
Halometasona
que no responde a otros tratamientos tópicos y en Beclometasona
determinadas localizaciones como cara, cuero cabelludo, Betametasona
pliegues, genitales (localizaciones que no toleran otros Corticoides de
Diflucortolona
tratamientos tópicos). Para zonas pilosas pueden usarse en potencia alta
Metilprednisolona
forma de lociones, en zonas más queratinizadas, en Mometasona
ungüentos. Deben utilizarse durante periodos cortos de tiempo. Generalmente se aplican 2 veces al
día. En cara y pliegues deben usarse los de baja potencia o menor número de aplicaciones, en el
resto de la piel los de media-alta potencia. La betametasona una vez a la semana puede usarse como
tratamiento de mantenimiento, aunque con el tiempo los corticoides pueden perder eficacia.

Diferencias regionales de penetración de más a menos: Mucosas ! Escroto ! Párpados ! Cara !


Pecho y espalda ! Extremidad proximal ! Extremidad distal ! Dorso manos y pies !Palmas y
plantas !Uñas.

Efectos secundarios: atrofia cutánea, acné esteroideo, dermatitis perioral, rosácea, estrías,
infecciones y eccema de contacto (raro). El uso continuo puede producir supresión adrenocortical.

3.- Análogos de la vitamina D: Calcipotriol (mejor) y tacalcitol (menos estudios). Derivados


sintéticos de la vitamina D con escasos efectos secundarios por vía tópica. Su efectividad es al
menos igual a la de los corticoides de mediana potencia. Es efectivo combinarlos con corticoides
tópicos, no aplicarlos en cara ni pliegues. Pueden producir hipercalcemia e hipercalciuria
dependientes de la dosis, por lo que la dosis semanal no debe sobrepasar los 100 grs.

4.- Retinoides (Tazaroteno). Nuevo retinoide usado en forma de gel con resultados similares a los
análogos de la vitamina D. Combinado con esteroides tópicos (que además reducen sus efectos
irritativos) parece más efectivo que el calcipotriol. Es teratogénico por lo que debe evitarse en
mujeres embarazadas o que puedan estarlo.

5.- Otros tratamientos tópicos menos usados actualmente son: antralinas (Ditranol), en pautas de
contacto corto a altas dosis (preferibles) o prolongado a dosis bajas, y las breas. Son tratamientos
eficaces pero mal tolerados: huelen, manchan e irritan. Son útiles como champúes.

6.- Fototerapia y fotoquimioterapia (UVB y PUVA). Existen ensayos clínicos que demuestran que
ambos tratamientos son eficaces tanto a corto plazo como en terapias de mantenimiento. Pueden
tener efectos secundarios importantes: incrementan el fotoenvejecimiento y el riesgo de cáncer de
piel (hasta en un 25% de los tratamientos con PUVA a largo plazo). Ambos tratamientos deben ser
indicados en el segundo nivel asistencial en algunos casos de psoriasis: extensa, en gota y/o
pustulosa

Tratamientos sistémicos. También utilizados en el segundo nivel. Pueden estar indicados en:
psoriasis extensas que no responden a otros tratamientos, formas eritrodérmicas y pustulosas y
formas incapacitantes

1.- Metotrexato. Citostático. Tiene efecto antiproliferativo y antiinflamatorio. Produce una mejoría
en 7-14 días y su respuesta es máxima en 4-8 semanas. Pocas evidencias. Efecto secundario agudo:
depresión médula ósea. Efecto acumulativo: cirrosis hepática en 3% con dosis acumulada de 1,5 gr.
Otros efectos secundarios: efecto mutagénico y abortivo, oligospermia, anemia megaloblástica y
carcinogénesis. Su sobredosificación se trata con ácido folínico. No utilizar AINEs porque aumentan
el riesgo de neumonitis.

La hidroxiurea tiene las mismas indicaciones que el Metotrexato, aunque es todavía menos eficaz y
su acción es más lenta.

2.- Acitretina (Neotigason). Retinoide, análogo de la vitamina A. De elección en psoriasis pustulosa


y eritrodérmica. Efectos secundarios: teratogénico (obliga a anticoncepción previa y hasta por lo
menos 3 años después de abandonar la medicación), aumento de colesterol y triglicéridos, queilitis y
xerosis.

3.- Ciclosporina A (Sandimmun). Inmunosupresor no citotóxico. Produce la desaparición de las


lesiones de psoriasis, sobre todo a dosis elevadas. Requiere estricto control de la función renal y de
la tensión arterial. Otros efectos secundarios: hipertrofia gingival, hirsutismo, cefaleas, intolerancia
gástrica y temblores.
Las lesiones ungueales asociadas con la psoriasis son difíciles de tratar ya que los agentes locales no
llegan a la matriz ni al lecho de la uña. Incluso el PUVA es ineficaz. Si la onicodistrofia es severa,
el material queratinoso residual puede ser removido aplicando urea al 20% en una base O/W. Una
vez eliminado el material del lecho ungueal puede aplicarse un agente local (preferentemente
corticoides bajo oclusión). Un tratamiento opcional consiste en la inyección local de corticoides,
aunque es muy dolorosa y sus resultados beneficiosos no son duraderos.

Se están desarrollando nuevos tratamientos para la psoriasis dentro de una agrupación denominada
tratamientos biológicos: De ellos el alefacept, inmunosupresor inyectable localmente, ha sido
autorizado recientemente (1/2/2003) por la FDA.

Bibliografía

Arnold HL, James WD, Odom RB. Andrews : tratado de dermatología. 1993. 4ª ed. Barcelona:
Masson; 1993

Ashcroft DM, Po AL, Williams HC, Griffiths CE. Systematic review of comparative efficacy and
tolerability of Calcipotriolin treating chronic plaque psoriasis. BMJ 2000; 320:963-967

Chalmers RJG, O'Sullivan T, Owen CM, Griffiths CEM. Intervenciones para la psoriasis guttata
(Revisión Cochrane). En: La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software.

Ferrándiz Foraster C. Dermatosis eritematoescamosas (I). Psoriasis. Eritrodermias. En: Ferrándiz C,


ed. Dermatología Clínica.2ª ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 165-175.

Freedberg I, Eisen A, Katz SI, Wolff K, Fitzpatrick TB, Goldsmith LA et al, eds. Dermatology in
general medicine. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 1999

Griffiths C E, Clark C M, Chalmers R J, Li Wan Po A, Williams H C. A systematic review of


treatments of severe psoriasis. Health Technology Assessment, 2000;4(40):1-125.

Naldi L, Rzany B. Chronic plaque psoriasis. Clin Evid 2002; 7: 1488-1507

NICE. Referral Advice - a guide to appropriate referral from general to specialist services. Psoriasis.
[Internet].NHS, Nacional Institute for Clinical Excellence; 2001. p-20-21. [Fecha de consulta 28 de
Marzo de 2003].Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/Referraladvice.pdf

Owen CM, Chalmers RJG, O'Sullivan T, Griffiths CEM. Intervenciones antiestreptocócicas para la
psoriasis guttata y en placas crónica (Revisión Cochrane). En: La Cochrane Library Plus, Número 2,
2002. Oxford: Update Software.

Psoriasis. [Internet]. EBMG, Finnish Medical Society Duodecim; 2002 [Fecha de consulta 28 de
Marzo de 2003].Disponible en http://www.ebm-guidelines.com/