Arritmias ventriculares

Extrasistoles ventriculares
Las extrasístoles ventriculares son impulsos que provienen de focos ectópicos
nacidos en el miocardio ventricular o que se desencadenan por mecanismos
de reentrada y que son prematuros en relación con el ritmo de base. Puede
ocurrir en cualquier lugar, desde la onda T del latido precedente hasta poco
antes del siguiente latido sinusal.
ESC: aparición prematura de un complejo QRS anormal (duración típicamente
≥120 ms, onda T correspondiente típicamente ancha y en la dirección
opuesta a la desviación principal del QRS, sin onda P precedente).
Se caracterizan por la presencia de QRS ensanchado y distorsionado que
adopta la morfología de bloqueo de rama.
-CVP (complejo ventricular prematuro) unifocales o monomórficas: CVP con
morfología de QRS único.
-PVC multifocales, multiformes o polimórficas: PVC con diferente QRS
morfologías.

Extrasístole al final del periodo diastólico.

Una extrasístole que ocurre tardíamente en la diástole se puede inscribir
después de la onda P, pero antes del QRS normal, por lo tanto, puede ser
precedida de una P normal, pero con un PR más corto. Es decir, la P está
disociada. En ocasiones como la extrasístole es tardía, puede invadir al
miocardio simultáneamente al latido sinusal y aparecer un latido de fusión.
Extrasístoles tempranas en la diástole (fenómeno R sobre T).
Cuando las extrasístoles ventriculares aparecen tempranamente en la
diástole, pueden ocurrir en el vértice de la onda T o en su rama descendente.
A este fenómeno se le ha llamado R sobre T y constituye un signo de alarma,
ya que la extrasístole cae en el periodo vulnerable del ventrículo y es capaz
de desencadenar taquicardia o fibrilación ventriculares.
Complejo QRS
Este complejo es de morfología anormal diferente al del ritmo de base con
ensanchamiento y muescas. Ello se debe a que el estímulo viaja lentamente
por miocardio inespecífico. Si la extrasístole proviene del ventrículo izquierdo,
dará imagen de bloqueo de rama derecha; si por el contrario proviene del
ventrículo derecho, su imagen será del bloqueo de rama izquierda.
Las Contracciones Ventriculares prematuras (CVP) comúnmente denominadas
Extrasístoles Ventriculares se caracterizan por la presencia de QRS
ensanchado y distorsionado que adopta la morfología de bloqueo de rama.

ECG
Se habla de bigeminismo cuando aparece una CVP alternando con una
contracción normal. Es una arritmia frecuente, aunque no exclusiva, en
pacientes con intoxicación digitálica.

Se dice que hay trigeminismo cuando aparecen dos contracciones normales y

la tercera es una CVP en forma cíclica.

A veces puede haber más de un foco en el ventrículo disparando y en estos

casos aparecen complejos QRS de varias morfologías, a lo cual se le denomina
extrasistolia ventricular multifocal, aunque en realidad se considera más
exacto el término contracciones Ventriculares Prematuras Polimorfas, ya que,
aunque posiblemente las contracciones prematuras provienen de sitios
diferentes en el ventrículo.
Pausa compensadora
La CVP tiene un QRS ensanchado completamente diferente al QRS de base,
con morfología de bloqueo de rama, y presenta pausa compensatoria. En
cambio, la CAP presenta un QRS de morfología estrecha muy parecido al QRS
de base, además no hay pausa compensatoria.
CVP del Ventrículo Derecho (VD) y CVP del ventrículo Izquierdo (VI)
Es importante saber de qué ventrículo proviene una CVP, ya que por norma
las CVP del VD suelen ser de buen pronóstico y pocas veces denotan
patología estructural severa, aunque también son comunes en pacientes con
patología pulmonar. Por su parte las CVP que provienen del VI se presentan
más frecuentemente en pacientes con daño estructural cardiaco o
enfermedad coronaria.
La CVP del VD adopta la morfología de BRI (es decir lo opuesto), mientras que
la CVP originada en un foco del VI adopta la morfología de BRD.
Diagnostico
En pacientes con PVC/TV presuntamente idiopática con base en una historia
negativa y un examen físico normal, el ECG de 12 derivaciones y la
ecocardiografía transtorácica son los primeros pasos diagnósticos
importantes para excluir la SHD (cardiopatía estructural) subyacente. Por lo
general, se realiza un monitoreo ECG Holter de veinticuatro horas para
determinar la carga de CVP.
Tratamiento
Las extrasístoles ventriculares en pacientes sin cardiopatía sólo
excepcionalmente requieren algún tipo de tratamiento, especialmente si son
monomórficas, no aparecen en forma pareada y no desencadenan carreras
de taquicardia ventricular. En ocasiones se indica tratamiento antiarrítmico
cuando las extrasístoles son muy frecuentes y causan angustia o miedo en el
paciente, aun cuando se sabe que raramente se suprimen en 100% y que el
tratamiento será indefinido.

Los pacientes deben recibir tratamiento cuando las PVC/TV son sintomáticas
o están asociadas con el deterioro de la función cardíaca.
Se recomienda la ablación como tratamiento de primera línea para las
PVC/TV del TSVD (Tracto de salida del ventrículo derecho) o fasciculares.
Aunque faltan datos, los bloqueadores beta y los BCC se consideran de
primera elección para las PVC con un origen fuera del TSVD o los fascículos
izquierdos.
La amiodarona se asocia con toxicidad sistémica grave y debe usarse solo si la
ablación u otros medicamentos fallan o no pueden usarse.
Hasta la fecha, no hay datos que respalden el beneficio del tratamiento de la
arritmia para pacientes asintomáticos con función ventricular conservada. Por
lo que en ellos está indicado el seguimiento regular con evaluación periódica
de la FEVI en pacientes con carga de la enfermedad mayor a 10%. En aquellos
con carga mayor de 20% de igual manera se recomienda el seguimiento con
valoración periódica de la FEVI (Clase I) pero puede considerar se la ablación.
Taquicardia ventricular
≥3 latidos consecutivos con una frecuencia >100 lpm que se origina en los
ventrículos, independiente de la conducción del nódulo auricular y
auriculoventricular (AV).
1. Taquicardia ventricular no sostenida (NSVT): racha de latidos
ventriculares que persisten durante 3 latidos a 30s.
a. Taquicardia ventricular monomórfica (TVM): Misma morfología
QRS de latido a latido.
 b. Taquicardia ventricular polimórfica (TVP): QRS continuamente
cambiante morfología.
2. Taquicardia ventricular monomórfica/polimórfica sostenida
(TVMS/SPVT): TV continua durante al menos 30, o que requiere una
intervención para su terminación.
Guadalajara: Se denomina taquicardia ventricular no sostenida cuando su
duración no excede 30 segundos; cuando su duración es mayor, se denomina
taquicardia ventricular sostenida.
En general la TV es una arritmia grave y sugiere que hay una patología
cardiaca subyacente. Además, la TV puede ser premonitoria de una fibrilación
ventricular (FV).

Taquicardia ventricular torsades de pointes (TdP): subtipo de TV polimórfica

en el contexto de la prolongación del intervalo QT con complejos QRS que
cambian continuamente y que parecen girar en espiral alrededor de la línea
de base de la derivación del electrocardiograma (ECG) en un patrón
sinusoidal.
ECG
1. Complejos QRS ensanchados con muescas y empastamientos. Puede ser
monomórfica o multiforme.
2. Frecuencia de 140-220/min.
3. Intervalo de acoplamiento fijo en el principio de cada paroxismo.
4. Ritmo regular pero no exactamente rítmico.
5. Disociación auriculoventricular (AV): Como el estímulo sinusal despolariza a
la aurícula normalmente, en el ECG aparece una onda P de características
normales, a una frecuencia también normal, que se sobrepone sin ninguna
relación al complejo ventricular aberrado que tiene una frecuencia mayor.
6. Capturas: Cuando hay disociación AV y la frecuencia de la taquicardia
ectópica no es muy elevada, en ocasiones un estímulo sinusal podría
encontrar en periodo excitable al sistema de conducción y capturar los
ventrículos. En el trazo electrocardiográfico se puede ver un latido sinusal
(capturado) en medio de los complejos aberrados de la taquicardia
ventricular.
7. Latido de fusión: Sucede cuando un latido sinusal invade los ventrículos
simultáneamente a la activación del foco ventricular, por lo que será un latido
precedido de P, la morfología del complejo QRS será una mezcla del latido
sinusal y del latido ectópico ventricular; esto es, la primera parte será
semejante al sinusal y la segunda al extrasistólico.
8. Segmento ST y onda T opuesta al complejo ventricular.
9. Conducción retrógrada: En la menor parte de los casos (20-30%), el
estímulo ventricular ectópico penetra a las aurículas en forma retrógrada a
través del nodo AV Ello se traduce en el electrocardiograma por una onda P'
negativa en DII que sigue al QRS aberrado.
Morfologías especificas
1. Taquicardias con QRS ancho en V1 (imagen de BRDHH, RBBB-like):
a) R pura en V1.
b) Complejo qR en V1.
c) Complejo rS con relación R/S< 1 en V6.
d) Complejo Rr' en V1.
La combinación de R pura o qR o Rr en V1 con un complejo rS en V6 en donde
la relación rS es menor de 1, sugieren fuertemente el diagnóstico de
taquicardia ventricular.
2. Taquicardias con Qrs ancho en V6 (imagen de BRIHH, LBBB-like)
a) R ancha mayor de 30 mseg en V1 o V2.
b) La onda r es mayor en voltaje durante la taquicardia en
relación con la r en V1 durante ritmo sinusal.
c) La onda S con muesca en V1 a V4.
d) La duración del inicio del complejo ventricular al vértice de S >
de 70 mseg.
e) La presencia de onda Q o qR en V6 durante la taquicardia,
sugiere taquicardia ventricular.
Taquicardia ventricular no sostenida

Taquicardia ventricular sostenida

-Taquicardia ventricular monomórfica sostenida
La mayoría de los pacientes que presentan TVMS (taquicardia ventricular
monomórfica sostenida) tienen SHD subyacente. La TVMS en SHD se debe
principalmente a una reentrada relacionada con una cicatriz y solo
ocasionalmente a una reentrada que involucra un sistema de conducción
enfermo o debido a fuentes focales.
La evaluación inicial incluye una historia clínica y familiar completa, un ECG
de 12 derivaciones y una ecocardiografía. Las morfologías de TV específicas
(p. ej., tracto de salida del ventrículo derecho [TSVD] u origen fascicular) en
ausencia de antecedentes familiares de miocardiopatías y sin evidencia de
SHD son sugestivas de TV idiopática.
Las morfologías de ECG atípicas y las presentaciones clínicas poco comunes
deben generar sospechas de SHD subyacente incluso si el ECG y el
ecocardiograma basales son normales. Las evaluaciones secundarias con RM
cardiaca deben ser consideradas.
Tratamiento
La cardioversión no está indicada en pacientes con TVNS (no sostenida)
repetitivas.
Se recomienda la terminación inmediata de la TVMS incluso para TVMS
toleradas, ya que puede ocurrir un rápido deterioro hemodinámico.
Los pacientes que presentan TVMS (monomórfica sostenida) deben ser
tratados de acuerdo con los síntomas y la etiología. Los pacientes que
presentan inestabilidad hemodinámica requieren una cardioversión
sincronizada inmediata. Si la sincronización no es posible, se debe utilizar una
descarga no sincronizada.
-LV VT: BCC’s (Verapamil).
-RVOT VT: beta bloqueadores.
En ambos casos proceder a la cardioversión.
Guadalajara: Si la taquicardia ventricular produce grave deterioro
hemodinámico: hipotensión arterial o estado de choque, manifestación de
hipoperfusión cerebral o coronaria o, finalmente, edema pulmonar; la
arritmia debe ser terminada en forma inmediata mediante cardioversión
eléctrica, usualmente se requieren entre 150 y 300 joules de energía. Si el
trastorno del ritmo es tolerado hemodinámicamente puede ser tratado
farmacológicamente.
Fibrilación ventricular
Un ritmo caótico con ondulaciones que son irregulares en tiempo y
morfología, sin complejos QRS discretos en el ECG de superficie.
La más temida de las arritmias, es un ritmo rápido irregular en el cual el
paciente se encuentra sin signos vitales y moribundo, es decir el paciente se
encuentra en paro cardiaco. La FC suele oscilar entre 150 y 500 latidos por
minuto. En el ECG no se distinguen ondas P así como tampoco un verdadero
complejo QRS ni ondas T, de hecho en el trazado predomina la irregularidad y
el caos en cuanto a frecuencia y forma.

Fibrilación ventricular idiopática

El diagnóstico de fibrilación ventricular idiopática (FIV) se realiza en
sobrevivientes de PCS (paro cardiaco súbito), preferiblemente con FV
documentada, después de la exclusión de etiologías estructurales,
canalopáticas, metabólicas o toxicológicas.
Las pruebas de diagnóstico incluyen bioquímica sanguínea, ECG (incluido el
nivel alto de plomo), CT cardíaca/angiografía coronaria, telemetría/Holter,
prueba de esfuerzo con ejercicio, ecocardiograma, prueba de bloqueadores
de los canales de sodio y RMC.
En pacientes con FV, la implantación de DAI reduce el riesgo de muerte
arrítmica hasta en un 68% en comparación con la amiodarona.