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ENFOQUE DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR EN URGENCIAS

Carlos José Jaramillo Gómez

Profesor titular

Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

Cardiólogo Unidad Cardiovascular y del Tórax HUSVdeP

Definición de taquicardia ventricular (TV): Son las que se originan después


de la bifurcación del haz de His, en las fibras de Purkinje, en los miocardiocitos
o cualquiera combinación de estas estructuras por alguno de los mecanismos
arritmiogenos (reentrada, automatismo, post-despolarizaciones). Tres o mas
complejos QRS de este origen con una duración mayor de 120 ms con eje del
ST-T opuesto al QRS se considera una (TV); usualmente es regular y tiene
disociación auriculo ventricular(A-V), por lo tanto desde el punto de vista
práctico una paciente que tenga una taquicardia de complejos anchos rítmica
sin que se pueda identificar la onda P o si aparece, lo hace con criterios de
disociación A-V, la primera posibilidad diagnostica es una TV. Como se vera
mas adelante también las hay polimórficas y sus características se precisaran.

Por qué la importancia de hacer el diagnostico de TV: En general se trata


de una situación de alto riesgo para la vida del paciente, bien sea que ingrese
hemodinamicamente inestable, se le acabe de reanimar de una muerte súbita,
acuda por un sincope, llegue estable o la desarrolle mientras esta en la sala
de urgencias, en cualquiera de esas circunstancias el clínico sabe que ese
paciente puede tener un pronostico vital desfavorable y depende de la
aproximación y manejo que realice que este mejore.

Como se hace el diagnostico: Casi siempre se hace el diagnostico cuando se


aprecia un EKG que presenta complejos QRS anchos de mas de 120 ms de
duración , con frecuencia ventricular entre 120 y 250/min, Intervalos R-R
constantes, disociación A-V (ritmo ventricular y auricular independientes entre
si), presencia de latidos de fusión o captura, duración del QRS mayor de 140
ms, el eje del QRS es diferente al presentado cuando esta en ritmo sinusal
(RS), y usualmente se encuentra en los cuadrantes superiores, el intervalo RS
es mayor o igual a 100 ms., si los QRS presentan morfología de Bloqueo de la
rama derecha del h de H (BRDHH), en V1 se aprecia un patrón mono
o bifásico y en V6 es rS o QS, si la morfología es de bloqueo de la rama
izquierda del h de H (BRIHH), en V1 la r inicial es mayor de 30 ms y se aprecia
una muesca en la rama descendente de la S, con intervalo rS mayor de 60 ms.
Cuando los complejos precordiales de V1 a V6 todos tienen la misma
morfología (son o todos positivos o todos negativos) sin poder identificar una
definida r ó s, se habla de concordancia que es patognomónica de TV ( estos
son los criterios de Brugada). Recientemente Varechei y su grupo han
propuesto mirar la derivación aVR, procediendo así: si allí hay una R inicial es
TV, si no, una r o q menor a 40 ms es TV, si no, una muesca en la rama
descendente de la S o la Q es TV . En el examen físico, puede haber o no
hipotensión, el pulso es rítmico, a veces pueden apreciarse en el cuello ondas
a en cañón de manera ocasional y sin ninguna ritmicidad y al auscultar el 1er
ruido es variable en intensidad por la disociación A-V. Como puede presentarse
por rachas o por periodos largos puede haber momentos sin hallazgos en
especial. Es clave determinar el punto de máximo impulso pues puede indicar
si hay un desplazamiento a la izquierda una cardiopatía dilatada, es
fundamental buscar presencia de soplos o signos de falla cardiaca,

Es útil saber la clasificación de las TV: Sostenida (colapsa al paciente o


dura mas de 30 segundos). TV no sostenida: termina en forma espontánea
antes de 30 segundos, TV monomorfica: todos los complejos QRS tienen la
misma morfología en la misma derivación (pueden tener la morfología del
bloqueo de la rama derecha o de la rama izquierda del haz de His). TV
polimórfica en una misma derivación los complejos QRS tiene diferentes
aspectos. Flutter ventricular: una TV con una frecuencia superior a los
200/min sin que se pueda diferenciar el complejo QRS y la onda T.

Causas de TV: En el trabajo medico la búsqueda de causas permite hacer


manejos mas apropiados, : hecho el diagnostico de una probable TV y ya con
el paciente en ritmo sinusal o estable hemodinamicamente, viene la reflexión
sobre el origen: la enfermedad coronaria, bien sea crónica por las cicatrices
que ha dejado en los ventrículos o el síndrome coronario agudo es la primera
causa a tener en cuenta, las cardiopatías dilatadas o hipertroficas, las
miocarditis y entre nosotros no pude dejar de considerarse la enfermedad de
Chagas y finalmente tener my en cuenta los medicamentos que este recibiendo
la persona, el estado hidroelectrolitico y las causas de origen genético.
Después de evaluar con la clínica y las diferentes ayudas diagnósticas estos
aspectos puede quedar como caracterización las siguientes condiciones que
tienen su manejo especifico: TV: Idiopática: en la cual se han descartado
alteraciones estructurales e isquémicas, lo que hace que parezca mas un
problema eléctrico intrínseco, la mas común se origina en el tracto de salida del
ventrículo derecho, parece generarse en actividad desencadenada mediada
por posdespolarizaciones retardadas relacionadas con catecolaminas y es
sensible a adenosina a maniobras vagales y el Verapamilo y los Beta
bloqueadores pueden suprimirla. Es del abordaje con ablación por el
electrofisiólogo. Taquicardia fascícular sensible al Verapamilo: se origina en
la región del fascículo posterior izquierdo, tiene características de BRDHH con
eje superior izquierdo, puede ser incesante y originar taquicardiomiopatia que
puede ser reversible al controlar la arrtimia. El verapamilo y el diltiazem
suprimen esta TV y en algunos pacientes es efectiva la ablación por
radiofrecuencia. TV reentrante en las ramas del h de H: es característica de
las cardiopatías dilatadas, se configura una macroreentrada entre las ramas
derecha e izquierda del haz de His, usualmente con patrón de BRIHH. La
ablación con radiofrecuencia es curativa.

TV polimórfica (TVP): la frecuencia cardiaca varia entre 150 y 300/min, es


menos frecuente y en general los pacientes tienen problemas estructurales o
están tomando medicamentos que prolongan el QT. Pertenecen a este grupo:
la Torsade de Pointes en la cual los complejos varían en su configuración
ampliándose y empequeñeciéndose como si fuera una torsión alrededor de la
línea isoeléctrica. TVP sin QT largo, y TV bidireccional en la cual un complejo
es seguido por otro de una polaridad diferente y el siguiente es parecido al
primero y así sucesivamente. Es muy rara y cuando se presenta hay que
sospechar una intoxicación digitalica. Familiares: TV de la cardiomiopatia
arritmiogenica del ventrículo derecho: tiene morfología de BRIHH y puede
ser inducida por el ejercicio, se sospecha en la ecocardiografía y se confirma
con la RMN. Puede verse enel EKG en ritmo sinusal una onda épsilon parecida
a la r’ del BRD del h deH. TV catecolaminergica: se presenta en jóvenes, con
sincope o muerte súbita abortada y es reproducible con el ejercicio o el estrés.
Síndrome de Brugada: hacen fibrilaciones ventriculares y puede verse una
morfología de V1 a V3 como de bloqueo de la rama derecha del h de H con un
punto J elevado y un segmento ST lentamente descendente.

Con estos elementos como es el enfoque practico en una sala de


emergencias: el problema surge cuando al tomar un EKG a un paciente
aparece una taquicardia de complejos anchos y claramente no hay un ritmo
sinusal, si esta con compromiso hemodinamico no hay mas que pensar y se le
hace cardioversión o desfibrilación, una vez en ritmo sinusal o un ritmo que
permita una buena presión arterial, se hace el análisis del EKG de doce
derivaciones que se tomo durante la arritmia para aplicarle los criterios de
Brugada y Verechei, se mira el EKG en ritmo sinusal y los anteriores si el
paciente tiene otros previos (con estos elementos puede avanzarse bastante:
puede llegarse a la conclusión de si es una supra ventricular, si esta ocurriendo
un IAM, signos de necrosis antiguas, signos de hipertrofia ventricular, ondas
épsilon, si hay un QT largo, un Brugada, etc). Si sigue la sospecha de una TV
el esfuerzo es prevenir una recaída por lo que se debe suministrar amiodarona
en infusión o lo correspondiente al diagnostico propuesto. Es el momento de
ver todo con una perspectiva integral con la historia detallada con todos los
ítems completos y un buen examen físico, para seguir con las herramientas
diagnosticas pertinentes: ecocardiografia, electrolitos, estado acidobasico,
niveles de tóxicos y medicamentos, prueba de esfuerzo, otras pruebas para
determinar la presencia de enfermedad coronaria, Holter, RMN o se remite al
electrofisiologo o se hace el manejo con base al diagnostico al cual se haya
llegado.

Si por el contrario el paciente esta estable hemodinamicamente el reto inicial es


ver si es posible hacer el diagnostico diferencial entre taquicardia
supraventricular con aberrancia, un WPW o una taquicardia ventricular para
definir el manejo inmediato. Si el R-R es variable y es muy rápida debe tenerse
en cuenta en el diagnostico diferencial una fibrilación auricular preexcitada
( considerar cardioversión), una torsade de pointes si el eje de la taquicardia
gira alrededor de la línea de base y ver si es dependiente de QT largo
farmacológico, trastornos electrolíticos o congénito) o un flutter atrial con
aberrancia y bloqueos A-V variables, si es monomorfa, con R-R constante
puede ser una supraventricular ( WPW antidromico, TSV con bloqueo de rama
estructural o funcional) aquí la clínica y el análisis del EKG de 12 derivaciones
que se acaba de tomar y si se dispone de uno previo, dara pautas importantes.
Puede realizarse una maniobra vagal, recordando la necesidad de tomar
registro mientras se hace y si no hay respuesta el recurso es aplicar
amiodarona asi: iniciar con un bolo de 15 mg/min colocado en 10 minutos, y
seguir con un sostenimiento de 1 mg/min las siguientes 6 horas y luego uno de
mantenimiento de 0.5 mg/min por lo menos 18 horas y continuarlo si es
necesario para mantener el ritmo sinusal, a veces se requiere la colocación de
otro bolo como se explico; la otra alternativa es la procainamida recordando
que es riesgosa si el paciente tiene una falla cardiaca descompensada o una
falla renal o lidocaína si el rigen es isquemia aguda. Nunca use verapamilo por
el riesgo de colapsar el paciente si es una TV no sensible a este medicamento
o a acelerar la frecuencia si es un WPW. De detener buena seguridad que se
esta ante una supraventricular puede usarse adenosina, de no lograrse o ante
una alteración hemodinamica, inmediatamente se debe cardioversión que
usualmente requiere de dosis bajas, empezando con una descarga
sincronizada de 10 a 50 J. Si la TV es inducida por digital es mejor tratarla
farmacológicamente. Con la historia clínica y los resultados de laboratorio
puede aportarse al control de la situación el uso de antianginosos si hay
isquemia activa, corrección de hipo o hiperkalemia de la bradicardia con
atropina o isoproterenol o manejo de la falla cardiaca. Si se trata de una
Torsade de pointes, el manejo inicial es con una infusión de Mg, algunas veces
se requerirá de una infusión de isoproterenol. Una vez en ritmo sinusal y con el
paciente estable, tomando todas las precauciones para conservar el ritmo
sinusal, viene el análisis del manejo en el futuro teniendo en cuenta la
fisiopatología que la facilito. Es bien importante saber que las TV no sostenidas
después de un IAM que ha dejado compromiso de la función sistólica tienen un
riesgo elevado de muerte súbita y los estudios bien diseñados han demostrado
que mejora el pronostico implantándoles un cardiodesfibrilador. Como en este
caso cada una de las particularidades el medico de urgencias las analizara con
el cardiólogo e idealmente el arritmiologo electrofisiologo para definir un manejo
a largo plazo y prevenir muertes prematuras.

Bibliografía:

Jeffrey E. Olgin and Douglas P Zipes Dpecific arrhythmias: Diagnosis and


Treatment in Braunwald’s Heart Disease. Eight edition Saunders Elsevier 2008.

Oscar Gutierrez de Piñeros R y otros Electrofisiología celular y arritmias


cardiacas: del trazado al paciente Editorial Distribuna 2006.

Vereckei, Andreas et all. Heart rhythm: New algorithm for differential


diagnostic of wide QRS complex tachycardia. 2008; 5: 89-98.

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