EXTRASISTOLES

EXTRASISTOLES AURICULARES

-CONDUCIDAS: Cuando en el tejido auricular algunas células adquieren la propiedad de

automatismo que normalmente no tienen, se convierten en focos de automatismo ectópico que
compiten con la actividad del marcapasos sinusal normal.

El estímulo extrasistólico así generado despolariza en forma precoz a la aurícula.

Como los dipolos de activación del latido ectópico siguen una diferente dirección a la
del latido sinusal, la onda P extrasistólica (P') tendrá una morfología diferente a la
onda P sinusal. El frente de onda del latido extrasistólico alcanza al nodo AV y al
sistema de conducción ventricular a través del cual viaja como normalmente lo hace
el estímulo sinusal, razón por la que el complejo QRS del latido extrasistólico es
idéntico al del sinusal (complejo QRS de tipo supraventricular).

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO

1. Latido adelantado, precedido de onda P' cuya morfología es diferente a la

sinusal.
2. Complejo QRS tipo supraventricular normal.
3. Pausa compensadora incompleta. Las extrasístoles auriculares se
caracterizan porque su pausa compensadora es incompleta; ello se debe a
que el estímulo ectópico, que es precoz, logra despolarizar al nodo sinusal y
con ello el marcapasos normal reinicia su ciclo, o sea, "recicla" el nodo
sinusal.

-EXTRASISTOLES AURICULARES CONDUCIDAS CON ABERRANCIA Cuando una extrasístole

auricular es muy precoz, puede alcanzar al sistema de conducción de la unión AV y rama derecha
del haz de His en periodo refractario y conducirse con lentitud a través de la primera (espacio PR
prolongado) y bloquearse a nivel de la segunda (bloqueo de rama derecha).

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO:

1. Latido adelantado precedido de onda P' con morfología diferente

a la sinusal.
2. El espacio PR puede tener duración normal o estar alargado.
3. Complejo QRS con morfología de bloqueo de rama derecha.
4. La primera deflexión del complejo QRS (primer vector) del latido
extrasistólico será igual al del QRS del latido sinusal.
5. Pausa compensadora incompleta.

EXTRASISTOLES AURICULARES BLOQUEADAS Cuando una extrasístole auricular es demasiado

precoz puede encontrar al tejido de la unión AV en periodo refractario absoluto y no conducirse
hacia los ventrículos.

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
 1. Onda P' adelantada (usualmente sobre la onda T) de diferente morfología a la P' sinusal,
no es seguida de complejo QRS.
2. Pausa larga que representa la pausa compensadora (incompleta) que sigue a la P'
extrasistólica.
3. Diagnóstico diferencial.
a) Cuando aparecen en forma bigeminada, la P' puede no ser muy conspicua en el trazo, y
pasar inadvertida. A simple vista el trazo simula una bradicardia sinusal, pues sólo son
aparentes los latidos sinusales conducidos.
b) Cuando aparecen en forma bigeminada, puede prestarse a confusión con bloqueo AV
de tipo Mobitz II. El diagnóstico diferencial se establece al encontrar que los latidos
auriculares no conducidos están francamente adelantados, en relación al ciclo sinusal y
que tienen diferente morfología a la P sinusal.

TRATAMIENTO DE EXTRASISTOLES AURICULARES

Cuando aparecen en forma ocasional o cuando por el contrario son frecuentes pero no
condicionan arritmias auriculares sostenidas (taquicardia, flutter o fibrilación auriculares) no
requieren ningún tratamiento. La indicación para suprimir las extrasístoles auriculares se establece
cuando favorecen o generan arritmias auriculares sostenidas. Los fármacos que pueden ser útiles
para este fin son: digital, amiodarona, flecainida, disopiramida y quinidina.

EXTRASISTOLES VENTRICULARES

1. PREMATUREZ Las extrasístoles ventriculares

son impulsos que provienen de focos ectópicos
nacidos en el miocardio ventricular o que se
desencadenan por mecanismos de reentrada y
que son prematuros en relación con el ritmo de
base. Puede ocurrir en cualquier lugar, desde la
onda T del latido precedente hasta poco antes
del siguiente latido sinusal.

a) Extrasístole al final del periodo diastólico. Una extrasístole que ocurre tardíamente en la
diástole se puede inscribir después de la onda P, pero antes del QRS normal, por lo tanto, puede
ser precedida de una P normal pero con un PR más corto. Es decir, la P está disociada. En
ocasiones como la extrasístole es tardía, puede invadir al miocardio simultáneamente al latido
sinusal y aparecer un latido de fusión.

b) Extrasístoles tempranas en la diástole (fenómeno R sobre

T). Cuando las extrasístoles ventriculares aparecen
tempranamente en la diástole, pueden ocurrir en el vértice de
la onda T o en su rama descendente. A este fenómeno se le ha
llamado R sobre T y constituye un signo de alarma, ya que la
extrasístole cae en el periodo vulnerable del ventrículo y es
capaz de desencadenar taquicardia o fibrilación ventriculares

2. INTERVALO DE ACOPLAMIENTO FIJO El intervalo de acoplamiento se mide desde el inicio del

latido pre-extrasistólico hasta el inicio de la extrasístole. Las extrasístoles ventriculares tienen
intervalo de acoplamiento fijo, cuando son unifocales. Se considera fijo cuando las variaciones no
exceden 0.08seg. En la mayoría de los casos el intervalo de acoplamiento permanece fijo
independientemente de la irregularidad del ritmo de base. Cualquier variación marcada en el
intervalo de acoplamiento deberá hacer sospechar parasistolia. El intervalo de acoplamiento debe
medirse desde el inicio del QRS precedente hasta el inicio del QRS extrasistólico.

3. COMPLEJO QRS Este complejo es de morfología anormal diferente al del ritmo de base con
ensanchamiento y muescas. Ello se debe a que el estímulo viaja lentamente por miocardio
inespecífico. Si la extrasístole proviene del ventrículo izquierdo, dará imagen de bloqueo de rama
derecha; si por el contrario proviene del ventrículo derecho, su imagen será del bloqueo de rama
izquierda:

a) Extrasístoles monomórficas. Nacen en un mismo sitio, similares en morfología y en intervalo de

acoplamiento.

b) Extrasístoles multiformes. Provienen de múltiples sitios, diferentes en morfología y en sus

intervalos de acoplamiento.

c) Segmento ST y onda T. En las extrasístoles ventriculares el segmento ST y la onda T son

opuestas al complejo QRS, similares a los cambios secundarios del ST y T en los bloqueos de rama.

d) Pausa compensadora. La pausa compensadora se mide desde el latido pre-extrasistólico hasta

el posextrasistólico. Si la extrasístole ventricular no despolariza al seno auricular el ciclo sinusal
persiste sin cambios, por lo que la pausa compensadora será por lo menos el doble del ciclo
sinusal (pausa compensadora completa).

Si la extrasístole penetra completamente el nodo AV en forma retrógrada y despolariza a la

aurícula, tendrá una onda P anormal (distinta a la sinusal) que sigue al complejo QRS; pero en este
caso el latido ventricular despolariza al nodo sinusal y lo recicla, por lo cual la pausa compensadora
será incompleta y es la única razón por la que una extrasístole ventricular puede tener una pausa
compensadora incompleta.

e) Interpolación (extrasístoles ventriculares sin pausa compensadora). Las extrasístoles

ventriculares interpoladas se observan más frecuentemente en coincidencia con bradicardia
sinusal. El latido extrasistólico penetra sólo parcialmente en la porción baja de la unión AV, por lo
que el siguiente latido sinusal es capaz de conducirse aunque con retraso en el tiempo de
conducción (conducción oculta). Por esta razón el latido posextrasistólico, frecuentemente
muestra bloqueo AV de primer grado.

f) Distribución. Pueden aparecer en forma aislada, con una distribución regular: un latido normal
que alterna con una extrasístole (bigeminismo) o dos extrasístoles que alternan con un latido
sinusal (pareadas).

TRATAMIENTO DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES

1. Extrasístoles ventriculares en corazón sano. Las extrasístoles ventriculares en pacientes

sin cardiopatía sólo excepcionalmente requieren algún tipo de tratamiento, especialmente
si son monomórficas, no aparecen en forma pareada y no desencadenan carreras de
taquicardia ventricular. En ocasiones se indica tratamiento antiarrítmico cuando las
 extrasístoles son muy frecuentes y causan angustia o miedo en el paciente, aun cuando se
sabe que raramente se suprimen en 100% y que el tratamiento será indefinido.
2. Extrasístoles ventriculares en el infarto del miocardio (Iidocaína).
3. ExtrasÍstoles ventriculares en insuficiencia cardiaca Se han encontrado que el
antiarritmico más eficaz y seguro es la amiodarona. La indicación para su administración es
la extrasistólica frecuente, las carreras de taquicardia ventricular no sostenida,
extrasistoles polimórficas y la aparición frecuente de fenómeno R/T.
4. Extrasistoles ventriculares en otras cardiopatías El tratamiento antiarritmico se indica
cuando aparecen las caracteristicas anotadas en el inciso 3 y los fármacos utiles pueden
ser: amiodarona, mexiletina, propafenona, quinidina y disopiramida, en orden de
efectividad y seguridad.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Es la rápida sucesión de tres o más extrasístoles ventriculares.

Se denomina taquicardia ventricular no sostenida cuando su
duración no excede 30 segundos; cuando su duración es mayor,
se denomina taquicardia ventricular sostenida.

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO

1. Complejos QRS ensanchados con muescas y empastamientos.

Puede ser monomórfica o multiforme.

2. Frecuencia de 140-220/min.

3. Intervalo de acoplamiento fijo en el principio de cada paroxismo.

4. Ritmo regular pero no exactamente rítmico.

5. Disociación auriculoventricular (AV). Cuando dos marcapasos comandan el corazón al mismo

tiempo y el marcapasos inferior (ventricular) tiene mayor frecuencia que el sinusal, aparece
disociación AV. La rápida despolarización del corazón por el marcapasos ectópico deja el periodo
refractario al sistema de conducción AV e interfiere con el descenso del impulso sinusal a los
ventrículos ("disociación por interferencia"). Como el estímulo sinusal despolariza a la aurícula
normalmente, en el ECG aparece una onda P de características normales, a una frecuencia
también normal, que se sobrepone sin ninguna relación al complejo ventricular aberrado que
tiene una frecuencia mayor.

6. Capturas. Cuando hay disociación AV y la frecuencia de la taquicardia ectópica no es muy

elevada, en ocasiones un estímulo sinusal podría encontrar en periodo excitable al sistema de
conducción y capturar los ventrículos. En el trazo electrocardiográfico se puede ver un latido
sinusal (capturado) en medio de los complejos aberrados de la taquicardia ventricular. Cuando en
un trazo en el que existe una taquicardia con QRS ancho se demuestran las capturas ventriculares,
se asegura el diagnóstico de taquicardia ventricular.

7. Latido de fusión. Sucede cuando un latido sinusal invade los ventrículos simultáneamente a la
activación del foco ventricular, por lo que será un latido precedido de P, la morfología del
complejo QRS será una mezcla del latido sinusal y del latido ectópico ventricular; esto es, la
primera parte será semejante al sinusal y la segunda al extrasistólico. Los latidos de fusión sólo
aparecen cuando la frecuencia de la taquicardia no es muy elevada (menos de 180 x min)

8. Segmento ST y T opuesta al complejo ventricular.

9. Conducción retrógrada. En la menor parte de los casos (20-30%), el estimulo ventricular

ectópico penetra a las aurículas en forma retrógrada a través del nodo AV Ello se traduce en el
electrocardiograma por una onda P' negativa en DII que sigue al QRS aberrado.

Criterios morfológicos para el diagnóstico de taquicardia ventricular

1. Taquicardias con QRS ancho en V1 (imagen de BRDHH):

a) R pura en V1.
b) Complejo qR en V1.
c) Complejo rS con relación R/S< 1 en V6 .
d) Complejo Rr' en V1.

La combinación de R pura o qR o Rr en V1 con un complejo rS en V6 en donde la relación rS es

menor de 1, sugieren fuertemente el diagnóstico de taquicardia ventricular; si el intervalo Rs
(desde el inicio de la onda R hasta el nadir de la onda s), mide más de 100 mseg en cualquier
derivación precordial, se establece el diagnóstico de taquicardia ventricular

2. Taquicardias con Qrs ancho en V6 (BRIHH)

a) R ancha mayor de 30 mseg en V1 o V2.

b) La onda r es mayor en voltaje durante la taquicardia en relación con la r en V1 durante
ritmo sinusal.
c) La onda S con muesca en V1 a V4
d) La duración del inicio del complejo ventricular al vértice de S > de 70 mseg
e) La presencia de onda Q o qR en V6 durante la taquicardia, sugiere taquicardia ventricular

3. Eje eléctrico y taquicardia ventricular

Taquicardia que tiene complejos QRS > de 0.14 seg. Con la aQRs localizada en los cuadrantes
superiores, favorece el diagnóstico de taquicardia ventricular aún cuando este criterio no es
definitivo.

Si en un trazo que presenta una taquicardia con QRs no se encuentra complejo RS en ninguna
derivación precordial el diagnóstico de seguridad ele taquicardia ventricular se establece con un
100% de especifidad, Si el intervalo RS es mayor de 70 mseg en cualquiera de las derivaciones
precordiales el diagnóstico ele taquicardia ventricular se realiza en el 98%. La demostración de
disociación AV ofrece 100% de especificidad para el diagnóstico.

Clínicamente hay tres signos que ayudan a establecer el diagnóstico de taquicardia ventricular,
así como el de diagnóstico diferencial con otras arritmias

a) Dado que se pierde la relación cronológica entre la contracción auricular y el ventricular

(disociación AV) la intensidad del ruido es variable de latido a latido en la auscultación.
 b) La disociación AV condiciona que en ocasiones las aurículas se contraigan en contra de las
válvulas auriculoventriculares cerradas, hecho que en la aurícula derecha un reflujo de
sangre hacia las venas yugulares que se evidencia por un intenso latido yugular ("ondas en
cañonazo") que aparece en forma irregular e impredecible.
c) La contracción discinérgica de los ventrículos producida por una activación intraventricular
anormal a gran frecuencia provoca que el nivel de presión sistólica sea variable de latido a
latido, hecho que se recoge con la cuidadosa palpación del pulso que se percibe de
diferente intensidad en cada latido (pulso alternante).

La presencia del primer ruido variable a la auscultación, pulso alternante a la palpación y "ondas
en cañonazo" a la inspección del pulso yugular son signos que ayudan a establecer el diagnóstico
de taquicardia ventricular cuando estamos en presencia de una arritmia activa con QRS ancho y el
diagnóstico diferencial con otras arritmias que se le parecen (taquicardia auricular y bloqueo de
rama izquierda, fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White, etc.).

TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR

1. Si la taquicardia ventricular produce grave deterioro hemodinámico: hipotensión arterial o

estado de choque, manifestación de hipoperfusión cerebral o coronaria o, finalmente,
edema pulmonar; la arritmia debe ser terminada en forma inmediata mediante
cardioversión eléctrica, usualmente se requieren entre 150 y 300 joules de energía.
2. Si el trastorno del ritmo es tolerado hemodinámicamente puede ser tratado
farmacológicamente: lidocaína (xilocaína fco. ampula de 50 cc a 2% con 20 mg/ml): se
administra a razón de 1 mg/kg (50 a 100 mg) en bolo intravenoso en el curso de un
minuto. Propafenona (norfenón ampo de 70 mg): se administran 1 a 2 mg/kg por vía
intravenosa en el curso de cinco minutos. Amiodarona (cordarone ampo 150 mg): se
administran 5 mg/kg por vía intravenosa en el curso de dos minutos.

Notas:

Sx de Wolf parkinson White: incluirlo en diapos, tx ablacion por radiofrecuencia

Las extrasístoles ventriuclares es la arritmia mas comun.

Bigeminismo: hay una normal y una extrasístole.

Pareadas: dos extrasístoles juntas; salvas de taquicardia ventricularo colgajos: tres o mas juntas, fc
mayor a 100.

En extrasístole supraventicular el QRS no esta ensanchado. Pasa por el sistema de conducción por
lo que no tiene retraso.

Puede haber fenómeno de R sobre T.

Hay molestias como palpitaciones, brincos, piquetes. Tx: sin síntomas no requerieren tx; solo se da
para suprimir las molestias, el de elección son los betaboqueadores cardioselectivos (misoprolol).

Hay disociación ventrículo-auricular. Los ventrículos laten mas rápido que las aurículas.

TV no sostenida: cuando no pasa de 30 segundos; sostenida cuando dura mas de 30 segundos

Puede haber TV con pulso el paciente esta vivo; sin pulso entonces esta en paro.

Se sabe que es TV por el QRS ancho, no tiene onda P, FC muy alta y rápida. Si todos los QRS son
iguales se dice que es tquicardia monomorfica. Es rítmica (regular); se saca la fc con la regla de
1500.

En la fribrilacion auricular tendría que ser arrítmica y no hay ensanchamiento de QRS (a menos
que haya bloqueo de rama).

Fusión: se fusiona un latido de origen sinusal con uno ventricular. (taquicardia polimórfica)

Torsade de points (o helicoidal): el QRS se va haciendo ancho y luego pequeño y asi…

Se muere mucho por fibrilación venticular, no se puede identificar ninguna onda (tienes que
desfibrilarlo); la primaria debida a isquemia aguda (se puede salvar si acude tempranamente) o la
secundaria en donde la fibrilación se da en corazón dañado (con cardiopatía…)