Extrasístoles Ventriculares

Las extrasístoles ventriculares, también conocidas como latidos ventriculares

prematuros, latidos ventriculares ectópicos o contracciones ventriculares
prematuras, son estímulos ectópicos que se originan distalmente al sistema de His
Purkinje.
Las extrasístoles ventriculares son la arritmia cardiaca más frecuente en pacientes
sin cardiopatía estructural 1.
Se caracterizan por la aparición prematura de un complejo QRS ancho con
morfología aberrante.
El complejo QRS ancho se acompaña de cambios secundarios en el segmento ST y
en la onda T, además suele presentar una pausa compensatoria completa
posterior al mismo.

Mecanismo de las extrasístoles ventriculares

Las extrasístoles ventriculares son un reflejo de la activación de los ventrículos

desde un sitio por debajo del nodo AV.
Su aparición depende de la enfermedad subyacente y puede ser explicado por tres
causas: La reentrada, el automatismo aumentado y la actividad desencadenada.
El automatismo aumentado sugiere un foco ectópico de células en el ventrículo.
Este proceso es el mecanismo subyacente de las arritmias secundarias
a hiperpotasemia.
La reentrada ocurre en pacientes con cardiopatía isquémica subyacente con
cicatriz o isquemia miocárdica. Este mecanismo puede producir latidos ectópicos
aislados o desencadenar una taquicardia paroxística.
Las extrasístoles ventriculares causadas por la actividad desencadenada se ven
frecuentemente en pacientes con arritmias ventriculares secundarias a toxicidad
por digoxina y en la reperfusión coronaria después de un infarto agudo de
miocardio.
Se cree que los mecanismos en pacientes sin cardiopatía estructural son el
automatismo aumentado o la actividad desencadenada.

Extrasístoles ventriculares en el electrocardiograma

Extrasístole ventricular:
EKG en ritmo sinusal con una EV (marcado con la flecha), la pausa compensatoria
está marcada en azul.

• El estímulo ectópico es prematuro en relación con el estímulo esperado

del ritmo basal.
• El complejo QRS es anormal en duración y en morfología. Se acompaña de
cambios secundarios en el segmento ST y en la onda T.
• La morfología de los complejos puede variar en el mismo paciente.
• Frecuentemente hay una pausa compensatoria completa después de la
extrasístole ventricular.
• Puede ocurrir captura auricular retrógrada 2.

Cambios secundarios del segmento ST y de la onda T

Cuando la deflexión mayor del QRS es hacia arriba hay depresión del segmento ST
y la onda T estará invertida.
Cuando la deflexión mayor del QRS es hacia abajo hay elevación del segmento ST y
la onda T es positiva 2.

Pausa postextrasistólica

Las extrasístoles ventriculares normalmente son seguidas de una pausa

compensatoria. Esto significa que el ciclo posterior a la extrasístole es más largo
que el ciclo basal.
Si el ritmo basal es sinusal, es frecuente que haya una pausa compensatoria
completa, donde la suma de los intervalos R-R previo y posterior al extrasístole es
igual a la suma de dos intervalos R-R del ritmo sinusal.
La pausa compensatoria completa ocurre porque la ritmicidad del nodo sinusal no
se ve afectada por el impulso ectópico (a diferencia de las extrasístoles
auriculares).

Clasificación de las extrasístoles ventriculares

La frecuencia de los latidos ectópicos varía mucho, no solo en distintas personas, si

no también en el mismo paciente en diferentes períodos de observación.

Clasificación según el número de focos:

• Monomórficas: procedentes de un solo foco ectópico, todos las

extrasístoles son idénticas.
• Polimórficas: procedentes de dos o más focos ectópicos, los QRS
presentan diferentes morfologías.

Clasificación según la frecuencia:

• Frecuentes: 10 o más extrasístoles por hora (durante la monitorización

por holter EKG), o 6 o más por minuto.
• Ocasionales: menos de 10 extrasístoles por hora o menos de 5 por minuto.

Clasificación según el patrón de presentación

• Extrasístoles aislados: no existe un patrón regular.

• Bigeminismo: complejos pareados, una extrasístole que alterna con un
latido normal.
• Trigeminismo: las extrasístoles aparecen cada tercer latido (dos latidos
sinusales seguidos de una extrasístole).
• Tetrageminismo o quadrigeminismo: las extrasístoles aparecen cada
cuarto latido (una extrasístole que sigue a 3 latidos normales).
• Pareja o doblete: dos extrasístoles consecutivas.
• Taquicardia ventricular no sostenida: tres o más extrasístoles
ventriculares consecutivas.

Sitio de origen de las extrasístoles ventriculares

La morfología de los complejos QRS puede predecir el sitio de origen de las

extrasístoles ventriculares.
Como regla general, los estímulos ectópicos del ventrículo derecho generan
complejos con patrón de bloqueo de rama izquierda, y los estímulos ectópicos del
ventrículo izquierdo generan complejos con patrón de bloqueo de rama derecha 2.
Los sitios de origen más frecuente en pacientes sin cardiopatía estructural son los
tractos de salida de los ventrículos derecho o izquierdo y las cúspides aórticas.
Tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD): patrón de bloqueo de rama
izquierda y eje inferior en el plano frontal con ondas R altas en
las derivaciones inferiores.

Extrasístoles ventriculares del TSVD:

Extrasístoles ventriculares con patrón de bloqueo de rama izquierda y con ondas R
altas en inferiores.

Cúspides aórticas: patrón de bloqueo de rama izquierda y eje inferior en

el plano frontal, pero con transición precoz en precordiales (en V2-V3).
Tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI): patrón de bloqueo de
rama derecha y eje inferior en el plano frontal.
Las extrasístoles que se originan en regiones epicárdicas tiene una
pseudo-onda delta, con empastamiento de la porción inicial del QRS y
aumento de la deflexión intrinsecoide en derivaciones precordiales 3.
Extrasístoles fasciculares: patrón de bloqueo de rama derecha con
patrón de hemibloqueo anterior o posterior. Las extrasístoles ventriculares
fasciculares tienen un QRS relativamente estrecho 3 4.

Extrasístoles ventriculares interpoladas

Una extrasístole ventricular Interpolada es un latido ectópico intercalado
entre dos complejos sinusales sin alterar el ritmo sinusal.
Esto ocurre principalmente cuando el ritmo sinusal es lento y la extrasístole
aparece más precozmente.
Latidos de fusión
Los latidos o complejos de fusión, ocurren cuando un estímulo
supraventricular alcanza los ventrículos coincidiendo con un estímulo
ventricular, produciendo un complejo QRS híbrido.
La morfología y la duración de los latidos de fusión suelen ser una mezcla
de las morfologías de ambos complejos QRS.

Fenómeno de R sobre T
El fenómeno de R sobre T describe la aparición de una despolarización
ventricular que se superpone a la onda T del latido previo.
Observaciones tempranas sugirieron que el fenómeno de R sobre T
favorecía la aparición de taquiarritmias ventriculares sostenidas.
Los pacientes con intervalo QT largo tienen mayor predisposición a
presentar el fenómeno de R sobre T, el cual puede iniciar episodios
de torsades de pointes.
Las extrasístoles ventriculares con un intervalo de acoplamiento corto
(fenómeno de R sobre T) pueden desencadenar taquicardias ventriculares
polimórficas durante la fase hiperaguda de un infarto agudo de miocardio 5.

Miocardiopatía inducida por EV

Los extrasístoles ventriculares frecuentes (>15%) pueden producir una
forma reversible de disfunción ventricular izquierda 6.
Sin embargo, a veces es difícil asegurar si los extrasístoles ventriculares
causan disfunción ventricular izquierda o si la disfunción ventricular
izquierda progresiva es la causa de los EV frecuentes 6.

Tratamiento de las extrasístoles ventriculares

La evaluación y el tratamiento de las extrasístoles ventriculares constituyen
un desafío complejo, ya que es altamente dependiente del contexto clínico.
El significado pronóstico de las extrasístoles ventriculares es variable y, de
nuevo, es más fácil interpretarlo en el contexto de la situación cardiaca
subyacente.
El tratamiento disponible incluye el tratamiento médico y la ablación por
catéter.
Los beta-bloqueantes son el principal tratamiento médico para la supresión
de la ectopia ventricular.
El verapamilo y el diltiazem son altamente efectivos en el tratamiento de las
extrasístoles ventriculares fasciculares.
La amiodarona es muy efectiva en la supresión de las extrasístoles pero
presenta considerables efectos secundarios a corto y largo plazo.

Ablación de las extrasístoles ventriculares

La ablación por radiofrecuencia aporta un tratamiento definitivo para las
extrasístoles ventriculares sintomáticas.
Además de tener un excelente perfil de seguridad, la ablación se ha
asociado a una reversión de la disfunción ventricular, pero se suele
reservar para los pacientes con alta carga de latidos ectópicos que sean
refractarios a tratamiento médico o que lo toleren mal 4.
Según las guías de 2017 de la AHA/ACC/HRS, la ablación de las
extrasístoles ventriculares (class I) para extrasistolia sintomática en los
pacientes que la terapia médica es inefectiva, no tolerada o no es preferida
por el paciente 6.
La ablación de las extrasístoles ventriculares puede ser considerada (clase
IIb) para tratar o prevenir extrasístoles fasciculares que induzcan a
fibrilación ventricular reproducible 7.