Flutter auricular

El término flúter designa un patrón electrocardiográfico de taquicardia

auricular ≥ 240/min, en forma de ondulación continua, uniforme y regular,
frente a las ondas P separadas por líneas isoeléctricas, características de la
taquicardia auricular, con una frecuencia < 240/min.
El aleteo auricular o flutter auricular (AA) es una taquiarritmia
supraventricular muy frecuente, cuyo mecanismo arritmogénico es un
circuito de macrorreentrada auricular que requiere una barrera eléctrica
anatómica o funcional alrededor de la cual circula el impulso eléctrico.
Fisiopatología
El término macrorreentrada designa una activación circular (reentrante) que
gira alrededor de un obstáculo de «gran» tamaño, que arbitrariamente se
define como de varios centímetros de diámetro. El flúter típico, que se apoya
en la estructura anatómica de la aurícula derecha (AD), es la TMR (taquicardia
macrorreentrante) auricular más frecuente, pero en los últimos años se está
produciendo una incidencia creciente de TMR debidas a cicatrices, ya sean las
de cirugía cardiaca con atriotomías, ya sean las de la ablación auricular
izquierda (AI) para el tratamiento de la fibrilación auricular, lo que complica el
tratamiento de los pacientes que reciben estas técnicas.
En efecto, esta arritmia se inicia siempre con una extrasístole auricular y el
mecanismo que la perpetúa es el movimiento circular, se ha demostrado que
el frente de onda nacido con el latido extrasistólico puede viajar a través de
diversos circuitos que describen un movimiento circular alrededor de la
aurícula derecha o izquierda viajando por el endocardio de una u otra.
Aunque el flutter auricular puede existir como una arritmia aislada, un
porcentaje significativo de pacientes después sufren FA. Típicamente, el
flutter auricular puede presentarse en pacientes tratados con FAA de clase IC
(flecainida o propafenona) o amiodarona.
La vía ABC para la atención integral de la FA se puede aplicar en casi su
totalidad a los pacientes con flutter auricular.
Futter tipo I
El flúter típico, que se debe al giro de la activación alrededor de la AD, es el
mecanismo del 75- 80% de las TMR (taquicardia macrorreentrante)
auriculares. El circuito está delimitado por delante por el anillo tricúspide y
por detrás por un obstáculo mixto, anatómico y funcional, formado por las
venas cavas y la cresta terminal. El frente de activación desciende por la AD
anterolateral y asciende por la AD septal (giro antihorario en visión oblicua
anterior izquierda), con un paso obligado entre la vena cava inferior y el anillo
tricúspide inferior, zona bautizada como istmo cavotricuspídeo (ICT).
El giro antihorario de la activación (descendiendo la AD anterolateral) ocurre
en el 90% de flúter típicos, pero en un 10% se registra un giro inverso u
horario (ascendiendo la AD anterolateral y descendiendo la AD septal). En
cualquier caso, en el flúter típico inverso el circuito es idéntico, el abordaje
terapéutico el mismo y sólo cambia el sentido de la activación y el patrón
electrocardiográfico.
Diagnostico
1. Ondas auriculares de flutter (ondas F)
a. Ondas regulares en dientes de sierra. Ondas anchas de vértices
redondeados no habiendo línea isoeléctrica entre ellas.
b. Frecuencia alrededor de 300x (270-320)
c. El eje de las ondas F en el plano frontal mostrará una dirección
hacia arriba, porque el frente de onda sigue una dirección
caudocefálica. Ello trae como consecuencia ondas F negativas en
DII, DIII Y aVF y positivas en aVR y aVL. La parte menos ancha de
la onda F se encuentra hacia abajo.
Conducción AV
Debido a que la frecuencia del flutter es muy alta, la unión AV no es capaz,
habitualmente, de conducir todos los estímulos que llegan a dicha estructura.
Así, pues, la conducción AV puede ser "fija" (2 por 1 ó 3 por 1, etc.) lo cual
producirá una frecuencia ventricular regular que será submúltiplo de la
auricular.
Mención especial merece el flutter auricular cuya conducción es 1: 1. Es una
arritmia muy grave por la alta frecuencia ventricular que alcanza; usualmente
produce alteraciones hemodinámicas, síncope, choque, edema pulmonar,
etc.
Complejo QRS
La conducción del impulso hacia los ventrículos se lleva a cabo por vías
normales y por ello el complejo QRS tendrá morfología normal, semejante al
latido sinusal.

A. Fibrilación auricular – B. Flutter auricular

Flutter tipo II
La despolarización de los atrios tiene lugar en sentido craneocaudal, de forma
que las ondas F tiene, por tanto, una polaridad positiva en las derivaciones
DII, DIII y aVF.
Diagnostico
1. Ondas auriculares de Flutter (ondas F). En ocasiones el circuito que
describe el frente de onda del flutter auricular tiene una dirección
céfalo caudal (sentido horario), lo cual condiciona que las ondas F sean
positivas en DII, DII I yaVF.
2. El resto de las manifestaciones electrocardiográficas son idénticas a las
anotadas para el flutter auricular tipo 1.
3. La morfología del QRS y el grado de respuesta ventricular, el grado de
conducción suele ser 2:1.
4. La morfología del QRS es normal, aunque en ocasiones puede ser
ancho y aberrado.
Clínica
La arritmia puede tener un carácter paroxístico o persistente, más a menudo
recurrente y con el tiempo puede convertirse en FLA permanente. Los
episodios de FLA a menudo transcurren con taquiarritmia, son resistentes
a los fármacos antiarrítmicos y empeoran la calidad de vida del enfermo.
Los síntomas y signos dependen en gran medida del tipo y de la gravedad de
la enfermedad de base: palpitaciones (más frecuentemente), disnea,
debilidad o dolor torácico; raramente asintomático; frecuencia cardíaca
regular rápida de ~150/min (paralelamente pulso en venas yugulares con una
frecuencia de 300/min). El masaje del seno carotídeo habitualmente reduce
la frecuencia ventricular solamente durante la maniobra.
Manejo
A. Anticoagulación.
Se recomienda que las estrategias para la prevención del ictus de los
pacientes con flutter auricular, incluido el tratamiento periprocedimiento,
sigan los mismos principios que en los pacientes con FA.
B. Buen control de los síntomas
El control de la frecuencia debe ser el primer paso para el tratamiento de los
síntomas. No obstante, la cardioversión a ritmo sinusal puede ser más
efectiva, especialmente la cardioversión eléctrica o (si fuera posible) la
estimulación de frecuencia alta. Los FAA de clase III dofetilida e ibutilida por
vía intravenosa son muy efectivos para revertir el flutter auricular, mientras
que los fármacos de clase Ic flecainida y propafenona no se deben emplear
en ausencia de tratamiento con bloqueadores del nódulo auriculoventricular
(beta-bloqueantes, diltiazem, verapamilo, digoxina y amiodarona.), ya que
pueden ralentizar la frecuencia auricular y promover así la conducción 1:1
con una frecuencia ventricular rápida.
La ablación con catéter del ICT es el tratamiento más efectivo para el control
del ritmo en el flutter auricular dependiente del ICT (istmo cavotricuspídeo).
Cuando se desarrolla flutter auricular típico en pacientes con FA durante el
tratamiento con FAA de clase Ic o amiodarona, se debe considerar la ablación
del ICT para asegurar que pueda continuar el tratamiento con FAA para el
control del ritmo en la FA.
ECG
En el ECG es importante diferenciar la fibrilación auricular (FA) del flutter
auricular (FLA). Ambas son taquiarritmias supraventriculares y pueden
coexistir. En la FLA pueden aparecer las ondas F mayúsculas que son regulares
con una frecuencia entre 250 y 350 por minuto. Al llegar al nodo SA se
bloquean en una relación 2 a 1, o 4 a 1, de manera que la frecuencia
ventricular es la mitad o la cuarta parte da la frecuencia auricular. Por
ejemplo, un paciente con flutter Y frecuencia auricular de 320 con bloqueo 4:
1 tendrá una frecuencia de pulso de 80 latidos por minuto. El intervalo RR
puede ser regular o irregular, pero en general no es tan irregular como en la
FA.