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Diabetes mellitus (III)

Macroangiopata
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana
lizardotorres@Gmail.com
Medicina II Endocrinologa
01/03/2017
Tabla de contenidos
1. Pie diabtico

2. Cardiopata coronaria

3. Enfermedad cerebro vascular

4. Conclusiones

5. Fuentes de informacin
05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

1. PIE DIABTICO
Mejor es prevenir que curar.
Erasmo de Rotterdam (1469-1536)
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Definicin de Pie Diabtico

De acuerdo a la OMS, el pie del paciente diabtico tiene


el riesgo de consecuencias patolgicas incluido la
infeccin, ulceracin y/o destruccin de tejidos profundos
asociados a anormalidades neurolgicas, diversos grados
de enfermedad vascular perifrica y/o complicaciones
metablicas de la diabetes en el miembro inferior.
Se excluyen de la entidad pie diabtico aquellas lesiones
ulceradas originadas en patologa venosa (lceras
varicosas).

Jirkovska A. Care of patients with the diabetic foot syndrome based on an international
consensus. Cas Lek Cesk 2001; 40: 230-233.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Pie Diabtico

Las lesiones por pie diabtico representan un


problema mayor de salud pblica.
Son causa frecuente de morbimortalidad y uno
de los principales motivos de hospitalizacin en
todo el mundo, dando lugar a importantes
consecuencias econmicas tanto para los
pacientes, sus familias y la sociedad.
Una visin ms amplia del problema debera
incluir una estimacin de la calidad de vida.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Pie Diabtico

Se ha estimado que cada 30 segundos una


extremidad inferior se ha perdido en algn lugar
del mundo como consecuencia de la diabetes.
Los pacientes diabticos tienen entre 12 y 22
veces mayor riesgo de sufrir la amputacin de
alguna extremidad inferior comparado con los
no diabticos.

International Diabetes Federation. Time to Act: diabetes and foot care. Brussels: International
Diabetes Federation; 2005.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Qu porcentaje de diabticos llegan a


desarrollar una lcera en el pie durante
su enfermedad?

Hasta el 25% de los pacientes con


DM desarrollaran una lcera en el
pie durante su vida.

Reiber GE. The epidemiology of diabetic foot problems. Diabet. Med. 1996;13 Suppl 1:S611.
Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA.
2005; 293(2):21728.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Prevencin

Si las lceras se pudieran prevenir,


tambin se podran prevenir hasta el
85% de las amputaciones

Francesco Squadrito, Alessandra Bitto. The Effect of PDRN, an Adenosine Receptor A2A
Agonist, on the Healing of Chronic Diabetic Foot Ulcers: Results of a Clinical Trial
DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2013-3569
Prevencin y manejo de los problemas del
pie en diabetes
Basado en la Gua de la IWGDF 2015

Pilares de la prevencin

Hay cinco elementos clave para la prevencin de


problemas en el pie del diabtico:

1. Identificacin del pie en riesgo


2. Inspeccin y examen regular de los pies en riesgo
3. Educacin de los pacientes, sus familiares y del
personal de salud
4. Evaluar que el calzado que usa regularmente sea el
adecuado
5. Tratamiento de los signos pre-ulcerativos
Prevencin y manejo de los problemas del
pie en diabetes
Basado en la Gua de la IWGDF 2015

1. Identificacin del pie en riesgo

Para identificar qu persona con diabetes est en


riesgo de ulceracin en el pie, examine los pies una
vez al ao en bsqueda de signos o sntomas de
neuropata perifrica o enfermedad arterial perifrica.
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Examen fsico

Aspecto de la piel: si existe anhidrosis,


hiperqueratosis, callosidades, fisuras y grietas;
maceraciones interdigitales, ausencia de vello.
Edema: localizacin, bilateralidad, grado,
consistencia.
Onicopatas: onicomicosis.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen fsico
Trastornos en la alineacin de los dedos: hallux
valgus, en garra o martillo.
Trastornos estructurales: pie cavo, plano; atrofia de la
musculatura intersea
Temperatura: asimetra de la temperatura plantar
percibida con el dorso de la mano.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen fsico
Evaluacin de la presin fina cutnea
Test del monofilamento de Semmes-Weinstein
Son monofilamentos calibrados de nylon, de forma que su
aplicacin sobre la piel corresponde a una fuerza
previamente determinada.
Al filamento de n 5.07, le corresponde una fuerza de 10
gramos por centmetro cuadrado y es suficiente para la
exploracin de la neuropata sensitiva.
El estudio se realiza con el paciente en decbito, sin que
observe y presionando con el filamento durante 1 a 1.5
segundos hasta que ste se doble ligeramente.

OMeara S. Systematic review of methods to diagnose infection in foot ulcers in diabetes. Diabet
Med, 2006; 23: 341-347.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen fsico

Su sensibilidad en la deteccin de neuropata sensitiva es


de 95 a 100% y su especificidad de 80%.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen fsico
Evaluacin de la sensibilidad vibratoria
La zona de exploracin adecuada es la epfisis distal
del primer metatarsiano, y se realiza con un diapasn
neurolgico graduado rydel seiffer 128 Hz.
Es predictiva de riesgo de ulceracin, con una
sensibilidad de 80%, y especificidad de 60%.

Adler A, Boyko E. Lower-extremity amputation in diabetes: the independent effects of peripheral


vascular disease, sensory neuropathy and foot ulcers. Diabetes Care 1999; 22: 1029-1035.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen fsico
Exploracin del reflejo aquleo
Su negatividad o asimetra son indicadores de
alteracin de la sensibilidad propioceptiva.
No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en
ausencia de neuropata a partir de los sesenta aos.
En ocasiones se requerir la realizacin de estudios
adicionales para complementar su diagnstico.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen fsico
Parmetros vasculares
Pulsos (VN: Presentes)
Rubor dependiente (VN: Ausente)
Llenado capilar (VN < 3seg)
Presin en dedos de los pies (VN >40 mmHg)
ndice tobillo/brazo (VN 0.9-1.2)
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Por qu es importante diagnosticar


oportunamente y tratar al paciente con
Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)?
Cerca del 65% de los pacientes tambin presentan
enfermedad arterial cerebral o coronaria.
Pacientes con EAP tienen 6 veces mayor riesgo de
muerte de origen cardiovascular comparado con aquellos
sin EAP.

Criqui MH. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6.
Prevencin y manejo de los problemas del
pie en diabetes
Basado en la Gua de la IWGDF 2015

1. Identificacin del pie en riesgo

Si un paciente con diabetes tiene neuropata perifrica,


buscar:

Historia previa de lcera o amputacin


Deformidades en el pie
Signos de lesiones pre-ulcerativas
Mala higiene de los pies
Calzado mal apropiado o inadecuado.
Prevencin y manejo de los problemas del
pie en diabetes
Basado en la Gua de la IWGDF 2015

2. Inspeccin regular y examen de los pies en situacin de


riesgo
Sistema de Clasificacin de Riesgo IWGDF 2015
y la frecuencia de chequeo preventivo
Categora Caractersticas Frecuencia
0 Sin neuropata Cada 1 ao
1 Con neuropata perifrica Cada 6 meses
Con neuropata perifrica y enfermedad Cada 3 a 6
2
arterial perifrica y/o deformidad en el pie meses
Con neuropata perifrica y antecedente
Cada 1 a 3
3 de lcera o amputacin en miembro
meses
inferior
Prevencin y manejo de los problemas del
pie en diabetes
Basado en la Gua de la IWGDF 2015

3. Educacin de los pacientes, sus familiares


y del personal de salud
Prevencin y manejo de los problemas del
pie en diabetes
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Clasificacin PEDIS - IDSA


Manifestacin clnica de infeccin Grado Severidad
PEDIS IDSA
Sin sntomas o signos de infeccin 1 Sin infeccin
Infeccin presente, se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes elementos:
Hinchazn local o induracin
Eritema
Dolor local
Calor Local
Secrecin purulenta (espesa, opaca a blanquecina o sanguinolenta)
Infeccin local que implica solamente la piel y el tejido subcutneo (sin la 2 Leve
participacin de tejidos ms profundos y sin signos sistmicos como se
describe a continuacin). Si hay eritema debe ser > 0,5 cm y 2 cm
alrededor de la lcera.
Excluir otras causas de una respuesta inflamatoria de la piel (por ejemplo,
trauma, gota, neuro-osteoartropata de Charcot aguda , fractura, trombosis,
o estasis venoso).
Lipsky et al. 2012 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment
of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):132173
Prevencin y manejo de los problemas del
pie en diabetes
Basado en la Gua de la IWGDF 2015

Clasificacin
Manifestacin clnica de infeccin PEDIS - IDSA
Grado Severidad
PEDIS IDSA
Infeccin presente, se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes elementos:
Hinchazn local o induracin
Eritema
Dolor local
Calor Local
Secrecin purulenta (espesa, opaca a blanquecina o sanguinolenta)
Infeccin local (como se describe anteriormente) con eritema > 2 cm, o 3 Moderado
relacionadas con estructuras ms profunda que la piel y tejido subcutneo
(por ejemplo, absceso, osteomielitis, artritis sptica, fasceitis), y
No hay signos de respuesta inflamatoria sistmica (como se describe a
continuacin)
Infeccin local (como se describe anteriormente) con los signos de SIRS, 4 Severo*
que se define por 2 o ms de las caractersticas siguientes:
Temperatura > 38 C o <36 C
Frecuencia cardaca > 90 latidos / min
Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2 <32 mm Hg
Leucocitos > 12 000 o <4 000 /uL o 10% de abastonados
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Clasificacin de lceras
de la Universidad de Texas
Grado
Estadio
0 I II III
lcera
Lesin pre o lcera que lcera que
superficial sin
post ulcerativa compromete compromete
A completamente
compromiso de
tendn o hueso o
tendn, capsula
epitelizada capsula articulacin
o hueso

B Infectado Infectado Infectado Infectado

C Isqumico Isqumico Isqumico Isqumico

Infectado e Infectado e Infectado e Infectado e


D isqumico isqumico isqumico isqumico
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Clasificacin de Wagner modificado

Grado 0: No lesiones abiertas (puede haber


deformidades o celulitis)
Grado 1: lcera superficial
Grado 2: lcera que llega a tendn o capsula
articular
Grado 3: Ulcera profunda con abceso,
osteomielitis o artritis sptica
Grado 4: Gangrena localizada
Grado 5: Gangrena en todo el pie
A Isqumico
B Infectado
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Manejo de la lcera en el pie diabtico

En el manejo local de las ulceras y en la


seleccin de cualquiera de los mtodos de
tratamiento es fundamental tener en cuenta:

a) Traumatizar lo menos posible el fondo de la


ulcera
b) Eliminar los espacios de tejidos muertos
c) Evaluar la cantidad y la calidad del exudado
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Manejo de la lcera en el pie diabtico

En el manejo local de las ulceras y en la seleccin


de cualquiera de los mtodos de tratamiento es
fundamental tener en cuenta:

d) Remover la infeccin, el tejido necrtico y


desvitalizado y proteger del trauma exterior
e) Evitar la invasin de microorganismos de tejidos
cercanos y mantener un ambiente asptico
f) Utilizar limpiadores de heridas no txicos para
las clulas
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Manejo de la lcera en el pie diabtico

Agentes tpicos usadas en el


pasado incluidas las soluciones de
povidona yodada, la solucin de
cido actico y el agua oxigenada,
son txicos para los fibroblastos y,
por lo tanto, no se deben utilizar
con este prposito
05/05/2017 Nombre y apellido del docente.

ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR Y
DIABETES MELLITUS
05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus


La principal causa de morbimortalidad en diabticos es la
enfermedad cardiovascular aterosclertica
[Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)] que
incluye: syndrome coronario agudo, historia de infarto de
miocardio, angina estable o inestable, revascularizacin
coronaria u otra arteria, enfermedad cerebro vascular,
ataque isqumico transitorio, o enfermedad arterial
perifrica (EAP).
Las condiciones que coexisten con DM2 (como la HTA y
dislipidemia), son claramente factores de riesgo para
ASCVD, y la diabetes perse confiere un riesgo
independiente.
Controlando los factores de riesgo se previene la ASCVD
en personas con diabetes.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11S24
05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus

The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration,
and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;
375: 221522
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Evolucin natural de la resistencia a la insulina y la DM-2

Nigro J. y col. Endocrine Review 2006


05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Cardiopata Coronaria
Considere descartar enfermedad arterial coronaria en
presencia de:
Sntomas cardiacos atpicos (ej. Disnea inexplicada,
disconfort torcico); signos o sntomas asociados a
enfermedad vascular incluido soplos carotideos bruits,
claudicacin, o EAP
Anormalidades en el electrocardiograma (ej ondas Q).

Para deteccin de enfermedad coronaria asintomtica, se


recomienda realizar un electrocardiograma anual en
todos los pacientes con DM2.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11S24


05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Cardiopata Coronaria
En pacientes diabticos asintomticos no se recomienda
el screening exhaustivo en forma rutinaria para
enfermedad arterial coronaria, ya que no ha demostrado
mejorar el pronstico como si lo hace manejar los
factores de riesgo.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Es la diabetes un equivalente coronario?


Mortalidad cardiovascular
Incidencia a 7 aos (%)

Sin Con Sin Con


Infarto de miocardio previo Infarto de miocardio previo
N = 1,373 N = 1,059

Haffner SM et al NEJM 1998; 339: 229-234


Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Razn de Riesgo del Infarto de Miocardio


(infarto de miocardio fatal o no fatal o muerte sbita)
SU/Ins (Int) vs. Control glucmico convencional (Con)

HR (95%CI)

Holman R et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.


05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Por qu es importante el control glicmico


temprano en los diabticos tipo 2?

1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837853.


2. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:25602572.
3. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:25452559.
4. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129139.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Enfermedad Cerebrovascular
Dentro del grupo de pacientes con ECV existen diferentes
mecanismos fisiopatolgicos y su etiologa puede resumirse
en:
29-44% trombosis in situ
20-25% cardioembolismo
13-21% infartos lacunares
15-17% etiologa mixta o indeterminada
10-15% hemorragias.
El infarto cerebral es responsable del 80% de todos los
primeros ECV, y la hemorragia cerebral del 12-15%.
Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Enfermedad Cerebrovascular
Los infartos lacunares son ms frecuentes en el paciente
diabtico especialmente en el territorio vrtebro-basilar.
Tanto la DM tipo 1 como la DM tipo 2 son importantes
factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular
aumentando el riesgo de un primer episodio vascular o un
episodio recurrente de 2 a 3 veces sobre la poblacin no
diabtica.
05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Por qu es importante el control metablico integral


en los diabticos tipo 2?

Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:580-591.


05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Por qu es importante el control metablico integral


en los diabticos tipo 2?

Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:580-591.


Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Control de la Presin Arterial


La presin arterial debe medirse de rutina en cada visita.

Las personas con diabetes e hipertensin deben ser tratadas con


una PA sistlica objetivo <140 mmHg.
Objetivos de PA sistlica ms bajos, como <130 mmHg, pueden
ser apropiados para ciertos individuos, como pacientes ms
jvenes, sin una indebida sobrecarga en la terapia.

Las personas con diabetes deben ser tratadas con una PA


diastlica objetivo < 90 mmHg.
Objetivos de PA diastlica inferiores, como < 80 mmHg, pueden
ser apropiados para ciertos individuos, como pacientes ms
jvenes, sin una indebida sobrecarga en el tratamiento.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11S24


Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Control de la Presin Arterial


Pacientes con PA >120/80 mmHg deben ser asesorados sobre
cambios en el estilo de vida para reducir la presin arterial.
Pacientes con HTA confirmada (>140/90 mmHg) adems de la
terapia en el estilo de vida, tienen que prontamente iniciar y titular
la terapia farmacolgica para lograr las metas de PA.
La terapia en el estilo de vida consiste en la prdida de peso, si
tiene sobrepeso u obesidad; dieta DASH (reduccin de sodio y
aumentar la ingesta de potasio); moderacin en la ingesta de
alcohol; y el aumento de la actividad fsica.
La terapia farmacolgica para los pacientes con DM e HTA debe
incluir un IECA o un BRA.
Terapia con mltiples drogas (diurtico tiazdico y un IECA/BRA a
dosis mximas) pueden ser requerida para alcanzar los objetivos.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11S24


Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Recomendaciones para la terapia con


estatinas en personas con DM
Factores de Dosis
Edad Monitoreo
riesgo recomendada*
Ninguno Ninguna Anualmente o lo
< 40 aos FR cardiovascular Moderada o alta necesario para
Enf CV manifiesta Alta monitorizar adherencia
Ninguno Moderada
40 a 75 Lo necesario para
FR cardiovascular Alta
aos monitorizar adherencia
Enf CV manifiesta Alta
Ninguno Moderada Lo necesario para
> 75 aos FR cardiovascular Moderada o alta monitorizar adherencia
Enf CV manifiesta Alta

* En adicin a la terapia en el estilo de vida


** EN caso no tolere dosis alta puede usar dosis moderada con ezetimibe
FR cardiovascular: LDLc >100 mg/dl, HTA, tabaquismo, sobrepeso u obesidad
Enf CV manifiesta: con evento previo cardiovascular o Sd. coronario agudo
American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11S24
05/05/2017 Nombre y apellido del docente.

Recomendaciones para la terapia con estatinas


en personas con DM
Terapia con estatina de Terapia con estatina de
alta intensidad moderada intensidad

Reduce LDLc 50% Reduce LDLc entre 30 y <50%

Atorvastatina 4080 mg Atorvastatina 1020 mg


Rosuvastatina 2040 mg Rosuvastatina 510 mg
Simvastatina 2040 mg
Pravastatina 4080 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 24 mg

American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S13S22


05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Diabetes y antiagregantes
Toda persona con diabetes y enfermedad coronaria o un
equivalente de enfermedad coronaria debe tomar aspirina
(AAS) en una dosis que puede oscilar entre 75 y 162 mg al
da como prevencin secundaria.
Si tiene alergia al ASA puede usarse clopidogrel 75 mg/da.
Se puede considerar ASA como prevencin primaria en
diabticos tipo 1 y tipo 2 con riesgo cardiovascular
incrementado (varn o mujer con diabetes 50 aos con al
menos un factor de riesgo: historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura, HTA, dislipidemia, tabaquismo o
albuminuria) y que no tengan riesgo de sangrado.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11S24


05/05/2017 Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Conclusiones
Las lesiones por pie diabtico son un problema de salud
pblica y si pudiramos prevenirlas evitaramos el 85%
de las amputaciones.
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de
mortalidad de los pacientes diabticos y pueden
prevenirse con un control adecuado de la diabetes y de
los factores de riesgo cardiovascular.

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