Caso 1: Cardiomiopatía Hipertrófica

Interpretación del ECG:

Ritmo sinusal
Eje normal
Complejos QRS normales
Inversión marcada de la inda T en derivaciones I, II, VL, V4-V6

Interpretación clínica:
La inversión anterolateral de la onda T, por muy grave que sea, puede deberse a un infarto de
miocardio sin elevación del segmento ST o incluso a una hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Sin embargo, no hay otras características de hipertrofia ventricular izquierda en este trazo, que
es bastante característico de la miocardiopatía hipertrófica. El infarto de miocardio es poco
común en personas de esta edad.
Los signos físicos de la miocardiopatía hipertrófica incluyen un "pulso entrecortado"; un soplo
de flujo aórtico que es característicamente más fuerte después de la pausa que sigue a una
extrasístole; y regurgitación mitral.
La miocardiopatía hipertrófica se diagnostica mejor mediante ecocardiografía, que mostrará
hipertrofia septal asimétrica, movimiento anterior sistólico del aparato de la válvula mitral y,
en ocasiones, cierre temprano de la válvula aórtica.
El ecocardiograma de este paciente mostró todas estas características, confirmando el
diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica.
 Caso 2: Fibrilación auricular y pericarditis

Interpretación del ECG:

Fibrilación auricular
Eje normal
Complejos QRS normales
Elevación generalizada del segmento ST (en derivaciones I, II, III, VF, V2-V6) con depresión
recíproca del segmento ST en la derivación aVR
En las derivaciones V3 y V4, los segmentos ST elevados parecen deberse a un "despegue alto".

Interpretación clínica
En una mujer joven con dolor torácico pero sin factores de riesgo de infarto de miocardio,
obviamente es posible un infarto con elevación del segmento ST, pero se deben considerar
otras causas de elevación del segmento ST.
Los segmentos ST de "despegue alto" en las derivaciones V3-V4 (segmento ST elevado después
de una onda S) son una variante normal. Los otros segmentos ST elevados, que están muy
extendidos, bien podrían deberse a una pericarditis.

El paciente debe ser examinado en posición horizontal, ya que así es más probable que
escuche un roce pericárdico, y esto es lo que se encontró aquí.
Por supuesto, la pericarditis podría deberse a un infarto, pero los ECG repetidos no mostraron
desarrollo de un patrón de infarto y los segmentos ST elevados persistieron durante varios
días. Un ecocardiograma mostró un derrame pericárdico.
 Caso 3: Taquicardia ventricular, probablemente taquicardia del tracto de salida del
ventrículo derecho (TSVD)

Interpretación del ECG:

Taquicardia de complejo amplio a 200/min.
No se ven ondas P
Desviación del eje hacia la derecha
Duración del complejo QRS 200 ms
Los complejos QRS no muestran concordancia
Patrón de bloqueo de rama izquierda (BRI)

Interpretación clínica:
Una taquicardia de complejo amplio como esta probablemente sea de origen ventricular. En
este caso, las características que impiden que el ritmo sea taquicardia ventricular son la
desviación del eje hacia la derecha y la falta de concordancia en los complejos QRS (es decir,
los complejos apuntan hacia abajo en las derivaciones V1-V2 y hacia arriba en las otras
derivaciones torácicas).
La combinación de desviación del eje hacia la derecha y un patrón BRI en una taquicardia de
complejo amplio sugiere que el origen está en el tracto de salida del ventrículo derecho.
Cualquier paciente con arritmia y evidencia de compromiso hemodinámico (en este caso,
dificultad para respirar y presión arterial muy baja) necesita cardioversión inmediata. Mientras
se hacen los preparativos, sería razonable probar con lidocaína o amiodarona intravenosa.
Caso 4: Infarto al miocardio anterolateral antiguo con aneurisma del ventrículo izquierdo

Interpretación del ECG:

Ritmo sinusal, frecuencia 100/min
Ondas Q (ondas QS) en las derivaciones I, VL, V2-V5
Segmentos ST elevados en derivaciones I, VL, V2-V6
Desviación del eje hacia la derecha debido a las ondas Q (QS) en las derivaciones I y aVL

Interpretación clínica:
Los segmentos ST elevados con ondas Q o QS profundas y bien formadas sugieren un IM
anterolateral antiguo con aneurisma del ventrículo izquierdo.
De la historia del paciente parece claro que sufrió un infarto varias semanas antes de ser
atendido, y no había nada en la historia que sugiriera un episodio más reciente.
Un ECG siempre debe interpretarse a la luz del estado clínico del paciente. Dado que el ECG es
compatible con un infarto antiguo, se debe asumir que este diagnóstico es correcto y el
paciente debe ser tratado de la insuficiencia cardíaca de la forma habitual con diuréticos,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueantes. Dado que la
insuficiencia cardíaca se debe claramente a una isquemia, también necesita aspirina y una
estatina.
 Caso 5: Taquicardia ventricular (TV)

Interpretación del ECG:

Taquicardia de complejo amplio a aproximadamente 188/min.
No se ven ondas P
Desviación del eje izquierdo
Duración del complejo QRS alrededor de 140 ms.
Complejos QRS cuarto y quinto estrechos

Interpretación clínica:
Las taquicardias de complejo amplio pueden ser ventriculares, supraventriculares con bloqueo
de rama o debidas al síndrome de Wolff-Parkinson-White.
No tenemos ningún ECG de este paciente registrado en ritmo sinusal, lo que siempre es lo más
útil para decidir entre estas posibilidades.
El diagnóstico diferencial de la taquicardia de complejos anchos.
Los complejos no son muy anchos, lo que sería compatible con un origen supraventricular con
conducción aberrante, pero la desviación del eje hacia la izquierda y la (probable)
concordancia apuntan a una taquicardia ventricular. La clave son los dos complejos estrechos
cerca del comienzo del disco: son un poco tempranos y probablemente sean ritmos de
captura. Indican que con un latido supraventricular temprano el sistema de conducción puede
funcionar normalmente; por implicación, los complejos amplios deben deberse a taquicardia
ventricular.

Un paciente anciano con insuficiencia cardíaca tiene más probabilidades de sufrir una
enfermedad isquémica que cualquier otra cosa, pero se deben considerar todas las posibles
causas de la insuficiencia cardíaca.
La aparición repentina de una arritmia podría deberse a un infarto de miocardio. Las embolias
pulmonares pueden causar arritmias repentinas, aunque con mayor frecuencia son
supraventriculares que ventriculares.
Es importante considerar si este cambio de ritmo está relacionado con el tratamiento, en cuyo
caso podría deberse a un desequilibrio electrolítico o al efecto proarrítmico de algún fármaco
que esté tomando el paciente.
 Caso 6: Embolia pulmonar

Interpretación del ECG:

Ritmo sinusal, frecuencia 140/min (taquicardia sinusal)
Conducción normal
Eje normal
Complejos QRS normales
Segmentos ST ligeramente deprimidos en las derivaciones V1-V6
Ondas T bifásicas o invertidas en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) y todas las derivaciones
torácicas (V1-V6) (patrón de tensión del ventrículo derecho)

Interpretación clínica:
El ECG muestra marcada taquicardia sinusal, sin cambios en el eje cardíaco y complejos QRS
normales. Los cambios generalizados del segmento ST/onda T son claramente muy anormales,
pero no son específicos de ninguna enfermedad en particular. Sin embargo, el hecho de que
las derivaciones V1-V4 (precordiales derechas) y las inferiores (II, III, aVF) estén afectadas
sugiere un problema del ventrículo derecho.
Se realizó una angiografía pulmonar como parte de una serie de investigaciones
inmediatamente después del ingreso. Mostró una gran embolia pulmonar central y oclusión de
las arterias del pulmón inferior derecho.

Este es un caso en el que el ECG debe considerarse a la luz de la historia del paciente y los
signos físicos (si los hay). Claramente algo ha sucedido: la aparición repentina de dificultad
para respirar sin dolor sugiere una embolia pulmonar central; con embolias pulmonares que
no alcanzan la superficie pleural del pulmón puede haber poco dolor.
En este paciente, un ecocardiograma y luego una angiografía pulmonar demostraron una gran
embolia pulmonar.
Recuerde que siempre se supone que la disnea repentina con campos pulmonares claros en
una radiografía de tórax de rutina se debe a una embolia pulmonar hasta que se demuestre lo
contrario. La heparina es esencial; Se debe considerar la trombólisis.
 Caso 7: Ritmo auricular ectópico

Interpretación del ECG:

Ritmo auricular ectópico, con ondas P invertidas en las derivaciones II, III, VF, V3-V6; frecuencia
ventricular 69/min
Eje normal
Complejos QRS normales y ondas T.

Interpretación clínica:
Esto parece ser un ritmo estable que se origina en el músculo auricular y no en el nódulo SA;
de ahí la onda P invertida anormal y el intervalo PR ligeramente corto (130 ms).
Este ritmo no es infrecuente y normalmente no tiene importancia clínica. Es poco probable
que sea la causa de sus síntomas a menos que en ocasiones tenga una taquicardia auricular
paroxística.

Realice una historia cuidadosa e intente determinar si sus síntomas suenan como una
taquicardia paroxística; pregunte sobre cualquier aparición y finalización repentinas de las
palpitaciones; síntomas asociados como dificultad para respirar; factores precipitantes y
terminales; etcétera. En caso de duda, será necesario algún tipo de grabación ambulatoria.
 Caso 8: Ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado

Interpretación del ECG:

Ritmo sinusal, 55/min
Intervalo PR prolongado de 320 ms
Eje normal
Segmentos ST y ondas T normales.

Interpretación clínica:
Ritmo sinusal con intervalo PR prolongado que indica Bloqueo AV de primer grado. El bloqueo
AV de primer grado no causa ningún deterioro hemodinámico y por sí solo tiene poca
importancia. Sin embargo, cuando un paciente presenta síntomas (en este caso mareos) que
pueden deberse a una bradicardia, puede haber episodios de bloqueo de segundo o tercer
grado, o posiblemente ataques de Stokes-Adams, asociados con una frecuencia ventricular
lenta.

La actuación adecuada es solicitar un ECG ambulatorio, registrado durante 24 h, con la

esperanza de que la paciente presente uno de sus ataques de mareo durante este tiempo.
Entonces sería posible ver si los mareos estaban asociados con un cambio en el ritmo cardíaco.
El bloqueo de primer grado en sí no es una indicación de estimulación permanente ni de
ninguna otra intervención.
 Caso 9: Síndrome congénito de QT largo

Interpretación del ECG:

Ritmo sinusal, frecuencia 75/min
Intervalo PR normal y duración del complejo QRS
Eje normal
Complejos QRS normales
Ondas T invertidas en las derivaciones V1-V3
Intervalo QT largo (520 ms)

Interpretación clínica:
Un colapso durante el ejercicio plantea la posibilidad de estenosis aórtica, miocardiopatía
hipertrófica o arritmia inducida por el ejercicio. Este ECG no muestra el patrón de hipertrofia
ventricular izquierda, por lo que la estenosis aórtica es poco probable.
La inversión anterior de la onda T es característica de la miocardiopatía hipertrófica, pero
normalmente no causa un intervalo QT prolongado. Las arritmias inducidas por el ejercicio son
típicas del síndrome familiar de QT largo, y la hermana de este niño había muerto
repentinamente.

El tratamiento inicial es con un betabloqueante, pero se debe considerar un DAI (desfibrilador

automático implantable).
 Caso 10: Ritmo idioventricular acelerado

Interpretación del ECG

Ritmo complejo amplio, frecuencia 90/min.
Sin ondas P
Desviación marcada del eje izquierdo.
QRS positivo en AVR
Duración del complejo QRS 160 ms
Todas las derivaciones torácicas muestran un complejo QRS descendente (concordancia)

Interpretación clínica
Si la frecuencia cardíaca fuera rápida, habría poca dificultad para reconocer esto como
taquicardia ventricular, y este ritmo solía denominarse "TV lenta". Se trata, sin embargo, de un
ritmo idioventricular acelerado.

Este ritmo se observa con bastante frecuencia en pacientes con infarto agudo de miocardio y,
de hecho, no es infrecuente en los registros de ECG ambulatorios de personas normales.
Nunca causa problemas y es importante no intentar tratarlo: suprimir cualquier ritmo de
"escape" puede provocar una bradicardia peligrosa.