Historia Clínica

UMSNH

1. Ficha de Identificación
Nombre ______Beatriz Barraza Dora_____________ Edad___55____ Sexo _Femenino__
Nacionalidad ___mexicana__________ Edo. Civil _____casada________ Ocupación ___ama de casa______________
Lugar de Origen __Minatitlan__ Lugar de residencia ___Minatitlan________ Domicilio __2° callejón de reforma #14 Col. Gravera___
Persona responsable ___su esposo____ Religión ___católica ____ fecha de ingreso__10-05-2021_ fecha de elaboración 10-05-2021_

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis, Diabetes Madre con diabetes
Mellitus, Hipertensión, Pare con hipertensión arterial
Carcinomas, Cardiopatías,
Hepatopatías, Nefropatías,
Enf.endocrinas, Enf.
Mentales, Epilepsia, Asma,
Enf. Hematológicas.
b) Personales Patológicos
Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Diagnosticada con hipertensión hace 2 años, tratada con enalapril 10mg/día sin dieta dash,
Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, realiza seguimiento cardiológico periódicamente.
Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos (acc),
Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos , Transfusiones.

c) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño _2 veces/día___ defecación _1 vez/día__ lav. dientes _3 veces/día_,
Habitación (cuartos, piso, techo, ven, hab, servicios) _4 habitaciones, piso de azulejo, 2 baños completos, cocina y sala
Tabaquismo (cig/día/años) ___Niega__, Alcoholismo (beb/frec) __ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas_ Toxicomanías (esp/día/años) _Niega_
Alimentación (f/ tipo) _Realiza 3 comidas al día sin restricción de alimentos_, Deportes (act. Física/f) _No realiza actividad física__
Escolaridad ____Preparatoria terminada______ Inmunizaciones _esquema completo__, Hipersensibilidad / alergias ____refiere tener alergias a plantas__
Trabajo/Desc _se dedica a labores del hogar, duerme al menos 6 horas al día_, Pasatiempos __pasea a su perro por las tardes y ve telenovelas_____
d) Gineco – obstétricos
Menarca __13 años___ Desarrollo Sexual _____14 años____ Ritmo Menstrual (f/d/c) ______28-30 días la menstruación duraba cerca de 5-7 días___
FUM _no recuerda__ Vida sexual ___16 años____ FPP __07-10-1998____ FUP __01-03-2000_____ Menp ___45 años________
Clim ___40 años__ Partos _2_ Abortos _1_ Cesáreas _0_ Método Anticonceptivo __uso por un año, por reacciones adversas del medicamento dejo el mismo___

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

Paciente, sexo femenino, 55 años, con antecedentes de Hipertensión Arterial, desde 2018, tratada con Enalapril 10 mg/día sin dieta dash,
ingresa en la guardia en martes 10/05/2021 a las 19:00 PM por un dolor en abdomen de inicio súbito, carácter cólico, intensidad 10/10, se
irradia en forma hemicenturon, que no cede al uso de antiespasmódicos (buscapina) automedicado en su casa, donde el dolor se agranda por
ingesta de alimentos grasos, y alivia en posición decúbito lateral. Presentó síntomas acompañantes como vómitos y nauseas.
En la guardia se le realizaron estudios de laboratorio, rayos X, ECG y ecografía abdominal.
Paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen de tipo cólico, de menor intensidad (4/10), sin irradiación, que duró
algunas horas, no se acompaño de vómitos o nauseas. El paciente relata haber tomado antiespasmódicos (Buscapina) con el cual cedió el
dolor.

4. Síntomas Generales
1. Dolor abdominal
2. vómitos y nauseas
 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca seca, Dolor abdominal tipo cólico 10/10 que se exacerba con la ingestión de comidas con grasa y se
masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd. alivia en posición de decúbito lateral.
meteorismo y flatulencias, constipación, Vómitos y nauseas
diarrea, rectorragia, melenas, pujo y
tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito
cutáneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos Paciente diagnosticada con hipertensión arterial, hace dos años tratada con Enalapril 10 mg/día
(seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis edema y sin dieta dash, realiza consulta cardiológica periódicamente.
manifestaciones perifericas (acúfenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor Sin datos patológicos aparentes

torácico, hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la Sin datos patológicos aparentes
micción (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro,
enuresis, incontenincia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensión arterial,
datos clínicos de anemia.

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, Sin datos patológicos aparentes

función sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar.

Aparato hematológico. Datos Sin datos patológicos aparentes

clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia
y otros), hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia Sin datos patológicos aparentes
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborización.
Sistema osteomuscular. ganglios, Sin datos patológicos aparentes
xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, síncope, Sin datos patológicos aparentes
convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y
M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial. visión, agudeza, Sin datos patológicos aparentes

borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,
Garganta (dolor) Fonación.

Psicosomático. Personalidad, ansiedad, Sin datos patológicos aparentes

depresión, afectividad, emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento, atención,
ideación suicida, delirios.

6. Diagnósticos anteriores
Hipertensión arterial hace dos años

7. Terapéutica empleada anteriormente

 Paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen de tipo cólico, de menor intensidad (4/10), sin irradiación,
que duró algunas horas. El paciente relata haber tomado antiespasmódicos (Buscapina) con el cual cedió el dolor.
 Tratamiento con Enalapril 10mg/día para hipertensión arterial.
 1. Signos Vitales
1. FC: 70 lpm 5. Peso actual: 78 kg
2. TA: 130/95 6. Peso anterior: 75 kg
3. FR: 10 rpm 7. Peso ideal: 58 kg
4. Temperatura: 36.5°C

2. Exploración general
 Buen estado general
 Constitución: Longilíneo
 Facies: normales
 Actitud: decúbito dorsal
 Decúbito: Decúbito dorsal activo obligado
 Marcha: Normal

3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

1. cabeza Cráneo y cara: normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. La
palpación de la cabeza confirma la inexistencia de las lesiones, no se palpa nodulaciones ni hundimientos
craneales. La auscultación de la cabeza no se ausculta soplos. Facies compuesta.
Cuero cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de zonas alopecicas, no
presentan pediculosis, ni exoparasitos.
2. cuello Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos, nodulaciones, tráquea
central.
Palpación: No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación, desplazable.
Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable.
Percusión: Sin particularidades.
Auscultación: No se ausculta soplos.
3. tórax Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal.
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan normales (+).
Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito normal.
Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, no se ausculta ruidos
respiratorios.
4. abdomen Inspección: Simétrico, ligeramente globoso, presenta 3 cicatrices quirúrgicas, cicatriz umbilical normal,
pulsación de la aorta visible, piel con coloración normal, respiración predominantemente abdominal.
Palpación: nada anormal. Paciente presenta reacción de defesa, dolor y signo de irritación peritoneal,
Blumberg(+),punto de Burney(+), no presenta hipertesia, reflejos abdominales presentes y de buen tono, no
hay presencia de masas ni hernias o masas. Orificios herniarios si presencia de hernias o masas. Hígado
palpable, Bazo no palpable. No se palpa riñones.
Percusión: Se percebe el timpánico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. No hay organomegalia. Signo de
Giordano (+).
Auscultación: Se encuentra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaérios suaves.
5. miembros Inspección y palpación: Tejidos blandos en buen estado, músculos con fuerza y tono, movimientos activos y
pasivos normales, sin fasciculaciones o movimientos mioclónicos. Huesos y articulaciones en buen estado.
Percusión y auscultación: Reflejos osteotendinosos normales, sin soplos de importancia patológica
6. genitales Buen aspecto, integridad y desarrollo. Mucosas en buen estado, sin aparentes lesiones de importancia. No
presenta dolor ni secreciones anormales.

Exámenes de laboratorio: normales, glucosa 140mg/dL.

Comentario ECG: sin valores patológicos
Rx de tórax: sin particularidad
 Se realizo una ecografía abdominal: Vesícula Biliar: visible, con tamaño distendida, pared engrosada 7 mm, a
nivel infundibiliar, contenido litiásico, con cantidades múltiples.
Colelitiasis: La Litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados solutos
Diagnostico (fundamentalmente colesterol y sales de calcio) en estado soluble. La sobresaturación de la bilis con
bilirrubina no conjugada favorece la formación de cálculos negros. La sobresaturación de la bilis con
colesterol favorece la formación de cálculos de colesterol. La infección y la estasis biliar propician los cálculos
marrones.
Bueno para la vida, bueno para la función
Pronostico

Para la disolución de los cálculos biliares en pacientes con riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía,
Tratamiento el tratamiento de elección es con ácidos biliares orales como:
 Ácido ursodesoxicolico
 Ácido quenodeoxicolico
La administración de AINEs es recomendable para prevenir la aparición de colecistitis aguda.
En presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis se recomienda una dosis de 75 mg
de diclofenaco.