Centro

Psicológico Multidisciplinario

Entrevistador:

IDENTIFICACIÓN :
Nombre y apellido del paciente:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad cronológica:
Procedencia:
Numero de Telefono:
Motivo de Consulta:
Referido por:

 Padre: Edad: Estudios:

Trabajo:
Edad: Estudios:
 Madre:
Trabajo:

2.- DATOS
ESCOLARES:
 Edad de inicio:
 Grado que cursa:
 Centro donde cursa:
 N° de veces que ha repetido a lo largo de su escolaridad:
 ¿Cómo es la relacion con su docente de aula?
 ¿Cómo se relaciona con sus compañeros?

Dirección: Urb. Los Laureles, sector 3 calle 17, casa #02, entrando por el Ince.
Cabimas Estado Zulia.
Teléfono: 0412-6593138/04121071488
Correo:psychkids165@gmail.com
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Psicológico Multidisciplinario

3- DESARROLLO PRE NATAL

 Embarazos Anteriores:
 Abortos:
 Edad de la madre al momento de concebir:
 Condición del embarazo:
 Fue Planificado:
 Como fue el embarazo
 Enfermedades durante el parto: (Infecciones Víricas, endocrinólogas, fármacos,
hábitos de cigarrillos, licor, o drogas)
 Infecciones en la orina:
 Como fue el parto: (Normal, prematuro, cesárea, fue provocado, u forceps)
 De Cuantas semanas:
 Hubo complicaciones:
 Estado del niño:
 Peso: Talla:
 Lloro al nacer:
 Succiono al nacer:
 Asfixia:

4.- DESARROLLO POST-NATAL

Reflejos:
Succiono en la alimentación:
Duerme bien:
Observación de alguna anomalía:

Dirección: Urb. Los Laureles, sector 3 calle 17, casa #02, entrando por el Ince.
Cabimas Estado Zulia.
Teléfono: 0412-6593138/04121071488
Correo:psychkids165@gmail.com
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5.-DESARROLLO PSICOMOTOR

¿A qué edad?
Fijo la cabeza:
Se sentó:
Gateo:de qué manera lo hizo:
Camino apoyado:
Camino solo:
Controlo esfínteres diurnos:
Controlo esfínteres nocturnos:
¿Qué mano utiliza preferiblemente?
Observación:

6. DESARROLLO EMOCIONAL SI NO A
SOCIAL Veces
¿Suele mostrarse seguro ante situaciones nuevas?
¿Se integra con facilidad a grupos de adolescentes?
¿Se relaciona fácilmente con adultos?
¿Expresa espontáneamente sus sentimientos?
¿Solicita ayuda cuando la necesita?
¿Acepta sugerencias de otros
adolescentes o adultos?

 ¿Cómo reacciona cuando esta triste?

 ¿Cómo reacciona cuando esta bravo?

 ¿Cómo reacciona cuando esta feliz?

Dirección: Urb. Los Laureles, sector 3 calle 17, casa #02, entrando por el Ince.
Cabimas Estado Zulia.
Teléfono: 0412-6593138/04121071488
Correo:psychkids165@gmail.com
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7.- DESARROLLO DEL LENGUAJE:

 ¿A qué edad balbuceo?
 ¿A qué edad fue su primera Sonrisa?
 ¿A qué edad dijo sus primeras palabras?
 ¿A qué edad estructuro frases completas?
 ¿Existe algún familiar con problemas del lenguaje?
 ¿Cuál fue la primera palabra?
 ¿Cómo es su habla actual?

8. Hábitos significativos:

 Chupa dedos:
 Se muerde la lengua
 Se come las uñas:
 Succiona la lengua:
 Se frota los ojos nerviosos:
 Tics nerviosos:

9- AUTONOMÍA PERSONAL

 Se viste solo:
 Se desviste solo:
 Va y regresa a la escuela solo:
 Se cepilla solo:
 Toma decisiones solo:

Dirección: Urb. Los Laureles, sector 3 calle 17, casa #02, entrando por el Ince.
Cabimas Estado Zulia.
Teléfono: 0412-6593138/04121071488
Correo:psychkids165@gmail.com