Historia clínica correspondiente a primer corte

Trabajo realizado por:

Loren Milena Carreño Ardila ID: 744577.

Cristian Andres Gómez Reinoso ID:754909.

Shirley Daniela Mendez Peralta ID: 671515.

Laura Sofia Rodriguez Poveda ID:742574.

Lina María Zambrano Niño ID:751646.

Psicología, Corporación Universitaria Minuto de Dios

NRC: 61547: Electiva cp Evaluación de la inteligencia a través de las escalas Weschler

Ronald Gutierrez Osorio

2023
Consentimiento informado
Preguntas orientadoras

Para la madre:
Historia familiar:
Datos
Padre, edad, ocupación, antecedentes
Madre, edad, ocupación antecedentes
Hermanos
Historia prenatal:
¿ Tu embarazo fue planeado?
¿Hubo dificultades en el embarazo?
¿ Cuál fue tu reacción al saber que estabas embarazada?
¿Ha tenido pérdidas?
¿De cuántas semanas de gestación nació el niño?
¿Asistió a todos los controles prenatales?
¿Algún tipo de medicación tomada durante el embarazo?
¿Trabajaste durante el embarazo?
¿Ingesta de alcohol, drogas u otros?
¿Tu pareja te apoyó en el embarazo?
Historia perinatal
Lugar del parto (hospital, domicilio, clínica)
¿El parto fue natural o inducido?
¿Hubo algún tipo de complicaciones durante el parto?
¿Durante el nacimiento, el niño tuvo algún tipo de problemas?
¿Cuál fue la talla y peso del bebé?
Historia del desarrollo
¿A qué edad pudo permanecer sentado con apoyo?
¿Cuando se sentó sin ayuda?
¿Gateo?
¿A qué edad empezó a caminar?
¿Cuando empezó a hablar? (Primeras palabras, frases)
¿Su lenguaje era claro?
¿Cuando comió solo?
¿ Durante sus primeros años de vida tuvo complicaciones de salud ?
¿ A qué edad dejó de lactar a su hijo?
¿A qué edad aprendió a vestirse solo? (Abrochar botones.... etc)
¿Cuándo aprendió a usar el baño?
Alimentaciòn/sueño
¿Ha tenido problemas de alimentación?
¿Ha tenido problemas en la conciliaciòn del sueño?
Área familiar
¿Con quién vive el niño?
¿Cómo es la relación en familia?
Antecedentes familiares o psiquiátricos
¿Padre, madre, herman@, otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar?
Área social
¿Tiene dificultades o ha tenido dificultades en la educación del niño?
¿El niño tiene o ha tenido dificultades en sus relaciones y juegos con otros niños?
Área afectiva
¿Qué cosas lo enfurecen?
¿De qué forma el niño muestra sus molestias?
¿Qué le gusta más hacer al niño?
¿Aparentemente tolera las frustraciones?
Área personal
¿Lo consideras demasiado inquieto y/o hiperactivo?
¿El niño sabe montar bicicleta? En ese proceso ¿Tuvo dificultades para aprender a andar en
bicicleta?
¿Tiene dificultades o ha tenido dificultades en la educación del niño?
Área académica
¿Ha asistido a sala cuna? Si es así desde que edad
¿Asistió al jardín? ¿Desde que edad?
En estos contextos ha tenido algunos problemas de adaptación?
¿Actualmente a qué escuela asiste?
¿Qué grado se encuentra cursando?
¿Ha cambiado de escuela?
¿Cómo cree usted que se relaciona con sus compañeros y profesores del curso?
¿Cómo han sido sus relaciones con sus compañeros y profesores u otros en años anteriores?
¿Cómo ha sido y cómo es actualmente su rendimiento académico?
¿Actualmente está en algún tratamiento con algún especialista?
Para el niño:
Área académica
¿En qué colegio estudias?
¿En qué curso estás?
¿Qué te gusta hacer en el colegio además de estudiar?
¿Qué te aburre del colegio?
¿Qué materias te gustan más del colegio?
¿Qué materias menos te gustan?
¿Has perdido algún año?
¿Cómo es un día común en el colegio?
¿Cómo es la relación con tus amigos o compañeros?
¿Cómo es tu relación con el docente?
¿Cómo es tu promedio de notas?
Área familiar
¿Quiénes viven contigo?
¿Sabes a que se dedican tus papas?
¿Tus papás te ayudan con tus tareas?
¿Cómo te llevas con tus papás y/o hermanos?
¿Con cuál de tus padres te llevas mejor?
¿Con cuál de las personas de tu familia tienes más confianza?
¿Existen algunas reglas en tu casa?
Área personal
¿Qué haces después del colegio?
¿Practicas algún deporte?
¿Tienes algún pasatiempo, dibujar, pintar, jugar algún videojuego?
¿Qué programas ves en la televisión?
¿Te gusta algún equipo de fútbol?
¿Tienes mascota?
¿Qué música te gusta escuchar?
¿Tienes dolores de cabeza constantes?
¿Tienes dolores de estómago o en alguna parte de tu cuerpo últimamente?
¿Cuáles son tus animales favoritos?
¿Qué es lo que más te gusta de ti?
¿Qué es lo que menos te gusta de ti?
¿Me podrías decir una fortaleza o virtud tuya?
¿Cuáles son tus principales habilidades y debilidades?
Área psicoafectiva
¿Qué tipo de cosas te hacen ser feliz?
¿Qué haces tú cuando te enojas?
¿Qué haces cuando estás solo?
¿Qué crees que te causa miedo?
¿Qué recuerdo te hace más feliz?
¿Qué recuerdo te da tristeza?
¿Qué ha sido lo más positivo y negativo que te ha pasado?
Área laboral (futuro)
¿Qué quieres ser de adulto?
¿Tienes alguna meta?
Enlace del video: https://youtu.be/zX4XmXicxtg?feature=shared

HISTORIA CLÍNICA No: 1

FECHA VALORACIÓN: 13/09/2023

DATOS GENERALES CONSULTANTE

NOMBRE: Luis Miguel Jula Olaya SEXO: Masculino

D.I. C.C.___ T.I._X__ R.C. ___ No: 1013272299 EDAD: 12 años, 4 meses y 16

días

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Bogotá, 2 de mayo ESTADO CIVIL: Soltero

de 2011

ESCOLARIDAD:Primaria, actualmente grado sexto. LOCALIDAD: Suba

OCUPACIÓN: Estudiante ESTRATO: 3

DIRECCIÓN RESIDENCIA: Calle 135 #99-42 TIPO DE VINCULACIÓN A

TELÉFONO FIJO: xxxx SALUD: No refiere

CELULAR: xxxx

REMITIDO POR: Ejercicio académico.

DATOS ADICIONALES PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

COLEGIO: Cien Engativá del Norte GRADO: Bachillerato

NOMBRE DEL PADRE: Gonzalo Jula TELÉFONO: xxx

 NOMBRE DE LA MADRE: María Clemencia TELÉFONO: 3126499648

Olaya Guerrero

MOTIVO DE CONSULTA

Se entrevista al adolescente el cual amablemente accede a participar en nuestro ejercicio

académico de la asignatura “Evaluación de la inteligencia a través de las escalas Weschler” con el
fin de conocerlo y aplicarle la prueba WISC IV.

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Ejercicio formativo de la clase de evaluación de la inteligencia a través de las escalas Weschler en

el cual participa un adolescente con el fin de realizarle una entrevista y poder hacerle aplicación de
la prueba WISC IV.

EXAMEN MENTAL

Se realiza una breve entrevista a un adolescente de 12 años el cual se presenta con el nombre de
Miguel en donde presenta un APA adecuado a su edad y contexto, se evidencia una postura
encorvada y movimiento repetitivo de las manos presentando inquietud motriz; Se percibe su
conciencia en estado de alerta puesto a que tiene la capacidad de responder de manera inmediata
sin dificultad las preguntas que se le plantean y muestra posición colaborativa, sin embargo, tiende
a omitir hablar sobre sus debilidades y lo que no le gusta. Respecto a sus funciones intelectivas el
curso de su pensamiento no presenta alteración debido a que al momento de expresarlo
verbalmente es lógico y comprensible. El lenguaje que presenta el infante es de un tono monótono
teniendo coherencia a lo preguntado por el entrevistador evidenciándose porque es congruente,
estructurado y acorde a su edad, En cuanto su orientación alopsíquica y autopsíquica no presenta
ninguna alteración ya que se reconoce a sí mismo y se ubica en tiempo y espacio además su
memoria se evidencia con normalidad debido a que se le es fácil recordar cuando le preguntan su
rutina diaria cuando va al colegio y lo que hace en el transcurso. En el momento en donde se le
indicaba al infante la narración de algún hecho que le genera emociones sabía diferenciarlas y
reconocerlas en su momento de narración. En sus funciones afectivas se le ve una relación bastante
amplia y de confianza con su madre lo cual esto lo hace sentir felicidad y un cambio cuando habla
de ella. En sus funciones sintéticas presenta inquietud por nerviosismo al hablar con los
entrevistados, presenta una inteligencia promedio, con un juicio y raciocinio conservado. En
cuanto a sus funciones básicas presenta buen ciclo del sueño, buena alimentación y no presenta
alteraciones en su sensopercepción.

ANTECEDENTES

*Prenatales, *postnatales,*pubertad, médicos, quirúrgicos, traumatológicos, tóxicos,

enfermedades en infancia y adolescencia, enfermedades en la familia. Describir la problemática, el

tipo de tratamiento (Médico Psicológico Psiquiátrico, Optometría, Oftalmología, Fonoaudiología,

otros) y la duración.

Prenatales: La madre refiere que su embarazo se llevo acabo a sus 34 años que al principio fue
terrible debido a su edad, sin embargo, tomó su embarazo como una bendición de Dios, ella no
refiere complicaciones durante el embarazo, tuvo una alimentación balanceada, no tuvo hábitos
tóxicos como el consumo de sustancias psicoactivas y tuvo todas sus ecografías normales,
emocionalmente refiere que el esposo no estuvo presente durante el embarazo y que su parto fue
natural teniendolo a los 9 meses exactos de talla 48 y un peso de 800gr.
Historia del desarrollo: La madre menciona que Miguel aprendió a permanecer sentado con
apoyo de siete a ocho meses y sin apoyo aprendió a los nueve meses, no gateó, sus primeros pasos
fueron al año y medio, aprendió a comer y a ir al baño por sí solo al año, dejó el pañal a los dos
años, aprendió a vestirse y desvestirse por sí solo cuando tenía tres años y cuando pequeño su
lenguaje no era claro por lo consentido.
Postnatales: Se menciona que no ha tenido ninguna complicación de salud a lo largo de su vida.
Antecedentes: La madre menciona que en la familia no hay ninguna enfermedad de base y todos
están bien de salud actualmente.
ESTADO DE SALUD ACTUAL: Su estado de salud es bueno, no refiere ninguna enfermedad.

*Se diligencia para adultos si es necesario

ASPECTOS GENERALES

ÁREA PERSONAL: Miguel menciona que le gusta compartir con su familia, le gusta jugar
fútbol, su madre refiere que le gusta montar cicla, le gustan los videojuegos, le gusta mucho el
equipo de fútbol Real Madrid, le gusta las cosas referente al terror y en cuanto a gustos musicales
le gusta el reggaeton. Refiere que tiene como fortaleza y virtud el compartir con su vínculo social y
familiar.
ÁREA LABORAL: Miguel menciona que quiere ser futbolista profesional y que le gustaría
aprender francés.
ÁREA ACADÉMICA: Miguel presenta desempeño académico promedio con calificaciones de
60/100 su madre refiere que es por que le han cambiado de profesores y ha bajado su rendimiento,
sin embargo, Miguel refiere que le gusta matemáticas, español, biología y que no entiende muy
bien sociales. En cuanto a la relación con sus profesores es buena, los trata con respeto y con sus
compañeros comparte y tiene muy buena relación.
ÁREA SOCIAL: Miguel tiene buena relación con sus amigos, su madre le ha enseñado muchos
valores los cuales los tiene en cuenta con sus amigos, presenta actividades acorde a su edad y
comparte con sus amigos.
ÁREA PSICOAFECTIVA Y SEXUAL: Miguel menciona que lo pone feliz compartir con la
mamá, jugar futbol y estar con sus amigos, lo pone triste estar solo, hacer algo mal y perder
cuando juega fútbol una final ya que su reacción es sentir fracaso de sí mismo.
AREA FAMILIAR: Miguel vive con sus padres y 2 de sus hermanos, presenta buena relación
con toda su familia, sin embargo, durante la entrevista refiere compartir más con su mamá y su
hermana, teniendo muy buena red de apoyo en su madre y sintiéndose feliz cuando comparte con
ella. La madre refiere que viven en casa propia y cuentan con todos los servicios públicos incluido
el internet
GENOGRAMA Y ESTRUCTURA FAMILIAR
HIPÓTESIS

De acuerdo con la entrevista realizada y el ejercicio académico se le realizará la prueba WISC IV

para determinar sus habilidades cognitivas y su funcionamiento neuropsicológico.
PRUEBAS, CUESTIONARIOS O INVENTARIOS EMPLEADOS Y RESULTADOS (Si el

caso lo amerita incluir los resultados de evaluaciones previas de otras áreas: fonoaudiología,

psicopedagogía, terapia ocupacional, etc.)

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
EJE I:

EJE II:

EJE III:

EJE IV:

EJE V:

PLAN DE TRATAMIENTO:
NOMBRE Y FIRMA PSICÓLOGO EN NÚMERO DE CÉDULA:

FORMACIÓN:

Loren Milena Carreño Ardila

C.C 1.192.731.573

C.C 1.073.254.670
Shirley Daniela Mendez Peralta

Laura Sofia Rodriguez Poveda

C.C 1.001.188.191

Lina María Zambrano Niño.

C.C 1.000.592.496

Cristian Andres Gómez Reinoso C.C 1.000.940.944